急危重癥病情評(píng)估夏俊琳

1、急危重癥的病情評(píng)估及觀察太和醫(yī)院急診科夏俊琳,概 述,急危重癥的實(shí)質(zhì)是病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟衰”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,01,02,06,03,04,05,,,,,,,,腦功能衰竭,各種休克,腎功能衰竭,肝功能衰竭,常見急危重癥的范疇--“六衰”,心功能衰竭,,肺功能衰竭,A.Asphyxia缺氧,,C.Cardiopalmus心悸,,D.Dying垂死；臨終,,B

2、.Bleeding出血,,C.Coma昏迷,,常見急危重癥的范疇,有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)：,特 點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì),要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。 “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問

3、、勤思考、勤記錄,,評(píng)判性思維（Critical Thinking）:也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。 運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。,思維模式——評(píng)判性思維,,,,,主動(dòng)的思考活動(dòng),,,,審慎開放，博采眾長,批判性思維質(zhì)疑、反思的過程,,,,,,,,具有創(chuàng)造性思維的特性,提高護(hù)士評(píng)判性思維能力,病 情 評(píng) 估

4、,原 則：評(píng)估患者，判斷有無生命危險(xiǎn)無論是否能即刻作出臨床診斷，最重要的是評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施持續(xù)觀察病情變化，重復(fù)評(píng)估治療效果,病 情 評(píng) 估,內(nèi) 容：氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神志狀況（Disability）暴露患者（Exposure）,(Airway assessment),顏色意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng),氣 道 評(píng)

5、 估,呼 吸 評(píng) 估,呼吸頻率氣流運(yùn)動(dòng),(Breathing assessment),循環(huán)評(píng)估,心率血壓尿量毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色,（Circulation assessment）,神志,瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應(yīng)答P (painful response):疼痛刺激有反應(yīng)U (unresponsive):

6、 無反應(yīng),（Disability）,全 身 檢 查,去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫,(Exposure),病情觀察的方法,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法(視、觸、扣、聽、嗅）,病情觀察的方法,間接觀察法： 1、通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息； 2、借助儀器獲得疾病信息。,病情觀察的內(nèi)容,生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)、血氧飽合度CVP血糖、血電解質(zhì)心理狀

7、態(tài)，特殊檢查或藥物治療的觀察等,體溫（body temperature）,正常范圍 判斷低熱，中度熱，高熱，超高熱如何正確識(shí)別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型）把握合理尺度 ——什么時(shí)候需要處理？,,呼吸音,,氣道梗阻,,>40次/分,,<8次/分,,胸廓運(yùn)動(dòng),01,,頻率、節(jié)律、 深度,02,04,05,06,03,呼吸（Breathing）,危 險(xiǎn),間歇脈、脈搏短絀,脈搏弱或無法

8、觸及,小于60次/分或大于140次/分,脈率,脈律,強(qiáng)弱,脈搏（pulse）,血壓（Blood pressure）,血壓：血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 收縮壓 ＜ 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）＜ 70mmHg，即應(yīng)考慮休克的可能性。無創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！薄?=0.5,提示正常,=1,輕度休克，失血量20%-30%,>1,提示休克,

9、>2,重度休克，失血量>50%,>1.5,嚴(yán)重休克，失血量30%-50%,休克指數(shù)：心率/收縮壓,,淺度昏迷（無睜眼反應(yīng)）,中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）,深度昏迷（無任何反應(yīng)）,神志（ Consciousness ）,各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷,神志（ Consciousness ）,,腦疝,病情變化,大出血前,煩躁不安,休克,昏迷前,神志（ Consciousness ）,煩躁——死亡的危險(xiǎn)信號(hào),大小,直徑約2-5mm

10、，瞳孔散大固定見于死亡患者，縮小多見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,一大一小常提示腦疝形成,光反射遲鈍提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷,瞳孔（pupil）,瞳孔,對(duì)光反射,對(duì)稱性,小于17ml/h或400ml/24h,小于100ml/24h或12小時(shí)無尿，提示休克或急性腎衰竭,大于30ml/h,正常,少尿,無尿,尿量（Urine volume）,,,休克,,黃疸,,缺氧,,DIC,皮膚蒼白/四肢濕冷,皮膚黏膜黃染,皮膚甲床口唇紫紺,皮膚粘膜廣泛出血,皮膚黏膜（sk

11、in）,主要的觀察指標(biāo),常見的危險(xiǎn)性心律失常,影響心電監(jiān)測(cè)的因素,如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,心電監(jiān)測(cè),無脈性室速,室 顫,電機(jī)械分離,心室停博,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況 既不能盲目相信，也不可全然不顧。,5-12cmH2O,提示正常,,右心充盈不佳，血容量不足,,中心靜脈壓（CVP),>12cmH2O,<5cmH2O,,,C

12、VP,右心功能不全，負(fù)荷過大,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,,,,應(yīng)激性高血糖！,血糖(Blood Suger),電解質(zhì),正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食

13、物；排出：汗、尿、糞便,A.Asphyxia,,C.Cardiopalmus,,D.Dying,,B.Bleeding,,C.Coma,,有生命危險(xiǎn),如何處理？,A、呼吸困難（Asphyxia） —端坐體位 —立即開放氣道 —給予有效吸氧,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,C1、心悸（Cardiopalmus）

14、— 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,急危重癥的急救原則,最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢