膝關(guān)節(jié)囊性病變的mri診斷

1、Cystic Lesions Around the Knee Joint: MR imaging Findings,2012-11,Page ? 2,引言,日常膝關(guān)節(jié)MRI檢查中我們遇到很多軟組織或骨的囊性病變。這些病變表現(xiàn)為囊性液體聚集，在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)。病變出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的臨床癥狀，因此準(zhǔn)確的MR診斷可避免不必要的關(guān)節(jié)鏡檢查及指導(dǎo)治療。本文的目的是圖解膝關(guān)節(jié)周圍的囊性病變的MR特征，解釋其臨床癥

2、狀和病變意義。,Page ? 3,PART 1 Cysts Associated with the Knee Joint一 膝關(guān)節(jié)相關(guān)的囊腫,Page ? 4,1.1 Intraarticular Ganglion關(guān)節(jié)內(nèi)腱鞘囊腫a. 一般資料腱鞘囊腫排列扁平梭形細(xì)胞的囊性結(jié)構(gòu)，包含粘蛋白和水?？砂l(fā)生在關(guān)節(jié)囊，韌帶，腱鞘，滑膜囊或軟骨下骨內(nèi)。在膝關(guān)節(jié)，大多數(shù)腱鞘囊腫出現(xiàn)在交叉韌帶附近，近期的關(guān)節(jié)鏡檢查系列報(bào)道前交叉韌帶

3、末端脛骨是最常見的發(fā)生部位。腱鞘囊腫通暢不與關(guān)節(jié)直接相通。關(guān)節(jié)內(nèi)的腱鞘囊腫可引起膝關(guān)節(jié)屈曲受限，關(guān)節(jié)交鎖，疼痛，擴(kuò)展至關(guān)節(jié)外時(shí)可觸及的腫物。,Page ? 5,b. MRI表現(xiàn)交叉韌帶附近分隔的卵圓形液體信號(hào)（Fig.1）一般在T1WI上呈均勻低信號(hào)；在T2WI上呈均勻高信號(hào)。邊界清楚。與半月板囊腫鑒別：腱鞘囊腫無半月板撕裂，與半月板囊腫相比，其分隔更多見,Page ? 6,Page ? 7,Page ? 8,1.2 Men

4、iscal Cyst 半月板囊腫a. 一般資料 半月板囊腫的形成是由于外傷引起半月板纖維中斷,關(guān)節(jié)液局部滲出瘀積,且吸收緩慢,逐漸形成囊性小腔,隨著滲液增加,囊腫則逐漸擴(kuò)大。因此半月板囊腫表明存在半月板撕裂，且與半月板相連。常見成年人。發(fā)生于20歲以下的半月板囊腫極為少見。臨床癥狀無特異性。膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖，關(guān)節(jié)附近腫物。,Page ? 9,b. MRI表現(xiàn)外側(cè)半月板囊腫典型MRI表現(xiàn)為半月板撕裂附近的邊界清楚的圓形囊腫（

5、Fig.3）。并見囊腫有連接部與半月板相連,可形成“吹氣球征”（確診的依據(jù)之一）。大部分伴有半月板水平撕裂和關(guān)節(jié)積液。半月板撕裂在T2WI上可看見半月板內(nèi)高信號(hào)的液體。在 T1WI上呈均勻的低信號(hào)，在 T2WI上呈均勻高信號(hào)。部分可見線條狀低信號(hào)分隔（Fig.4）。但當(dāng)半月板囊腫內(nèi)有血性或凝膠狀液體，蛋白含量增多時(shí)，在 T1WI 上信號(hào)強(qiáng)度可能有所變化，呈中等或高信號(hào)。按其發(fā)生所在的部位分為半月板內(nèi)型囊腫、半月板旁型囊腫、滑膜囊腫

6、。以半月板旁型囊腫常見。發(fā)生于外側(cè)半月板的囊腫較內(nèi)側(cè)半月板多。,Page ? 10,Page ? 11,Page ? 12,鑒別診斷膝關(guān)節(jié)積液常彌漫分布, 邊界不清, 無明顯“吹氣球征”,當(dāng)膝關(guān)節(jié)外旋 10～45°掃描時(shí), 關(guān)節(jié)積液多位于關(guān)節(jié)外側(cè)緣, 外傷性積液多位于髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)。腱鞘囊腫與半月板囊腫形態(tài)相似, 以下 4 點(diǎn)與腱鞘囊腫相鑒別: (1) 半月板囊腫常伴有半月撕裂, 而腱鞘囊腫則罕有半月板撕裂;

7、（2)半月板囊腫常有與半板相連的通道, 而腱鞘囊腫罕見與關(guān)節(jié)連通; (3)半月板囊腫中位置常位于交叉韌帶旁, 而腱鞘囊腫則位置多變,常 位于交叉韌帶的股骨或脛骨端; (4) 半月板囊腫?？砂@交叉韌帶, 而腱鞘腫則很少有此征象。,Page ? 13,1.3 Popliteal Cysts腘窩囊腫(Baker's囊腫)a. 一般資料原發(fā)性腘窩囊腫好發(fā)兒童和青少年。病因、形成機(jī)制仍然不清楚。繼發(fā)性腘窩囊腫常見于成人

8、，多并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)病變。形成機(jī)制目前仍未有定論，較流行的觀點(diǎn)是單向流通的“閥門機(jī)制”--- 由于某些膝關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病（內(nèi)側(cè)半月板撕裂最為常見）引起關(guān)節(jié)積液增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，通過橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入 GSB（膝關(guān)節(jié)周圍的半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊），但不能從 GSB 流向關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致囊腫的形成和持續(xù)存在。膝關(guān)節(jié)周圍存在 GSB 以及存在 GSB 與膝關(guān)節(jié)通道口或薄弱區(qū)域是形成腘窩囊腫的解剖學(xué)因素。,Page ? 14,b.MRI表現(xiàn)

9、腘窩囊腫在膝關(guān)節(jié)MRI檢查中出現(xiàn)率為10-41%，而且出現(xiàn)率隨年齡增長、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)積液的出現(xiàn)而升高。早期無癥狀，體檢偶爾發(fā)現(xiàn)。腘窩囊腫常位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間，呈圓形、卵圓形外觀，有時(shí)能見到一 “細(xì)頸”與關(guān)節(jié)腔相通，“細(xì)頸”的出現(xiàn)是腘窩囊腫特征性影像表現(xiàn)（Fig.5）。腘窩囊腫在T1WI上為均勻低信號(hào)，T2WI上呈均勻高信號(hào)。STIR壓脂表現(xiàn)為均勻高信號(hào)。當(dāng)囊內(nèi)出血時(shí)可因出血量的多少和時(shí)間長短而出現(xiàn)不同信號(hào)改變。繼發(fā)感

10、染時(shí)囊壁增厚，行Gd-DTPA增強(qiáng)增厚的囊壁有中等樣強(qiáng)化。,Page ? 15,Page ? 16,鑒別診斷腘動(dòng)脈瘤，腘靜脈栓塞位于血管走行區(qū)，MRI能顯示血管行程，前者可見到流空效應(yīng)及明顯強(qiáng)化，腘靜脈血栓形成也有自己特有MRI信號(hào)。腘窩脂肪瘤在T1WI和T2WI上呈高信號(hào)，STIR為低信號(hào)。腘窩膿腫信號(hào)不均勻，常呈多房狀，囊壁強(qiáng)化明顯，觸診時(shí)囊腫皮溫增高。半月板囊腫位于膝關(guān)節(jié)區(qū)與半月板相連，常合并鄰近半月板撕裂。,Page

11、? 17,PART 2 Intraosseous Cysts二 骨內(nèi)囊腫,Page ? 18,a. 一般資料骨內(nèi)腱鞘囊腫又稱鄰關(guān)節(jié)骨囊腫,關(guān)節(jié)旁骨囊腫,是一種少見的發(fā)生于緊鄰關(guān)節(jié)軟骨下的骨內(nèi)囊性病變。關(guān)節(jié)近端的、骨內(nèi)的囊腫可能出現(xiàn)在前交叉韌帶的嵌入點(diǎn)（Fig.6）或者半月板脛骨的附著處（Fig.7）。臨床癥狀缺乏特征,表現(xiàn)為局部鈍痛,活動(dòng)后疼痛加重,病程通常較長。,Page ? 19,b. MRI表現(xiàn)MRI上病灶多

12、有厚薄不一的皮質(zhì)樣長T1、短T2信號(hào)邊緣,囊腔內(nèi)因所含成分不同,可呈長T1、長T2水樣信號(hào)、長T1、短T2纖維組織、長T1、短T2氣體信號(hào)或混合存在。 影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清楚、邊緣有骨硬化帶的溶骨性病變。小的邊界清楚的病灶，附近的骨髓呈輕度水腫或無水腫。無癥狀的囊腫在膝關(guān)節(jié)常規(guī)MRI檢查中發(fā)生率為1%。 X線表現(xiàn)：通常呈邊界清楚的圓形或類圓形透亮區(qū),單房多見,多房少見,周圍繞以薄的完整的硬化邊,緊鄰關(guān)節(jié)軟骨下骨板但不破壞骨

13、板。CT：病變輪廓清楚,呈圓形或類圓形單囊或多;二維及三維重建能更清晰地顯示病變范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。,Page ? 20,Page ? 21,Page ? 22,鑒別診斷1、退行性骨關(guān)節(jié)病囊腫多伴有相鄰關(guān)節(jié)退行性變。2、單純性骨囊腫多位于干骺端,病變范圍較大,膨脹及骨皮質(zhì)變薄明顯。3、骨巨細(xì)胞瘤緊鄰關(guān)節(jié)面生長,呈偏心性溶骨性破壞,膨脹多明顯,周圍無硬化緣。4、軟骨母細(xì)胞瘤多發(fā)生于青少年,硬化邊較厚,病灶內(nèi)可有斑點(diǎn)狀鈣化。不與關(guān)節(jié)腔

14、相通。,Page ? 23,PART 3 Bursae Around the Knee三 膝關(guān)節(jié)周圍滑囊,Page ? 24,膝關(guān)節(jié)周圍的滑囊可減少關(guān)節(jié)附近運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)間的摩擦力，正常時(shí)在MRI上不可見，因?yàn)樗缓猩倭康囊后w。炎癥、出血、感染可產(chǎn)生滑膜內(nèi)液體聚集，在MRI上可顯示。急性炎癥性滑囊炎常由于過度運(yùn)動(dòng)，或直接創(chuàng)傷。,Page ? 25,3.1 anserine Bursitis 鵝足滑囊炎a. 一般資料鵝足腱滑

15、囊炎（anserina bursitis）又稱脛骨內(nèi)髁炎，臨床較少見。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，局部有腫塊，?？烧`診為慢性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等。 一．解剖在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由縫匠肌、股薄肌、半腱肌組成的聯(lián)合腱膜，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下并且在一起組成一個(gè)腱膜樣組織，因形狀酷似鵝足，因此有“鵝足”之稱。對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到一定作用，并且有內(nèi)收與內(nèi)旋小腿的作用。在其下與脛骨之間有一滑囊稱鵝足腱囊。由于反復(fù)應(yīng)力的作用，如活動(dòng)過多等，

16、可造成此處產(chǎn)生無菌性炎癥，稱之為鵝足炎或鵝足腱囊炎。,Page ? 26,二．發(fā)病機(jī)制滑囊的作用是使肌肉和肌腱在反復(fù)運(yùn)動(dòng)的區(qū)域得到潤滑。這些滑囊被覆的滑膜分布有血管網(wǎng)，可以分泌滑囊液?；业难装Y會(huì)導(dǎo)致囊液分泌增加，表現(xiàn)為滑囊腫脹。過度使用或錯(cuò)誤使用這些滑囊就會(huì)出現(xiàn)炎癥，增大。鵝足滑囊位于鵝掌韌帶附近，縫匠肌、股薄肌和半腱肌通過鵝掌韌帶附著在脛骨內(nèi)側(cè)。這些滑囊可以是單獨(dú)的囊，在有些病人是多節(jié)段，分隔的囊。,Page ? 27,b. MR

17、I表現(xiàn)不與膝關(guān)節(jié)相通的液體聚集，看起來在鵝足囊附近（Fig.8）。典型的半月板囊腫和滑膜囊腫也可能發(fā)生在此，雖然這些囊腫與膝關(guān)節(jié)相通，在仍然很難區(qū)分。,Page ? 28,Page ? 29,3.2 髕前滑囊炎a. 一般資料 髕前滑囊炎(prepatellar bursitis),是由于皮膚與髕骨之間繼續(xù)反復(fù)磨擦,擠壓,碰撞等機(jī)械因素引起的非感染性囊腫。常見于跪式工作的地毯工、礦工和過去的仆人,亦稱之為“主婦膝”、“女仆膝

18、”。臨床表現(xiàn)為局限性腫脹,無痛或輕度疼痛,酸脹感,觸之質(zhì)軟,有波動(dòng)感。腫塊周圍界線清楚,有輕微壓痛或無痛。關(guān)節(jié)功能正常。,Page ? 30,b. MRI表現(xiàn)髕韌帶和覆蓋的皮下組織之間的局部液體聚集（Fig.9)，通常呈不均勻的信號(hào)，輪廓不清，主要是因?yàn)椴≡钣醒装Y和出血。,Page ? 31,Page ? 32,3.3 Superficial infrapatellar Bursitis髕下淺表滑囊炎位于脛骨結(jié)節(jié)和覆蓋的皮膚

19、之間?；业耐鈧赡軐?dǎo)致炎癥和出血性滑囊炎，然而，這不是發(fā)生滑囊炎的常見位置。MRI表現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)前方的局部，邊界不清的液體聚集信號(hào)。,Page ? 33,3.4 Deep infrapatellar Bursitis髕骨下深部滑囊炎a. 一般資料位于髕韌帶遠(yuǎn)端的后緣，脛骨前方。常由于過度膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)，特別是跳躍和奔跑運(yùn)動(dòng)員，表現(xiàn)為前膝疼痛，表明膝蓋骨肌腱炎。b. MRI表現(xiàn)滑囊內(nèi)過多液體聚集伴或不伴鄰近軟組織和骨的

20、炎癥改變（Fig.10)。,Page ? 34,Page ? 35,3.5 Iliotibial Bursitis and Tendinitis 髂脛滑囊炎和腱鞘炎a. 一般資料位于鄰近Gerdy's結(jié)節(jié)的髂脛束止點(diǎn)的遠(yuǎn)端與脛骨表面附近。髂脛滑囊炎和腱鞘炎通常是因?yàn)檫^度使用，膝關(guān)節(jié)的足內(nèi)翻壓力。典型地，發(fā)生在訓(xùn)練坡面跑步運(yùn)動(dòng)員的腿下側(cè)。髂脛滑囊炎引起前外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，近似外側(cè)半月板或外側(cè)副韌帶損傷。,Page ? 36

21、,b. MRI表現(xiàn)邊界清楚的液體聚積影，位于髂脛束韌帶遠(yuǎn)端止點(diǎn)附近到脛骨前外側(cè)面（Fig.11）。髂脛束腱鞘炎有相近的臨床表現(xiàn)，但是MRI顯示在T1WI和T2WI上邊界欠清的信號(hào)增高，以此可與滑膜炎鑒別。,Page ? 37,Page ? 38,3.6 Tibial Collateral Ligament Bursitis 脛側(cè)副韌帶滑囊炎a.一般資料位于位于內(nèi)側(cè)副韌帶表層與深層之間。此處的滑囊炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，暗示內(nèi)側(cè)半月

22、板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷b.MRI表現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶的表層與深層之間的邊界清楚的液體聚積信號(hào)（Fig.12）。此必須和內(nèi)側(cè)半月板囊腫或半月板囊分離鑒別。因此在T1或T2*WI冠狀位上排除內(nèi)側(cè)半月板撕裂和纖細(xì)檢查半月板的邊緣顯得十分重要。,Page ? 39,Page ? 40,3.7 Isolated Suprapatellar Bursa 孤立髕上囊a.一般資料髕上囊正常情況下與膝關(guān)節(jié)滑膜腔相連，但如果用于分離這些隔室的正常胚胎

23、隔膜的髕上皺襞沒有消失時(shí)，髕上囊可能被孤立起來。滑膜炎出現(xiàn)，或創(chuàng)傷可引起這些滑囊的液體聚集，臨床上類似腫塊。b.MRI表現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端前側(cè)局部液體聚集，完整的髕上皺襞分開髕上滑囊與膝關(guān)節(jié)。（Fig.13）,Page ? 41,Page ? 42,PART 4 Cysts of the Proximal Tibiofibular Joint 四 近端脛腓關(guān)節(jié)滑膜囊腫,Page ? 43,a. 一般資料發(fā)生在近端脛腓關(guān)節(jié)的滑膜

24、囊腫常導(dǎo)致局部腫塊，疼痛，腓總神經(jīng)卡壓表現(xiàn)b. MRI表現(xiàn)囊腫通過他們與近端脛腓關(guān)節(jié)相連而被診斷（Fig.14）。10%的病人，近端脛腓關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)相通。因此，脛腓囊腫在慢性膝關(guān)節(jié)積液的病人中很常見。,Page ? 44,Page ? 45,PART 5 Lesions That Mimic Cysts五 類似囊腫的病變,Page ? 46,5.1 Synovial Chondromatosis 滑膜軟骨瘤病a.

25、一般資料是關(guān)節(jié)內(nèi)慢性滑膜化生，生成軟骨結(jié)節(jié)腫塊。這些軟骨小體可能成滑膜上分離下來，然后在滑液里肚子生長，他們可能隨后重新附著在滑膜上，變成血管化，鈣化或骨化（骨軟骨瘤?。ＥR床特點(diǎn)是明顯的軟組織腫塊，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，這些可能暗示囊腫或軟組織新生物。,Page ? 47,b.MRI表現(xiàn)診斷一般通過常規(guī)X線攝片，顯示未多發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨化小體MRI上滑膜骨軟骨瘤病表現(xiàn)為多發(fā)低信號(hào)結(jié)節(jié)，偶爾包括高信號(hào)的骨髓脂肪，相關(guān)滑膜不同數(shù)量的結(jié)

26、節(jié)狀增厚。雖然未鈣化的滑膜軟骨瘤，在平片上不能直接顯示，但在MRI上可看到關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫或局限性環(huán)節(jié)積液。因?yàn)榛浌堑男盘?hào)有其內(nèi)含的自由水質(zhì)子決定（Fig.15）。,Page ? 48,Page ? 49,5.2 Popliteal Vein Varix 腘靜脈靜脈曲張腘靜脈局部擴(kuò)張偶爾因?yàn)檠鼙诘耐鈧?。腘靜脈各種并發(fā)癥包括腘靜脈破裂，血栓，栓塞等。MRI上表現(xiàn)為不明確的囊腫（Fig.16）；鑒定與腘靜脈相延續(xù)可正確診斷。腘窩