微生物與病原微生物lumingliang

1、微生物與病原微生物,微生物（microorganism） 自然界中一大群個體微小、結(jié)構(gòu)簡單、肉眼看不見，必須籍助光學(xué)顯微鏡或電子顯微鏡放大數(shù)百倍、數(shù)千倍，甚至數(shù)萬倍才能觀察到的微小生物。,一.微生物的種類和分布,＊非細胞型微生物：無典型細胞結(jié)構(gòu)，無能量產(chǎn)生酶系統(tǒng)，只能在活細胞內(nèi)增殖；核酸類型為DNA或RNA。病毒屬于此類微生物。,＊原核細胞型微生物：核呈環(huán)狀裸DNA團塊，無核膜、核仁；細胞器不完善，只有核糖體；DN

2、A 和 RNA 同時存在。分古生菌和細菌二大類。細菌的種類繁多，包括：細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體和放線菌。,＊真核細胞型微生物：細胞核分化程度高，有核膜和核仁；細胞器完整。真菌屬于此類微生物。,微生物的特點 體積微小、結(jié)構(gòu)簡單、種類繁多、繁殖迅速、容易變異、分布廣泛。,微生物在自然界的分布極為廣泛 江、河、湖泊、海洋、土壤、礦層、空氣及人類、動物和植物的體表、與外界相通的腔道，都有數(shù)量不等、種

3、類不一的微生物存在。,二、微生物與人類的關(guān)系,絕大多數(shù)微生物對人和動、植物是有益的，而且有些是必需的。正常情況下，寄生在人類和動物中微生物是無害的。,少數(shù)微生物能引起人類和動、植物的病害，稱為病原微生物。 有些微生物在正常情況下不致病，只在特定情況下導(dǎo)致疾病，稱為機會致病菌。,微生物學(xué)與醫(yī)學(xué)微生物學(xué),微生物學(xué)（microbiology）生命科學(xué)的一門重要學(xué)科，主要研究微生物的種類、分布、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝、生長繁殖、遺傳和變異

4、及其與人類、動物、植物、自然界的相互關(guān)系。,醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（medical microbiology）研究與醫(yī)學(xué)有關(guān)的病原微生物的生物學(xué)特性、致病機制、機體的抗感染免疫、特異性檢測方法以及相關(guān)感染性疾病的防治措施等，以控制和消滅感染性疾病，保障和提高人類健康水平。,醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（medical microbiology）研究與醫(yī)學(xué)有關(guān)的病原微生物的生物學(xué)特性、致病機制、機體的抗感染免疫、特異性檢測方法以及相關(guān)感染性疾病的防治措施等，以

5、控制和消滅感染性疾病，保障和提高人類健康水平。,,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),微生物的分類 細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、 立克次體、螺旋體、寄生蟲,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),革蘭氏染色 鑒別細菌時，用龍膽紫初染，加碘液處理，再以酒精脫色，最后用稀復(fù)紅復(fù)染。凡染后菌體呈紫色的，稱“革蘭氏陽性菌”，包括葡萄球菌、鏈球菌、破傷風(fēng)梭菌等；菌體呈紅色或土黃色的，稱“革蘭氏陰性菌”，包括大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腦膜

6、炎雙球菌等。 這一鑒別方法最初為丹麥醫(yī)師革蘭所采用。,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),細菌,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),細菌,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),細菌,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),細菌,,臨床微生物學(xué)基礎(chǔ),細菌,,常見病原菌感染的特點,,常見病原菌感染的特點,,常見病原菌感染的特點,,人體的正常菌群,,厭氧菌,厭氧菌為正常菌群的主要組成部分，可引起人體任何組織和器官的感染，為感染的重要病原;胸腔、腹腔、盆腔和皮膚軟組織感染為多見，占感染的70%~93%

7、，但1/3~2/3為混合感染。,,臨床常見的厭氧菌*,,正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布,正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布,厭氧菌易感因素,厭氧菌特殊易感因素,惡性腫瘤結(jié)腸、子宮、肺白血病口腔、胃腸道、女性盆腔外科手術(shù)口腔、胃腸道、生殖道疾病或創(chuàng)傷人或動物咬傷吸入氨基糖苷類、SMX-TMP、早期喹諾酮類治療血過氧化氫酶缺乏,,基礎(chǔ)疾患與厭氧菌感染,糖尿病—膽道感染、骨髓炎結(jié)腸癌—敗毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌感染粒細胞缺乏—結(jié)腸炎、敗毒梭菌

8、、產(chǎn)氣莢膜梭菌、第三梭菌感染Down綜合征—嚴重牙周疾病AIDS—嚴重牙周疾病血過氧化氫酶缺乏—壞疽性口炎,,厭氧菌寄殖部位及所致感染,厭氧菌感染的發(fā)生率,診斷,厭氧菌感染的診斷有賴于臨床特征性表現(xiàn)及可靠的細菌學(xué)檢測結(jié)果病原學(xué)診斷厭氧菌的分離培養(yǎng)鑒定氣相色譜（與離子色譜）分析免疫學(xué)檢測及其他DNA探針PCR檢測,,厭氧菌感染的線索,損傷、膿液或滲出液有腐敗性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的臨床綜合征如氣性壞疽、放

9、線菌病、肺膿腫、破傷風(fēng)、肉毒中毒和偽膜性腸炎感染繼發(fā)于人或動物咬傷組織或滲出物中有氣體組織壞死、壞疽、膿腫形成化膿性血栓性靜脈炎惡性腫瘤相關(guān)感染（特別是結(jié)腸、子宮、肺）先前氨基糖苷類、SMX-TMP、早期喹諾酮類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、對厭氧菌作用差的頭孢菌素（如頭孢他啶）治療,,真菌種類,念珠菌類 念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑 隱球菌屬：新型曲菌類 曲霉菌屬…雙相型真

10、菌 組織胞漿屬毛霉目 毛霉菌屬…,生物學(xué)分類,臨床分類,白色念珠菌非白念珠菌 熱帶、克柔、平滑 隱球菌屬：新型曲菌類 曲霉菌屬…其它少見真菌 組織胞漿屬、毛霉菌屬…,,常見深部真菌感染分類,肺部感染1、肺念珠菌感染2、肺隱球菌感染3、肺曲霉菌感染（1）曲霉寄植(肺曲霉球)（2）過敏(變應(yīng)性支氣管肺曲霉病)（3）侵襲性肺

11、曲霉菌病血源性感染1、肺念珠菌血癥2、肺曲霉菌血癥其它臟器感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等感染,,常見真菌感染的危險因素,年齡：≥65歲或≤1歲基礎(chǔ)疾?。喝鐞盒阅[瘤、慢性腎炎、尿毒癥、血液病、糖尿病、重癥肺炎、結(jié)締組織病等長期大量使用廣譜抗生素長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑及細胞毒藥各種留置導(dǎo)管 住院次數(shù)及天數(shù)合并其它院內(nèi)感染,器官移植

12、營養(yǎng)不良 HIV患者,,不同真菌感染的主要危險因素,,,,致病菌感染 地區(qū)性、細胞免疫缺陷、營養(yǎng)不良、老年、（組織胞漿菌 吞噬細胞功能缺陷、特殊環(huán)境、某些種族、球囊酵母菌 激素水平、性別副球囊酵母菌 ）機會感染 妊娠等生理改變、外傷、廣譜抗生素、免疫（假絲酵母菌） 缺陷、吸毒、內(nèi)分泌疾病、導(dǎo)管介入、細胞

13、 功能缺陷、血液病、皮質(zhì)激素、巨噬細胞功 能缺陷、合并其它感染、輻射、器官移植曲霉菌 中性粒細胞減少、慢性肉芽腫病、免疫抑制 劑、器官移植,,常見的深部真菌感染部位,,真 菌,侵 犯 部 位,,肺 骨 口鼻黏膜 腦膜 消化道 心血管 泌尿生殖道,,白色念珠菌 ++ ++ + ++

14、 + ++曲霉菌 + + +新型隱球菌 + + ++組織胞漿菌 + + + + +球囊酵母菌 + + +,,據(jù)《國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊》2000,2（16）：241,2.實驗室檢查： 痰直接涂片染色：找到芽生孢子或/及假菌絲或菌絲，有診斷意義。 如查

15、到大量的假菌絲說明是念珠菌處于致病狀態(tài)（要結(jié)合臨床）。 痰培養(yǎng)： 陽性率僅30%左右，并且有假陽性（正常人約10%~20% 痰中可檢到念珠菌）。 血培養(yǎng)：陽性率很低，因菌血癥持續(xù)時間短。 組織病理學(xué)：于可疑病灶處行TBLB、經(jīng)皮穿刺、肺活檢，標本行 HE、PAS或嗜銀染色找到大量真菌可確診，其敏感性高于培養(yǎng)。,,1.真菌感染的癥狀、體征、甚至大部分X線表現(xiàn)均無特異性。,真菌感染診斷,,3.免疫學(xué)檢查：

16、 ?測念珠菌抗原： ?甘露聚糖抗原：該物質(zhì)是真菌細胞壁的主要成分，正常人血漿中含量<4.0pG/ml，白色念株菌感染時患者血漿中含量迅速升高，操作簡便，2 小時便可得結(jié)果，其敏感性及特異性為53%和94%。但保留時間較短。 ? 47KD的胞漿蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原 在受熱條件下分解產(chǎn)物，如陽性，有助于診斷。 ?測念珠菌代謝產(chǎn)物：

17、 用氣液相色譜分析法檢測血清念珠菌代謝產(chǎn)物（如 阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染后血清D-阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯糖/肌酐治療下降，故是早期診斷侵襲性念珠菌感染的敏感指標，并能檢測治療效果，診斷價值較高。,,據(jù)中國預(yù)防醫(yī)科院編制的《醫(yī)院感染監(jiān)測指南》，如采取同一標本，如血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清潔口腔）等，經(jīng)連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一種真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌絲者，再結(jié)合臨床，方能確定診斷。

18、 有下列情況之一者可考慮肺真菌病：①有肺部炎癥性疾病，經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療，病情迅速 惡化，痰中抗酸菌陰性者；②年老體弱，特別是用大量抗生素、糖皮質(zhì)激素或細胞毒藥物后 出現(xiàn)的肺部感染；③X線檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，特別在兩肺中下野，難以用一般細菌性或 病毒性肺炎解釋者；④出現(xiàn)典型鵝口瘡，白色或灰白色粘稠拉絲痰者。 但均需與支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移癌等鑒別。,真菌感染診斷標準,,醫(yī)

19、院感染的病原微生物,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)院感染管理科張京利,主要內(nèi)容,幾個重要的概念醫(yī)院感染病原體種類的變遷醫(yī)院感染病原體的特點醫(yī)院感染病原體的分類醫(yī)院感染中常見的病原體,47,病原體（病原生物）,是指對人類有致病性的寄生物，包括病原微生物和寄生蟲。 病原微生物又細分為致病性微生物和條件致病性微生物病原微生物（真菌、螺旋體、細菌、立克次體、衣原體、支原體、病毒、朊毒體）寄生蟲（原蟲、蠕蟲）,48,致病性微生物

20、,一般是指那些毒力較強能夠引起免疫力正常的人體發(fā)病的微生物。引起傳染病的微生物都是致病性微生物。,49,條件致病性微生物,在宿主免疫力低下和/或正常防御機制缺損、細菌易位、菌群失調(diào)等情況下，正常菌群中的某些微生物及某些腐物寄生菌可使宿主發(fā)生感染，這些微生物被稱為條件致病性微生物。,50,正常菌群,在人體皮膚、粘膜及與外界相通的各種腔道（如口腔、鼻咽腔、腸道和泌尿生殖道）等部位，均存在著對人體無害的龐大的微生物群，包括細菌、真菌、螺旋體、

21、支原體等，它們是在與宿主共同進化中演變形成的與人體共生的微生物。這些微生物群的內(nèi)部和它們與人體之間，在微生物種群的發(fā)生、發(fā)展過程中構(gòu)成了一種天然的生態(tài)體系，它們互相依存、互相制約，經(jīng)常保持著生態(tài)平衡，習(xí)慣上稱這一龐大的微生物群為正常菌群，包括常居菌和暫居菌。,51,正常菌群的特點,正常菌群對人類有自利作用：①能阻止或干擾其它新來的微生物定植，后者有腐生菌以及來自其它人的正常菌群或致病菌；②正常菌群的細胞成分或代謝產(chǎn)物，如內(nèi)毒素，能激發(fā)

22、宿主免疫系統(tǒng)發(fā)育；③正常菌群中的細菌與致病菌有共同抗原，能提高宿主對這些致病菌的免疫力；④正常菌群能在腸道中合成一些維生素、抗菌素和細菌素。在人體正常防御機制受損或免疫功能低下時，正常菌群中的某些微生物可易位使宿主發(fā)生內(nèi)源性感染。,52,細菌易位,指細菌由原定位向周圍轉(zhuǎn)移，主要是指腸道內(nèi)細菌通過上皮細胞屏障而移走至腸系膜淋巴結(jié)以及其它遠處器官（同時也包括下消化道菌向上消化道轉(zhuǎn)移，上呼吸道菌轉(zhuǎn)移至下呼吸道，下尿道菌轉(zhuǎn)移至腎盂等）。細菌易位

23、可引起內(nèi)源性感染。,53,細菌的定植,正常菌群和各種病原菌經(jīng)常地從各種環(huán)境來到人體內(nèi)，并在其已適應(yīng)的部位和組織上生存下來，且繼續(xù)生長繁殖，這就是細菌的定植。只有已經(jīng)定植的微生物才有可能進一步在人體內(nèi)發(fā)生感染或傳播給其他人引起各種感染。,54,定植抵抗力,處于生態(tài)平衡的正常微生物群，對外來微生物有明顯的生物拮抗作用，這種已定植的微生物具有抑制其它微生物定植的能力，稱為定植抵抗力。,55,菌群失調(diào),是指正常菌群在原位有數(shù)量和 /或質(zhì)量變化，

24、而無外來細菌的入侵所呈現(xiàn)的生態(tài)學(xué)改變。根據(jù)失調(diào)的程度分為三度。,56,菌群失調(diào),（一）一度失調(diào)：只能從細菌定量檢查上發(fā)現(xiàn)其變化，臨床上無明顯表現(xiàn)。在誘因停止后，不經(jīng)治療可自行恢復(fù)。 （二）二度失調(diào)：去除誘因后不可逆。在臨床上表現(xiàn)為慢性腸炎、慢性腎盂腎炎、慢性口腔炎或咽峽炎等。 （三）三度失調(diào)：原來的菌群大部分被抑制，只有少數(shù)菌種成為優(yōu)勢菌，出現(xiàn)急性臨床表現(xiàn)，甚至病情兇險。如難辨梭狀芽胞桿菌引起的偽膜性腸炎等。又稱菌群交替

25、癥或二重感染。,57,細菌L-型,是指細菌在理、化或生物因素誘導(dǎo)下（作用于細胞壁的抗菌藥物的長期或不足量應(yīng)用、紫外線照射等）導(dǎo)致細胞壁缺陷的變異型細菌。迄今為止，幾乎所有細菌以及多種螺旋體和真菌都被發(fā)現(xiàn)其L－型存在。細胞壁缺陷的L－型細菌，其致病力也隨之減弱；另一方面，其抗原性下降，在體內(nèi)可逃避免疫及抗菌藥物的攻擊而得以長期存活，使疾病遷延。,58,,病原體致病性微生物條件致病性微生物正常菌群細菌易位細菌的定植定植抵抗力菌

26、群失調(diào)細菌L－型,59,感 染,某種病原體克服人體的防御機能，侵犯或侵入機體的特定部位，并能在入侵處或其他部位生長繁殖，稱為感染。感染過程開始后可表現(xiàn)為不同的感染類型。,60,感染類型,病原攜帶狀態(tài)隱性感染顯性感染急性感染持續(xù)性感染慢性感染、慢發(fā)感染、潛伏感染。,61,（一）病原攜帶狀態(tài),是指感染發(fā)生后宿主無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答，也稱“健康”病原攜帶者，宿主能排出病原體。,62,（二）隱性感染,又稱亞臨床感染。此時病原體僅引

27、起宿主產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕度的組織損傷。無明顯的癥狀、體征及生化改變，只能通過免疫學(xué)檢測才能發(fā)現(xiàn)，宿主能排出病原體。,63,（三）顯性感染,又稱臨床感染。此時病原體不僅引起機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用或機體變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷、病理變化、生化改變和臨床表現(xiàn)，成為臨床感染性疾病。,64,顯性感染又分為兩種：,1、急性感染（acute infection）（潛伏期短）2、持續(xù)性感染（病原體可在體內(nèi)存在數(shù)月甚

28、至終生）,65,持續(xù)性感染分為三種類型,（1）慢性感染（chronic infection）： 病原體在體內(nèi)持續(xù)增殖，癥狀體征長期遷延。（2）慢發(fā)感染（slow infection）： 又稱遲發(fā)感染。多為病毒感染，潛伏期可達數(shù)年以上，一旦出現(xiàn)癥狀，疾病即呈亞急性進展，直至死亡。,66,,（3）潛伏感染（latent infection）： 多為病毒感染，原發(fā)感染后，病毒未被清除，

29、而宿主免疫反應(yīng)僅能迫使病原體被局限在某些受到保護的部位而處于長期潛伏狀態(tài)，不引起癥狀體征，也不排出病原體。一旦宿主的免疫監(jiān)視功能減弱，可以激活呈顯性感染，并從人體排出大量病原體。,67,醫(yī)院感染病原體種類的變遷,,,,,,,,,,,,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,（年）,,,,,,,,鏈球菌,敏感金葡,革蘭陰性桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,MRSA、真菌,腸球菌,念珠菌屬,（構(gòu)成比

30、）,美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化（選自Manual of Clinical Microbiology,1996）,68,我國目前醫(yī)院感染病原菌檢出情況,真菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（主要是MRSA）、肺炎克雷伯桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌（主要是MRSCoN）、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌。,69,（三）醫(yī)院感染病原體的特點,1. 以條件致病菌為主以正常菌群居多，也有一小部分腐物寄生菌和致病菌。2.

31、多為多重耐藥菌株MRSA、MRSE、VRE、 MDR-TB；產(chǎn)ESBLs、高產(chǎn)ApmC酶、SSBL的G－桿菌等。3. 主要侵犯免疫力低下的宿主手術(shù)、侵入性操作；激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物；腫瘤、糖尿病、肝硬變、老年人、嬰幼兒等。,70,（四）醫(yī)院感染病原體的分類（P77頁）,G-桿菌腸桿菌科、假單胞菌科。G+桿菌難辨梭狀芽胞桿菌。G+球菌葡萄球菌屬、腸球菌屬。真菌類酵母菌、霉菌。病毒肝炎病毒、流感病毒、水痘－帶

32、狀皰疹病毒、柯薩奇病毒。其他,71,（五）醫(yī)院感染中常見的病原體,細菌大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌屬、腸球菌屬。真菌白色念珠菌、熱帶念珠菌、新型隱球菌。病毒流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、肝炎病毒等。,72,大 腸 埃 希 菌,又稱大腸桿菌。分類普通大腸桿菌－－是條件致病菌，引起腸道外感染，在醫(yī)院感染中占有重要地位。致腹瀉大腸桿菌－－是致病菌，引起腸道內(nèi)感染。

33、傳播途徑主要經(jīng)呼吸道氣溶膠和侵入性診療操作引起外源性感染；也可易位引起內(nèi)源性感染。感染部位泌尿道、腹腔、膽道、血液、下呼吸道等，以泌尿道感染居多。耐藥性某些株產(chǎn)ESBL及SSBL。,73,銅綠假單胞菌,舊稱綠膿桿菌。特點條件致病菌。在水中可自由營生。對外界的抵抗力較其它細菌強。喜潮濕。感染的來源與途徑感染部位肺部、傷口、泌尿道、血液、皮 膚軟組織等，以下呼吸道感染居多。耐藥性對抗菌藥物有天然的多抗性。,74,肺

34、炎克雷伯桿菌,特點－－條件致病菌。在住院病人的上呼吸道易發(fā)生定植。傳播途徑－－多途徑。感染部位－－多部位，一般以下呼吸道感染居多。耐藥性－－某些株產(chǎn)ESBL及SSBL。,75,不動桿菌屬,特點條件致病菌?；旧蠟楦锛纳?。喜潮濕。傳播途徑主要通過污染的器械和手傳播。感染部位多部位，但以下呼吸道感染居多。耐藥性對大多數(shù)抗菌藥物耐藥。,76,金黃色葡萄球菌,特點致病力強，抵抗力強，在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月之久。在人群中

35、金葡菌帶菌狀態(tài)非常普遍。傳播途徑主要通過污染的手導(dǎo)致人與人的傳播。感染部位是引起人類感染部位最多的一種菌。耐藥性引起醫(yī)院感染的金葡菌中，絕大部分是MRSA。VRSA是人類所面臨的嚴重挑戰(zhàn)。,77,難辨梭狀芽胞桿菌,（clostridum difficile，CD）(革蘭陽性厭氧芽胞桿菌)又稱艱難梭菌。該菌嚴格厭氧，培養(yǎng)困難，是人類腸道中的正常菌群，但數(shù)量不多。健康成人該菌的分離率僅為3%，而且是非產(chǎn)毒株；但在接受抗菌藥物治

36、療的成年人當中，攜帶率可達46%，且多為產(chǎn)毒菌株。研究資料表明，除萬古霉素以外，幾乎所有類型的抗菌藥物以及一些抗腫瘤藥物均可引發(fā)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉。由于臨床上抗菌藥物的普遍應(yīng)用，使得該病的發(fā)病率較高，常?？梢疳t(yī)院內(nèi)的暴發(fā)流行，且流行環(huán)節(jié)較難控制；但因該菌培養(yǎng)困難，檢出率較低，所以未能引起廣大醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，而實際上，該菌是醫(yī)院感染的主要病原體之一。,78,,該菌有芽孢，抵抗力強，可通過大便污染環(huán)境并長期存活?？赏ㄟ^醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)

37、院用具、食具等傳播，造成外源性感染。該菌在腸道微生態(tài)失衡的病人可引起內(nèi)源性感染。該菌引起的腹瀉或偽膜性腸炎可采用口服萬古霉素或甲硝唑治療。,79,真菌及病毒,真菌白色念珠菌、熱帶念珠菌檢出率較高。曲霉菌也可引起醫(yī)院感染。病毒流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、肝炎病毒等。,80,臨床藥理學(xué)基礎(chǔ),基本概念1.抗感染藥物：包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。2.

38、抗微生物藥物：是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥。3.抗生素：在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。4.抗菌藥物：是指對細菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成藥物。,,臨床藥理學(xué)基礎(chǔ),基本概念1.抗菌譜：抗菌藥物的抗菌范圍。2.抑菌藥：抑制細菌生長繁殖的藥物。3.最小抑菌濃度（MIC） ：在特定環(huán)境下孵育24小時，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的

39、最低藥物濃度。用于定量測定體外抗菌活性。 MIC50 抑制50%受試菌株生長的最低抑菌濃度 MIC90 抑制90%受試菌株生長的最低抑菌濃度 ★抗菌藥物在體內(nèi)的有效治療濃度是MIC的2-4倍,,臨床藥理學(xué)基礎(chǔ),基本概念1.殺菌藥：不僅能抑制細菌生長繁殖，而且能殺滅細菌的藥物。2.最小殺菌濃度（MBC） ：殺死99.9％的供試微生物所需的最低藥物濃度,★如果受試藥物對供試微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判

40、定耐藥。3.抗菌藥物后效應(yīng)（PAE） :指當抗菌藥物與細菌接觸一短暫時間后，既是藥物濃度逐漸降低，低于最小抑菌濃度，仍然對幸存的細菌有抑制作用，時間以小時計。幾乎所有抗菌藥物均有PAE表現(xiàn)，PAE時間越長，其抗菌活性越強。,,臨床藥理學(xué)基礎(chǔ),基本概念1.時間依賴性殺菌效應(yīng)：藥物的殺菌作用與濃度關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。----間隔給藥 代表藥物: β -內(nèi)酰胺類2.劑量依賴性殺菌效應(yīng)：殺菌效應(yīng)

41、的增強與藥物濃度升高有關(guān)。 ----單次給藥 代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類,,時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分,臨床藥理學(xué)基礎(chǔ),基本概念1. β-內(nèi)酰胺酶:有細菌產(chǎn)生，并能破壞許多β-內(nèi)酰胺類抗生素的酶。2.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)：能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素，其水解活性能被酶抑制劑抑制，大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBL的菌株，常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行。3. β-內(nèi)酰胺酶抑制劑:能抑制β-內(nèi)酰

42、胺酶的抗生素。,,1877年 Pasteur 和Joubert1928年 Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素1939年 Florey和Chain制備青霉素1941年青霉素治療成功—抗生素化療的新紀元1935年Domagk —第一個磺胺藥進入臨床試驗，開始現(xiàn)代微生物的藥物治療時代,抗菌藥物的發(fā)展簡史,,抗菌藥物的分類,(1) 根據(jù)來源分類:天然產(chǎn)物 分別由細菌、真菌、高等植物、動物等產(chǎn)生的抗菌藥物。有機化學(xué)合成與半合成抗菌藥物。

43、生物工程途徑獲得的藥物（2）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：?-內(nèi)酰胺類氨基苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類磺胺類喹諾酮類,,,,（3）根據(jù)作用機理分類：抑制細菌壁的合成類抑制細菌膜功能類抑制或干擾細菌蛋白質(zhì)合成類抑制DNA、RNA復(fù)制合成類（4）根據(jù)作用對象分類：抗革蘭氏陽性菌類抗革蘭氏陰性菌類廣譜抗菌藥物抗真菌藥物,,,,抗感染藥物分類

44、 青霉素 頭孢烯類

45、 頭孢菌素類 頭霉烯類 ß-內(nèi)酰胺類

46、 碳青霉烯類 單環(huán)ß-內(nèi)酰胺類

47、 ß-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類

48、 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結(jié)核藥物

49、 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類

50、 合成抗細菌藥 磺胺類 呋喃類

51、 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥,,,,,,,,常用抗菌藥物的分類及簡介,1.β-內(nèi)酰胺類抗生素 2.氨基糖苷

52、類抗生素 3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 4.林可霉素和克林霉素 5.多肽類抗生素 6.喹諾酮類抗菌藥7.抗厭氧菌 8.抗真菌藥物,,β-內(nèi)酰胺類抗生素,結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán) 包括：(1)青霉素類 (2)頭孢菌素類 (3)頭霉素類 (4)碳青霉烯類 (5)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

53、 (6)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑,,抗菌藥物 ß-內(nèi)酰胺類青霉素類 頭孢菌素類 非典型ß-內(nèi)酰胺類,,,,,,,(1)青霉素類,青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等)針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。廣譜青霉素(羧芐

54、西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-桿菌活力強，對綠膿桿菌亦有良效。 美洛西林對G+球菌作用較強。 近年新合成的氨基酸青霉素阿撲西林（Aspoxicillin）抗菌譜更廣，除MRSA及耐藥腸球菌外，其他G+、G-球菌桿菌對本品均敏感，針對胞壁、胞膜有雙重殺菌作用，生物利用度好。 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者僅對部分腸桿菌科細菌有高效，后兩者

55、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對G-球、桿菌和綠膿桿菌活力強，比其他青霉素類強10～20倍。,,天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （鄰氯西林）、雙氯西林 廣譜氨基青霉素： 氨芐西林、阿莫西林

56、 廣譜羥芐青霉素： 羥芐西林 替卡西林 廣譜磺基青霉素： 磺芐西林 廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林

57、 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素類,,頭孢菌素類抗生素,頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，具有抗菌作用強，耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點

58、。根據(jù)抗菌譜、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代。,一代 頭孢唑啉、頭孢拉定等二代 頭孢呋辛、頭孢丙烯等 三代 頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢曲松等四代 頭孢吡肟、頭孢匹羅等,,各代頭孢菌素的抗菌譜,,頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G－菌的抗菌

59、力則一代比一代強；第四代對G+、 G－的抗菌力都很強。第三代和第四代都能透入腦脊液。,,頭孢菌素類(一),第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對G+球菌略遜于第一代，對綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌

60、多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安(cefotian），后者抗菌譜廣，對除脆弱類桿菌外的厭氧菌也有較高活力。頭孢克洛為口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。,,頭孢菌素類(二),第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強，對沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對綠膿桿菌、產(chǎn)

61、堿桿菌和不動桿菌作用差。頭孢曲松具有長效、廣譜、低毒的特點，半衰期長達8 h。頭孢哌酮對綠膿桿菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強者，對其他G-桿菌亦有高效，對多種β-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢地秦(cefodizime）的抗菌作用與頭孢噻肟和頭孢曲松相似，是首次應(yīng)用于臨床的具有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細胞的殺菌功能，趨化粒細胞及單核細胞等。口服第三代有頭孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ce

62、ftibuten）等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長。,,頭孢菌素類(三),第四代頭孢菌素對各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細菌外膜，抗菌活力較第三代更強。頭孢匹羅(cefpirome）對包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶，頭孢吡肟(cefepime）則對G+球菌作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。,,碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?

63、 美羅培南（美平） 帕尼培南/倍他米?。吮秾帲?單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南（君刻單）  頭霉素

64、類：頭孢西丁  頭孢烯類：氟氧頭孢 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 1.羥氨芐西林/棒酸

65、 2.替卡西林/棒酸 3.氨芐西林/舒巴坦 4.頭孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型 ?-內(nèi)酰胺類,,,頭

66、霉素類,化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強，頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強2～8倍。,,碳青霉烯類,亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對

67、G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力，對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不引起內(nèi)毒素過多生成。美羅培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。,,,,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他

68、抗生素。,,與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美?。⑻婵ㄎ髁?克拉維酸(timentin，特美?。逼S西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強抗生素對不