胸外傷的急救護(hù)理

1、胸部損傷病人的護(hù)理 care of chest trauma,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科劉　　惠,,胸部損傷病人的護(hù)理,目的與要求掌握胸膜腔的概念及生理意義；胸部損傷的臨床表現(xiàn)；診斷要點(diǎn)；急救處理原則；各種胸部損傷的特點(diǎn)、急救措施；胸部外傷的護(hù)理措施；胸腔閉式引流的護(hù)理。熟悉胸部損傷的分類、病因病理 了解胸部的解剖特點(diǎn)。,胸部損傷病人的護(hù)理,第一節(jié)概述一 胸部解剖生理概要１．胸部的組成:胸壁、胸膜、及胸腔內(nèi)臟器。２

2、．縱隔的位置及所包含的器官：縱隔位于胸腔 中央，其間有食管、氣管、大血管、心臟和心包。３．胸膜腔的概念及生理意義：臟壁兩層胸膜相互移行所形成的密閉的間隙，腔內(nèi)呈負(fù)壓（-0.78~-0.98Kpa)胸腔負(fù)壓對(duì)維持正常的呼吸循環(huán)至關(guān)重要,胸部損傷病人的護(hù)理,二 胸部損傷的分類及病因、病理生理1 閉合性損傷:指受傷時(shí)未造成胸膜破裂,胸膜腔與外界不溝通,多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所至。輕者軟組織損傷、單純肋骨骨折；重者氣胸、血

3、胸、心臟損傷、創(chuàng)傷性窒息(traumatic asphyxia)、肺爆震傷（blast injury of lung)。2 開放性損傷：指受傷時(shí)造成胸膜破裂，胸膜腔與外界相通，多因利器火器傷所至。嚴(yán)重者傷及胸內(nèi)臟器或血管引起血胸、氣胸、呼吸循環(huán)功能障礙、衰竭。3 胸腹聯(lián)合傷：指同時(shí)累及胸部腹部的多發(fā)性損傷稱為胸腹聯(lián)合傷（thoraco-abdominal injury).,胸部損傷 chest injur

4、y,第一節(jié) 概 論一、胸部的解剖與生理1、胸廓的組成：12對(duì)肋骨、12個(gè)胸椎體、胸骨 (1)、胸廓上口：第一肋環(huán)、 第一胸椎、胸骨上緣 (2)、肋骨的解剖特點(diǎn)：1~7肋為真肋；8~10假肋；11~12浮肋 ，真肋易骨折 (3)、肋間溝內(nèi)有肋間N及血管：損傷易導(dǎo)至胸痛及出血。,2、常用體表標(biāo)記：胸骨角，前、后正中線，腋前線，鎖骨中線……,3、胸膜腔的組成及特點(diǎn),(1)、組成：壁

5、層胸膜和臟層胸膜之間的潛在腔 隙、正常有少量漿液潤(rùn)滑胸膜 ， 肋膈角 (竇) ，心膈角 (2)、特點(diǎn)：A、密封(閉)、兩側(cè)互不相通 B、呈負(fù)壓、兩側(cè)壓力相等 平靜吸氣時(shí)-8 ~ -10 cmH2O (-0.78~0.98Kpa) 平靜呼氣時(shí)-3 ~ -5 cmH2O (-0.29~0.49Kpa) 胸膜腔的負(fù)壓不僅能保持肺的膨脹和通氣功能，

6、而且能促使靜脈血的向心回流。,4.胸部損傷的特點(diǎn)：任何損傷如果破壞了胸廓或胸膜的完整，就會(huì)使負(fù)壓改變或消失，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能的紊亂。(如圖所示）反常呼吸運(yùn)動(dòng)：即吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展；呼氣時(shí)則相反，軟化區(qū)向外鼓出（圖 26－1）。這類胸廓又稱連枷胸(flail chest)。,二、分類和病理生理,胸部損傷（chest trauma）有兩種分類法： A.根據(jù)損傷暴力性質(zhì)的不同，可分為鈍性傷和穿透?jìng)?/p>

7、 B.根據(jù)損傷是否穿破全層胸壁(包括胸膜)，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性胸部損傷和開放性胸部損傷兩大類。,1.閉合性損傷：（1）、病因：暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊（2）伴發(fā)癥：輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折，重者：胸腔器官或血管損傷，氣胸、血胸， 心肺挫傷、裂傷、心包積血，急性心 包壓塞；肺水腫， ARDS等。★注意： 早期易誤診應(yīng)警惕！大多不需開胸手術(shù)。,創(chuàng)傷

8、性窒息（ traumatic asphyxia） 十分猛烈的暴力擠壓胸部，傳導(dǎo)至靜脈系統(tǒng)，迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細(xì)血管破裂引起。 如圖：,2.開放性損傷：（1）、病因：銳器傷、火器彈片傷（2）、伴發(fā)癥：致傷物入胸膜腔，可導(dǎo)致 開 放性氣胸或（和）血胸，影響呼 和循環(huán)功能。 傷情嚴(yán)重、進(jìn)展快是死亡的主要原因，損傷范圍直接與傷道有關(guān)。 臨床易確診

9、，大多需開胸手術(shù)治療。,胸腹聯(lián)合傷(thoracoabdominal injury) ：穿透?jìng)瑫r(shí)傷及胸腹腔內(nèi)臟和膈肌，致傷物入口位于胸部，稱為胸腹聯(lián)合傷。傷口位于腹部則為腹胸聯(lián)合傷(abdominothoracicInjury)。,,三、臨床表現(xiàn)1、胸痛：咳嗽、深呼吸時(shí)加重。2、呼吸困難：呼吸循環(huán)功能障礙。原因：(1)、胸痛致限制性呼吸困難。(2)、大量氣胸、血胸壓迫肺葉致肺萎縮。(3)、肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺o2交換差。(

10、4)、血液、分泌物淤積或誤吸阻塞呼吸道。(5)、胸壁軟化致反常呼吸運(yùn)動(dòng)。(6)、急性失血HB↓。(7)、縱隔氣腫 。,,3、咯血：肺及支氣管損傷可引起痰中帶血或 咯血4、皮下氣腫：張力性氣胸5、縱隔氣腫：氣管、食管損傷破裂、張力性 氣胸6、休克：大出血、心包填塞、張力性氣胸、 開放性血?dú)庑?四、局部體征,據(jù)致傷原因及傷情輕重可有

11、：1、胸壁挫裂傷(瘀血、裂口)2、胸廓畸形3、反常呼吸運(yùn)動(dòng)4、皮下氣腫、捻發(fā)感5、骨擦音(感)6、局部壓痛、胸廓擠壓征(+)7、縱隔移位(氣管移位)8、患側(cè)叩診呈鼓音或濁音9、聽診呼吸音消失或減弱10、開放性氣胸可聽到隨呼吸的氣流聲11、血心包可出現(xiàn)心包填塞征,五，輔助檢查：,1、X線檢查----胸透或胸片（傷情許可時(shí)） 2、胸腔、心包穿刺----既能診斷、又可治療。 3、CT掃描（可發(fā)現(xiàn)胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變）,

12、,,,,,,,六、診 斷：受傷史+臨床表現(xiàn)+查體+輔助檢查,對(duì)疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情況下，應(yīng)先作診斷性穿刺。 胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡(jiǎn)便而又可靠的診斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解癥狀。,七、緊急處理：,(一).入院前緊急處理： 原則： 維持呼吸道通暢，給氧、控制外出血、補(bǔ)充 血容量、鎮(zhèn)痛、固定骨折、控制反常呼吸；張力氣胸應(yīng)減壓，開放氣胸應(yīng)封閉，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。(二).入院

13、后急救處理： 準(zhǔn)確及時(shí)的判斷最直接威脅傷員生命的傷情及損傷部位非常重要！,胸部損傷急救處理流程圖：,(三) 、常規(guī)處理原則：1、輕癥(無心肺功能障礙)-------鎮(zhèn)痛、固定胸廓、對(duì)癥處理。2、重癥(伴有心肺功能障礙、危及生命)------ 及時(shí)，準(zhǔn)確、果斷、有效。 ①早期處理-----關(guān)鍵在于糾正呼吸循環(huán)功能障礙。 ②中期處理-----以防止并發(fā)感染為主(膿胸、肺不張、肺膿腫等)。 ③后期處理-----處理并

14、發(fā)癥及后遺癥(機(jī)化性血胸、縮心炎、慢性膿胸等)。,,3、輕者：只需鎮(zhèn)痛和固定胸廓。4、胸部傷口，無嚴(yán)重污染，應(yīng)清創(chuàng)縫合；5、在戰(zhàn)傷情況下，一般多不縫合，用敷料覆蓋包扎， 4~7日后作延期縫合。6、有氣胸、血胸者：需作胸膜腔引流術(shù)，抗生素防治 感染。7、重度胸部損傷，而有積氣,積血者，應(yīng)迅速抽出或 引流胸膜 腔內(nèi)積氣、積血，解除肺等器官受壓， 改善呼吸和循環(huán)功能，并輸血、補(bǔ)液

15、，防治休克。,8、有胸壁軟化，反常呼吸運(yùn)動(dòng)者，需局部加壓包扎穩(wěn) 定胸廓。9、開放性氣胸應(yīng)及時(shí)封閉傷口。同時(shí)，必須清除口腔 和上呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。10、呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時(shí)，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)，以利排痰和輔助呼吸。,(四) 、剖胸探查指征：,①胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血； ②經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困 難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；

16、 ③心臟損傷； ④胸腹聯(lián)合傷； ⑤胸內(nèi)存留較大的異物。,第二節(jié) 肋骨骨折 （rib fracture）,(一)、分 類： 1、單根單處肋骨折 2、多根多處肋骨折 3、開放性肋骨折 (二) 、病因： 1、外傷暴力……直接、間接 2、病理骨折…骨質(zhì)疏松、 惡性腫瘤 (三) 、病理生理：（產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血 痰、咯血、反常呼等 ） (四)、診 斷： 1、

17、臨床表現(xiàn)： (1)、外傷史 (2)、根據(jù)傷情的輕重不同，可有胸痛、咯血，胸壁軟化 時(shí)，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。,多根多處肋骨折,左胸閉合性損傷多根多處肋骨折胸壁軟化,,2、體 征： (1)、局部瘀血、腫脹、壓痛、骨擦感。 (2)、擠壓試驗(yàn)(+) (3)、多根多處肋骨骨折，可見傷部塌陷及反常呼 吸運(yùn)動(dòng)。 (4)、

18、肋骨折的常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、及皮下 氣腫等。 3、輔助檢查：胸部X線檢查 (胸透 、攝片),,3、治 療：（1）、閉合性單根單處肋骨折的治療 治療原則----止痛，固定，防治并發(fā)癥 ① 、半環(huán)式膠布固定法 (如圖),② 、肋間神經(jīng)阻滯 (1%普魯卡因溶液)③ 、肋骨折斷處封閉(與上法同)④ 、止痛，鎮(zhèn)靜，預(yù)防感染,,（2）、閉合性多根多處肋骨折的治療,有浮動(dòng)胸壁，反常呼吸，嚴(yán)重呼吸困

19、難者，緊急措施是：立即固定傷側(cè)胸壁，控制反常運(yùn)動(dòng)，給02,(1)、包扎固定法 (2)、內(nèi)固定法 (3)、肋骨牽引法 (4)、金屬梯架固定法 (5)、呼吸機(jī)支持治療法 (6)、抗感染、止痛、止血、祛痰、對(duì)癥 (7)、搶救休克、保持呼吸道通暢、危重病人、老年病 人及 昏迷病人應(yīng)作氣管切開。,,（3）、開放性肋骨骨折的治療 (1)、早期徹底清創(chuàng)縫合傷口 (2)、如有胸膜破裂、按開放性胸傷處

20、理、作閉式引 流。 (3)、多根多處肋骨折，可在清創(chuàng)手術(shù)時(shí)作內(nèi)固定。 (4)、TAT (破傷風(fēng)抗毒素) 1500單位 im (5)、抗菌素抗感染，止痛、祛痰、對(duì)癥等,,,第三節(jié) 損傷性氣胸的診斷治療,(一)、閉合性氣胸氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口自動(dòng)閉合，不再繼續(xù)漏氣。 1、分類：(1)小量氣胸：肺壓縮30%以下。(2)中等量 氣胸：肺壓縮

21、30%---50%。(3)大量氣胸：50%以 上。 2、癥狀與體征：小量氣胸可無癥狀，中量及大量氣胸 可有如下癥狀： (1)、胸悶、胸痛和氣促。 (2)、氣管和縱隔向健側(cè)移位。 (3)、患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱。 (4)、可出現(xiàn)皮下氣腫，受傷部位可觸及捻發(fā)感。,請(qǐng)看圖片：,3、診斷依據(jù)：,(1)、受傷史及癥狀與體征。 (2)、胸部X線

22、攝片。 (3)、胸穿。 4、治療原則： (1)、單純閉合性氣胸，肺壓縮30%以下，癥狀 不明顯，不作特殊處理，可自行吸收，但 應(yīng)密切觀察。 (2)、中~大量氣胸，肺壓縮30%以上，有明顯癥 狀者，應(yīng)作胸腔穿刺抽氣。 (3)、抗炎、對(duì)癥治療。,(二)、開放性氣胸,胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出人

23、胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸 1、病理生理： ①傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限； ②吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng)（mediastinal flutter）（圖 262）,殘氣對(duì)流：,吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張，吸進(jìn)氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的外界空氣，也來自傷側(cè)肺排出含氧量低的

24、氣體；呼氣時(shí)健側(cè)肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體外，同時(shí)也有部分進(jìn)入傷側(cè)肺。含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧。,開放性氣胸病理生理示圖,2、診斷依據(jù)：,(1)、明確的外傷史(2)、嚴(yán)重的呼吸困難，紫紺、休克(3)、查體時(shí)：胸壁傷口通入胸腔，隨呼吸可聞空氣出入的“嘶嘶”聲。(4)、輔助及特殊檢查：病情急不能作?。?！3、急救處理(1)、立即變開放性氣胸為閉合性，方法是用敷料在呼氣末填塞包扎傷口。見圖：→,(2)、胸穿抽氣

25、減壓，02 抗休克。 (3)、盡早清創(chuàng)，修復(fù)胸 壁缺損，安置胸腔閉 式引流。 如圖示：(26—3) → (4)、抗炎、止血，(破傷 風(fēng)抗毒素)，對(duì)癥等 療。 (5) 、閉式胸腔引流術(shù)的 適應(yīng)證是：

26、①氣胸、血胸或膿胸 需要持續(xù)排氣。排 血或排膿者； ②切開胸膜腔者。,無菌水封瓶或引流裝置：,一次性水封引流瓶,開胸手術(shù)完畢后安置胸腔閉式引流瓶,(三)、張力性氣胸(高壓氣胸、活瓣性氣胸) (high pressure pneumothorax),1、概念： 常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜

27、腔相通，且形成活瓣。故吸氣時(shí)空氣可從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。,2、病理生理： 胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓積氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫(圖26-4)。,張力性氣胸圖示：,,3、診斷依據(jù)：,(1)、表現(xiàn)為極度呼吸困難，可出現(xiàn)紫紺。(2)、進(jìn)行性皮

28、下氣腫。(3)、查體時(shí)：患側(cè)氣胸征(望、捫、叩、聽)(4)、胸穿有高壓空氣向外沖出(針蕊頂出)， 抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又加重。(5)、輔助檢查：胸部X線攝片顯示患側(cè)大量積 氣，肺完全壓縮，縱隔向健側(cè)移位或形 成縱隔疝。,4、急救處理,(1)、立即胸穿抽氣減壓，解除肺和縱隔壓迫。(2)、現(xiàn)場(chǎng)搶救：插粗針頭于患側(cè)鎖骨中線第2肋隙入 胸，暫時(shí)變?yōu)殚_放，減壓。(3)、橡皮管接水封

29、瓶或“橡膠手套法”排氣。(4)、正規(guī)處理：施行胸腔閉式引流術(shù)。(間習(xí)時(shí)講)(5)、抗感染，對(duì)癥治療，咳嗽，吹氣球鼓肺，3~7天 肺裂口可愈合，如一周后仍有大量氣體漏出， 可能有較大的裂傷，需開胸探查修補(bǔ)。(漏氣分 輕、中、重),活瓣針排氣法：,在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm開口，可起活瓣作用，即在呼氣時(shí)能張開裂口排氣，吸氣時(shí)

30、閉合，防止空氣進(jìn)入；,第四節(jié) 損傷性血胸的診斷治療,1、出血來源: (1)、肺組織出血 (多數(shù)能采用保守治療而血)。 (2)、肋間血管 (多數(shù)不能自停，保守治療無效， 需開胸探查止血)。 (3)、心臟，大血管 大多數(shù)傷員現(xiàn)場(chǎng)亡，少數(shù)能獲 救(凝固性血胸，血塊堵塞，轉(zhuǎn)送及時(shí)，救治得 當(dāng)),2、分類：,1)、進(jìn)行性血胸 2)、非進(jìn)行性胸 3)

31、、凝固性血胸,3、病理生理：,血胸發(fā)生后，不僅因丟失血容量而出現(xiàn)內(nèi)出血征象，并且隨著胸膜腔內(nèi)血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，因而嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。,,4、診斷依據(jù)：,1)、有明確的外傷史；2)、臨床表現(xiàn)及體征3)有急性失血的表現(xiàn)…4)有肺及縱隔受壓的表現(xiàn)及體征……,5、進(jìn)行性血胸的判斷：⑴除有相應(yīng)的血胸臨床表現(xiàn)及體征外，胸穿抽出的血很快凝固。⑵脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；⑶經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回

32、升或回升后又迅速下降；⑷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血Hb，RBC，Hct持續(xù)下降；⑸胸腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片或胸透顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；⑹胸腔閉式引流后，引流量每小時(shí)超過200ml連續(xù)3小時(shí)無減少趨勢(shì)；,6、胸部X片檢查(根據(jù)胸片判定血胸多少),A、小量血胸------ 500ml 以下、平肋膈角； B、中量血胸------ 500ml~1000ml，平肺下靜脈； C、大量血胸------1000ml以上，超過肺下靜脈；,7)、非進(jìn)

33、行性血胸：,除有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征外，胸穿抽出的血放置5分鐘以上仍不凝固。(去纖維蛋白作用),8)、凝固性血胸：有失血表現(xiàn)及體征，但胸穿抽不出血液或僅能抽到少量血清樣液體。,,5、治療：,1)、非進(jìn)行性血胸的治療： A、 小量可不作處理，給以抗感染、止血 藥、對(duì) 癥治療。 B、 中~~大量者，胸穿抽出積血，注入抗 菌素，

34、輸液，輸血，抗感染，止血 藥，對(duì)癥治療。 2)、進(jìn)行性血胸的治療： 應(yīng)剖胸探查，手術(shù)止血，胸腔閉式引流，輸 液，輸血，抗感染，止血藥，給氧對(duì)癥療。,胸膜腔穿刺圖示：,,,,,,,,3)、凝固性血胸的治療： 應(yīng)在出血停止后一周左右剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機(jī)化；對(duì)已機(jī)化者應(yīng)盡早清除血塊及纖維組織(膜、板)剝除術(shù)，恢復(fù)肺功能

35、；并發(fā)感染者按膿胸處理。,纖維板剝離圖示：,復(fù)習(xí)思考題：,1、胸外傷的剖胸探查指征。2、多根多處肋骨骨折的病理生理改變。3、開放性氣胸的急診處理原則及病理生理。4、張力性氣胸的急診處理原則。5、進(jìn)行性血胸的診斷依據(jù)。,名詞復(fù)習(xí)：,1、反常呼吸；2、張力性氣胸；3、開放性氣胸4、損傷性濕肺5、胸腹聯(lián)合傷,謝謝！,,謝謝！,2006年3月,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息的診斷治療,1、臨床表現(xiàn)：①頭頸部皮膚出現(xiàn)紫紅斑外，肩部、上胸部

36、亦 可有瘀斑和出血點(diǎn)。②眼結(jié)膜和口腔粘膜均可見出血斑點(diǎn)。③可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時(shí) 性耳聾。④有時(shí)亦可有視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血，造成視力 障礙，以致失明。⑤顱內(nèi)靜脈破裂時(shí)可發(fā)生昏迷。重傷者甚至可 發(fā)生窒息，心搏驟停。,2、治療：①、呼吸困難但無其它復(fù)合傷者給氧治療。②、皮下組織瘀斑，出血點(diǎn)多能自行恢復(fù)，勿 需特殊處理。③、有顱腦癥狀疑有腦水腫時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水療 法。④、窒息者立即行

37、心肺復(fù)蘇，人工心臟擠壓和 輔助呼吸搶救。⑤、胸部其他損傷予以相應(yīng)處理。,第六節(jié) 肺爆震傷的診斷治療,1、病理生理： 高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓波亦可使肺碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出而產(chǎn)生肺水腫。 此外，氣體尚可進(jìn)入肺血循環(huán)引起氣栓；若大量氣栓進(jìn)入腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，可立即造成死亡。,2、內(nèi)爆效應(yīng)作用原理示意圖：,3、診斷要點(diǎn)：,1、咳血、吐

38、白沫痰、氣促等為主要癥狀。2、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。3、腦氣栓者可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至 昏迷。4、查體：肺聽診充滿濕性羅音。5、胸部x片檢查：除肺野顯示斑點(diǎn)狀或片狀 陰影等浸潤(rùn)性改變外，常有氣胸、血胸征 象。,4、搶救治療要點(diǎn)：,⑴、給氧。吸除呼吸道內(nèi)分泌物，保持氣 道通暢。⑵、應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。⑶、合并血胸、氣胸者應(yīng)作胸腔閉式引流。⑷、如有肺功能不全，應(yīng)作氣管切開、行輔助呼吸。,胸部損

39、傷病人的護(hù)理,三 胸部損傷的臨床表現(xiàn)1 胸 痛 :為主要癥狀.2 呼吸困難:可由多種原因所致.3 咯血:多由損傷支氣管\肺所致.4 休克:由多種原因所致.四 診斷：1 病史2 臨床表現(xiàn)3 輔助檢查(胸部X光、CT檢查、胸腔穿刺、心包穿刺等。）,胸部損傷病人的護(hù)理,五 處理原則（一）非手術(shù)治療1 鎮(zhèn)痛，預(yù)防感染。2 維持呼吸道通暢，改善呼吸循環(huán)功能。3 補(bǔ)充血容量，給予補(bǔ)液、輸血、防治休克。（二）手術(shù)治療：根據(jù)病

40、情行胸腔閉式引流;剖胸探查等手術(shù)。,胸部損傷病人的護(hù)理,第二節(jié) 肋骨骨折(rib fracture)一 病因：直接暴力；間接暴力二病理：１單根單處或多根單處：２多根多處：反常呼吸、連枷胸(flail chest)、縱隔撲動(dòng)。三臨床表現(xiàn)和診斷１癥狀：胸疼、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。２體征：骨摩擦感、反常呼吸、皮下氣腫。３輔助檢查：胸部X線、CT檢查,胸部損傷病人的護(hù)理,四處理原則（一）閉合性單根單處肋骨骨折：固

41、定胸廓、藥物鎮(zhèn)痛、防治并發(fā)癥；（二）閉合性多根多處肋骨骨折：止痛、固定、處理并發(fā)癥、建立人工氣道、預(yù)防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)與固定、行胸腔閉式引流術(shù)、應(yīng)用抗生素，防治感染。,胸部損傷病人的護(hù)理,第三節(jié)　氣　　胸(pneumothorax)一　概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。二　分類：１　閉合性氣胸(closed pneumothorax) :空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔,傷道立即閉合,不再有氣體進(jìn)入胸膜腔.２　開

42、放性氣胸(open pneumothorax) :指胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通,空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔.３　張力性氣胸(tension pneumothorax) :受傷時(shí)其裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)活瓣開放,空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉,空氣只進(jìn)不出,胸內(nèi)壓不斷升高,致肺組織嚴(yán)重受壓,形成皮下氣腫、縱隔氣腫，呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重受損。,胸部損傷病人的護(hù)理,三 病因病理1 閉合性氣胸:多為肋骨骨折的并發(fā)癥,肋骨斷

43、端刺破肺表面,空氣漏入胸膜腔。主要病理改變是胸腔負(fù)壓消失，肺組織受壓萎餡。2 開放性氣胸：主要由刀刃銳器、火器彈片穿透胸部，空氣可自由出入胸腔。最常見的病理改變是縱隔撲動(dòng)（縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)）導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙。3 高壓性氣胸：常見于較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口形成活瓣。其病理改變主要由胸內(nèi)壓進(jìn)行性增高所至嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙。,胸部損傷病人的護(hù)理,四 臨床表現(xiàn)和診斷：1 閉合性氣胸：胸悶

44、、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查如胸片。2 開放性氣胸：胸痛和氣促、發(fā)紺、呼吸困難休克等癥狀和體征。呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔的聲音及其他胸部體征。胸片可有助于診斷。3 張力性氣胸：極度呼吸困難等一系列癥狀，甚者昏迷、休克窒息，嚴(yán)重者可危及生命。臨床表現(xiàn)、胸部體征、胸片、胸穿等有助于診斷。,胸部損傷病人的護(hù)理,氣胸的急救處理原則1閉合性：小量氣胸（肺壓縮小于20%）不需

45、處理，大量氣胸：胸穿抽氣減壓，必要時(shí)行胸腔閉式引流，引流出氣體，促進(jìn)肺擴(kuò)張，輔以抗生素治療，對(duì)癥治療。2 開放性氣胸：緊急情況封閉胸壁傷口，變開放為閉合，再行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，胸部傷口清創(chuàng)縫合，必要時(shí)剖胸探查，輔以抗生素治療，對(duì)癥治療。3 張力性氣胸 ：緊急情況穿刺減壓，繼而胸腔閉式引流，必要時(shí)剖胸探查，輔以抗生素治療，對(duì)癥治療。,胸部損傷病人的護(hù)理,第四節(jié)　血　胸(hemothorax)一 概念：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸。二

46、 病因和病理生理 1 病因：利器刺傷胸部或肋骨端段刺破肺、心臟和大血 管、胸壁血管引起胸膜腔積血。 2病理（1）由于失血致有效循環(huán)血量不足，嚴(yán)重 者可致失血性休克而死亡。 （2）由于胸內(nèi)積血，使胸內(nèi)壓增高，壓迫 肺組織，縱隔推向健側(cè)，嚴(yán)重影響呼 吸和循環(huán)功能。 （3）

47、短期內(nèi)大量積血去纖維作用不完善、血液凝固形成凝固性血胸；機(jī)化、感染后形成感染性血胸即膿胸。,胸部損傷病人的護(hù)理,三 血胸的臨床表現(xiàn)和診斷 1 根據(jù)出血速度、出血量、病人的體質(zhì)、有無并發(fā)癥而有不同的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為兩大類臨床癥狀（1）：由于失血所致的臨床表現(xiàn)：血壓下降、脈搏增快、氣促等。（2）由于胸腔積液對(duì)肺組織的壓迫所致的臨床表現(xiàn)和體征：呼吸困難、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位等。 2 血胸如并發(fā)感染則出現(xiàn)感染的

48、相應(yīng)癥狀。 3 血胸的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、胸部X 片、血常規(guī)檢查、胸腔穿刺等。 4 根據(jù)出血量的多少可分為(1)小量氣胸（小于0.5升) (2)中量氣胸(0.5~1升);(3)大量氣胸(1升以上),胸部損傷病人的護(hù)理,四 血胸的處理原則 1 非進(jìn)行性血胸：小量者自行吸收，不必胸穿抽 吸；中量、大量者根據(jù)需要行胸穿或胸腔閉式 引流。 2 進(jìn)

49、行性血胸：立即剖胸止血、補(bǔ)充血容量、糾 正休克。 3 凝固性血胸：開胸清除積血血凝塊； 4 感染性血胸：按膿胸處理。 5 其他：對(duì)癥、抗感染、處理并發(fā)癥。,胸部損傷病人的護(hù)理,第五節(jié)　心臟損傷(heart injury)心臟損傷可分為心臟挫傷和心臟裂傷。一　心臟挫傷(cardiac contusion)：1 病因:各種原因可致心臟挫傷，胸部受重力作用；腹部下肢受擠壓；變速運(yùn)動(dòng)等。2 臨床表

50、現(xiàn)和診斷：心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、心包摩擦音等。輔助檢查有心電圖異常、酶學(xué)改變。3 處理原則：臥床休息、給氧、心電監(jiān)護(hù)對(duì)癥等。,胸部損傷病人的護(hù)理,二 心臟破裂( cardiac rupture)1 病因：多由銳器傷所致，少數(shù)暴力擠壓也可引起‘右心室破裂最多見，其次為左心室、右心房心包和大血管。2 病理:(1)失血型休克; (2)心臟壓塞;(cardiac tamponade) 3 臨床表

51、現(xiàn)和診斷：開放性胸部損傷心臟破裂者主要表現(xiàn)為失血型休克的癥狀；閉合性胸部損傷心臟破裂者主要表現(xiàn)為心臟塞癥狀（beck三聯(lián)征）；診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和心包穿刺4 處理原則：立即手術(shù)治療。,胸部損傷病人的護(hù)理,第六節(jié)　　護(hù)　理一　護(hù)理評(píng)估１　臨床資料評(píng)估：受傷史、身體狀況、輔　　 助檢查資料２　一般資料評(píng)估：年齡、性別、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景等。二　護(hù)理措施 （一）現(xiàn)場(chǎng)急救　迅速解除威脅病人生命的因素反常呼吸、開放性、

52、高壓性氣胸、心臟損傷等,胸部損傷病人的護(hù)理,（二）維持呼吸功能：保持呼吸道通暢、吸痰、吸氧、氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)、半臥位、深呼吸等。（三）病情觀察：生命體征、傷情觀察、心電監(jiān)護(hù)、CVP、 MAP監(jiān)護(hù)、尿量觀察等。（四）補(bǔ)充血容量、維持正常心輸出量、維持循環(huán)功能：輸血、補(bǔ)液、開胸止血等（五）預(yù)防感染：觀察體溫、應(yīng)用抗生素、無菌操作、處理原發(fā)損傷、預(yù)防肺部感染等,胸部損傷病人的護(hù)理,（六）床旁急救：心跳驟停、心臟壓塞等情況的急救。（

53、七）減輕疼痛和不適：胸帶固定、封閉等（八）心理護(hù)理：三　胸腔閉式引流的護(hù)理１　目的與適應(yīng)證２　安置部位與方法３　裝置：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶。,胸部損傷病人的護(hù)理,４　胸腔閉式引流管的護(hù)理措施：（１）保持通暢；（２）保持密閉；（３）保持無菌；（４）觀察和記錄；（５）更換胸瓶操作；（６）臥位；（７）拔管及觀察；（８）病人帶管自護(hù),胸部損傷病人的護(hù)理,胸外傷急診開胸探查指征1 胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2 心臟大血管損傷；3 嚴(yán)重