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文檔簡介
1、醫(yī)院評審系列培訓之——湖北省腫瘤醫(yī)院檢驗科崗前培訓,周凱偉 2016年7月30日,質量指標的解讀與應用,Quality Indicators, QI 質量指標 質量控制指標Measure of the degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.(ISO 15189 : 2012)一組內在特征滿足要求程度的度量( CNAS
2、CL02( 3rd)),了解質量指標相關概念,了解質量指標的重要性,了解質量指標的重要性,了解質量指標的重要性,,了解質量指標的重要性,,定義:類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。 意義:反映所采集標本的類型是否符合要求,是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。,一、標本類型錯誤率,類型錯誤:送檢標本的類型與檢驗項目標本類型要求不相同,例如檢驗項目要求標本類型為血清,但送檢標本為抗凝全血,
3、檢測時誤采用血漿。 尤其是一管多用時,分裝后不易識別。 標本類型:血液、尿液、糞便、體液、痰液……?改進: 1) 制定識別標本類型錯誤的程序。例如,實驗室標本接收人員在接收標本時應對標本類型進行肉眼檢查; 審核結果不太可能的極值, 應考慮標本類型是否錯誤。 2)加強臨床醫(yī)生、護士、抽血人員的宣傳與教育。,一、標本類型錯誤率,定義:采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。 意義:反映用于采集標本的容器是否符合要求,是檢驗
4、前的重要質量指標。,二、標本容器錯誤率,標本容器錯誤:送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同。尤見于門診患者,如24h尿液、晨尿等,從家里采集標本送檢,未用無菌容器。改進措施:記錄、 處理、改進,二、標本容器錯誤率,案例一:醫(yī)囑為常規(guī)生化檢驗;護士采集管誤用為血常規(guī)管,發(fā)現(xiàn)后悄悄將血倒至生化管。案例二:護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查。案例三:血培養(yǎng)采集送檢的兩瓶均為需氧瓶或者均為厭氧瓶。案例四:容器未達到
5、密封、無菌要求,或送達時容器破損。,標本類型錯誤 vs 標本容器錯誤,標本類型錯誤,標本容器錯誤,標本容器錯誤,標本容器錯誤,標本類型錯誤 vs 標本容器錯誤,定義:采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。 意義:反映標本采集量是否正確,是檢驗前的重要質量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。,三、標本采集量錯誤率,采集量不正確:送檢標本的量過多或過少,不能滿足要求標本量。 標本量過少:如凝血功能檢測,標本量過少
6、會影響結果; 胸腹水形態(tài)學檢測,影響細胞計數(shù)、重要細胞的檢出率。標本量過多:對于抗凝標本,標本量過多導致抗凝劑與標本量的比例不當,影響抗凝效果。 改進措施:記錄、 處理、改進,三、標本采集量錯誤率,定義:污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例。 意義:反映血培養(yǎng)過程是否操作正確,是檢驗前的重要質量指標。,四、血培養(yǎng)污染率,注意:計數(shù)的是瓶數(shù),與患者數(shù)無關。如: 一個患者申請2瓶,則計數(shù)2瓶,而不是1瓶。 血培養(yǎng)污染標準
7、:參考各單位規(guī)定的標準。如:與臨床確認患者是否有發(fā)燒、是否有導管,報陽時間、 CRP結果等,綜合考慮后判斷。我科的血培養(yǎng)污染標準尚未制定。,四、血培養(yǎng)污染率,月度指標④:血培養(yǎng)污染,定義:凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例。 意義:反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況,是檢驗前的重要質量指標。,五、抗凝標本凝集率,月度指標①:標本可接受性,六、檢驗前周轉時間中位數(shù),原: 檢驗前周轉時間不合格率,檢驗前周轉時間超出要
8、求的檢驗項目數(shù)占已有檢驗前周轉時間要求的檢驗項目總數(shù)的百分比(檢驗前TAT域外值) 。目前無明確的檢驗前TAT要求臨床實驗室可根據(jù)自身情況,參考相關文獻同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前TAT規(guī)定時間。,六、檢驗前周轉時間中位數(shù),記錄各個標本的檢驗前TAT, 定期計算檢驗前TAT的中位數(shù)、 超出檢驗前TAT規(guī)定時間的標本比例。 定期計算檢驗前TAT的第90百分位數(shù)? 多中心監(jiān)測數(shù)據(jù),匯總同級醫(yī)院的“ 檢驗前TAT90th” 作為暫定質
9、量要求(相當于90%的標本都能達到該要求)。目前我科尚未制定檢驗前TAT時限標準,LIS不能準確抓取標本采血時間。,六、檢驗前周轉時間中位數(shù),月度指標③:周轉時間,定義:開展室內質控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。意義:反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監(jiān)測的覆蓋度,是檢驗中的重要質量指標。,七、室內質控項目開展率,定義:室內質控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內質控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總
10、數(shù)的比例。意義:反映實驗室檢驗結果精密度,是檢驗中的重要質量指標。,八、室內質控項目變異系數(shù)不合格率,項目數(shù)計算要求:報告單上每項結果都計數(shù)為1項,如尿常規(guī)計數(shù)為11項。CV規(guī)定要求: ① 已有行業(yè)標準規(guī)定的項目參考行業(yè)標準;② 無行業(yè)標準的項目可參考1/3室間質量評價標準(允許總誤差)、基于生物學變異的適當/最低/最佳質量規(guī)范;③ 根據(jù)實驗室自己建立的質量要求。,八、室內質控項目變異系數(shù)不合格率,八、室內質控項目變異系
11、數(shù)不合格率,定義:參加室間質評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構(國家、省級等)已開展的室間質評項目總數(shù)的比例。意義:反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監(jiān)測的情況,是檢驗中的重要質量指標。,九、室間質評項目參加率,舉例:衛(wèi)生部/省臨檢中心已組織EQA計劃: 500項Lab A已開展檢驗項目1000項, 其中250項參加了EQA計劃,則A的EQA參加率為? Lab B已開展檢驗項目100項, 50項參加了EQA計劃,則B的則EQA參
12、加率為?,九、室間質評項目參加率,250÷500×100%=50%,50÷500×100%=10%,,EQA參加率=已參加EQA項目數(shù),九、室間質評項目參加率,÷,Lab A已開展檢驗項目1000項,其中500項衛(wèi)生部/省臨檢中心已組織EQA計劃, A參加了250項,則A的EQA參加率為?Lab B已開展檢驗項目100項,該100項臨檢中心已全部有EQA計劃, B參加了50項, 則B的
13、則EQA參加率為?,九、室間質評項目參加率,250÷500×100%=50%,50÷100×100%=50%,定義:室間質評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質評檢驗項目總數(shù)的比例。意義:反映實驗室參加室間質評計劃的合格情況,是檢驗中的重要質量指標。,十、室間質評項目不合格率,注:計算不合格率時,若一個項目同時參加衛(wèi)生部和省臨床檢驗中心室間質評,只能計數(shù)為1個項目,且只要有任何一邊合格就算做合
14、格項目。?部√省√ 合格?部√省× 合格?部×省√ 合格?部×省× 不合格,十、室間質評項目不合格率,定義:執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質評計劃檢驗項目總數(shù)的比例。意義:反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況,是檢驗中的重要質量指標。,十一、實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目),十一、實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目),十一
15、、實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目),對無室間質評的檢驗項目,應與其他實驗室(如已獲認可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室等)進行比對。比對的方式: 至少5份標本,包括正常和異常水平;每年至少2次;應有≥80%的結果符合要求。,年度指標:IQC、EQA,定義:實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位) 。實驗室內周轉時間中位數(shù),是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數(shù)。意義:反映實驗室工
16、作效率,是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。,十二、實驗室內周轉時間中位數(shù),記錄各個標本的實驗室內TAT, 定期計算實驗室內TAT的中位數(shù)、 超出實驗室內TAT規(guī)定時間的標本比例。 定期計算實驗室內TAT的第90百分位數(shù)。條款4.16.4.3 中對“檢驗結果的報告時間”進行了規(guī)定,但未明確“實驗室內周轉時間”與“檢驗前周轉時間”。定期評估檢驗結果的報告時間(通過計算“實驗室內周轉時間”與“檢驗前周轉時間”)。,十二、實驗室
17、內周轉時間中位數(shù),月度指標③:周轉時間,,,定義:檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告,其內容與實際情況不相符,包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。意義:反映實驗室檢驗報告正確性,是檢驗后的重要質量指標。,十三、檢驗報告不正確率,結果不正確:報告單召回記錄表患者信息不正確:報告單修改記錄表(LIS自動采集患者數(shù)據(jù)以前,該項指標較高。手工輸入報告
18、單容易出錯?。吮拘畔⒉徽_等★ 特指:實驗室已發(fā)出的報告,其內容與實際情況不相符!,十三、檢驗報告不正確率,定義:危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。意義:反映實驗室檢驗報告正確性,是檢驗后的重要質量指標。,十四、危急值通報率,十四、危急值通報率,定義:危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。
19、意義:反映危急值通報是否及時,是檢驗后的重要質量指標。,十五、危急值通報及時率,十五、危急值通報及時率,通過LIS系統(tǒng)查詢某時段內所有的危急值項目,通過《檢驗科危急值登記本》查詢“報告時間”與“通知時間”,目前尚未對“危急值通報時間”有統(tǒng)一具體的規(guī)定,各醫(yī)院實驗室自行規(guī)定危急值從結果確認到與臨床醫(yī)生(或護士)交流的時間。目前我科尚未制定危急值通報時間,但個別危急值存在通報時間偏長的現(xiàn)象(如中午出來的危急值在下午上班后才能發(fā)現(xiàn),并且
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