少白細(xì)胞血液成分優(yōu)點(diǎn)、制備、應(yīng)用與必要性

1、清除白細(xì)胞血液成分在臨床上的應(yīng)用 ——去白細(xì)胞成分優(yōu)點(diǎn)、制備、應(yīng)用與必要性,廣州血液中心 汪 傳 喜,,臨床輸血的風(fēng)險(xiǎn)可分為兩大類(lèi)： 輸血不良反應(yīng) 輸血傳播疾病合理輸血，可減少輸血的風(fēng)險(xiǎn)去白細(xì)胞輸血和病毒滅活可減少風(fēng)險(xiǎn),,隨著輸血事業(yè)的發(fā)展，血液應(yīng)用顯著增加，輸血風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。因?qū)斞獋鞑ゼ膊〉母叨戎匾?，輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)已大大降低， 相對(duì)而言，對(duì)輸

2、血不良反應(yīng)的關(guān)注程度則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，因此，輸血反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。 輸血反應(yīng)以白細(xì)胞引起的最為突出。,表1 輸血不良反應(yīng)的分類(lèi) 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過(guò)敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反

3、 輸血相關(guān)的 血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥或血色病非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬?枸櫞酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反

4、 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞,,,,,,表2 輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)率估計(jì) (美國(guó)) 不良反應(yīng) 危險(xiǎn)率變態(tài)反應(yīng) 1：300～100非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 1：200輸血后急性肺損傷 1：5,000敗血癥 1：13,000急性溶血反應(yīng) 1：6,000

5、～25,000,,,,表3 403次輸血反應(yīng)分析* —————————————————————————————— 反應(yīng)類(lèi)型 反應(yīng)率（%） —————————————————————————————— 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過(guò)敏反應(yīng) 42.6（172/403）

6、 溶血反應(yīng) 4.5 （18/403） 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 0.7 （3/403） ————————————————————————— *美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,,,表4 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* —————————————————————————————— 成 分

7、 反應(yīng)率（%） —————————————————————————————— 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44,,,血液安全措施：

8、 傳染病標(biāo)志物篩查 病毒滅活 白細(xì)胞清除,,少（去）白細(xì)胞血液成分（Leukoreduction Products, Leukocyte depletion Products, Leukoreduced, Leukocyte-reduced LR, Removal of white cells),,內(nèi)容提要 血液或成分中白細(xì)胞的害處 去白細(xì)胞輸血的優(yōu)點(diǎn)與臨床應(yīng)

9、用 去白細(xì)胞輸血的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 去白細(xì)胞的方法和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 去白細(xì)胞的成本 過(guò)濾去白細(xì)胞的時(shí)機(jī) 去白細(xì)胞輸血的必要性和緊迫性 小結(jié),,一、血液或成分中白細(xì)胞的害處 --可引起許多輸血不良反應(yīng)：* 如非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）, 占所有輸血反應(yīng)50％＋* HLA 同種免疫，包括血小板輸注無(wú)效* 親白細(xì)胞性病毒傳播及潛伏病毒的激活* 輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A

10、-GVHD）* 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）* 輸血相關(guān)免疫抑制等,,二、去除白細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)與臨床應(yīng)用 可有效降低或防止上述輸血反應(yīng)的發(fā)生輸注未去白細(xì)胞的紅細(xì)胞FNHTR約0.5%～6％，血小板FNHTR約20%～30％（Heddle 2001年）。長(zhǎng)期反復(fù)輸注者，血小板輸注無(wú)效81％～100％。,,表 5 少白細(xì)胞血液成分的臨床適應(yīng)證已確定的適應(yīng)證: 預(yù)防FNHTR 預(yù)防或延緩對(duì)H

11、LA的同種免疫，特別是血小板輸注無(wú)效 預(yù)防高危人群的CMV傳播可能有益的適應(yīng)證: 減少輸血相關(guān)術(shù)后死亡率 預(yù)防術(shù)后傷口感染 預(yù)防受者潛伏CMV復(fù)活或HIV感染 預(yù)防儲(chǔ)存紅細(xì)胞的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 預(yù)防TA~GVHD 預(yù)防血小板儲(chǔ)存損傷潛在臨床意義，有理論依據(jù)和動(dòng)物試驗(yàn)基礎(chǔ)，但無(wú)臨床試驗(yàn)依據(jù) 預(yù)防白細(xì)胞抗體被動(dòng)輸入而致的TRALI

12、 預(yù)防病毒活化 預(yù)防寄生蟲(chóng)或細(xì)菌感染 預(yù)防EBV、HTLV~I/II感染（因存在的普遍性和低致病性）不宜去白細(xì)胞的情況 骨髓、外周血、臍血干細(xì)胞移植，會(huì)降低療效。,,,,三、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀：(Targeted patients LR; Universal Leukoreduction, ULR) 1966年始用。近十多年，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)普遍使用（1998～2005年加拿大，多數(shù)歐洲國(guó)家

13、），美國(guó)約75％ULR，但FDA傾向于全部ULR。 ULR后輸血反應(yīng)顯著降低，輸血反應(yīng)譜明顯變化。部分國(guó)家基于性價(jià)比（cost-to benefit ratio）的考慮，傾向于選擇LR國(guó)內(nèi)大部分省市應(yīng)用：河南、河北、廣東、山東等,,四、過(guò)濾去白細(xì)胞的成本是唯一需要考慮的因素美國(guó)每年約5億美元。因方法和使用量而異,國(guó)內(nèi)多個(gè)廠家過(guò)濾器產(chǎn)品具有新產(chǎn)品注冊(cè)證和生產(chǎn)許可證。產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)國(guó)際水平（過(guò)濾率高，有效成分回收率高，損害?。?/p>

14、含過(guò)濾器血袋：50～80元，血站用接駁過(guò)濾器： 45～80元（含接駁刀片15元），醫(yī)院用各地物價(jià)部門(mén)定價(jià)和不同廠家產(chǎn)品價(jià)格各不相同,,五、減除白細(xì)胞的方法和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：冷藏儲(chǔ)存過(guò)程中---- 冷藏儲(chǔ)存過(guò)程中部分白細(xì)胞會(huì)破壞或失活， 在一定程度上可降低或防止輸血反應(yīng)。滅活白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞）---- 預(yù)防TA-GVHD理化方法減除白細(xì)胞：離心、洗

15、滌、過(guò)濾 預(yù)防白細(xì)胞引起的輸血不良反應(yīng)的最有效手段,,方法：1 離心去白膜法二次離心法可去除65%~88%的白細(xì)胞↓↓FNHTR發(fā)生率，但不足以預(yù)防HLA 同種免疫紅細(xì)胞有損失，回收率約83%~92%。此法國(guó)外趨向淘汰2 洗滌法白細(xì)胞↓80~90%，優(yōu)于去白膜法，紅細(xì)胞回收率僅70~80%。3 冰凍去甘油法去除多數(shù)白細(xì)胞，同時(shí)幾乎可除盡血漿蛋白,,,去白膜層,,分離血漿,240mL,①,①,,②,②,

16、,加保存液,,③,③,,,血漿制品,④,,4 過(guò)濾法為迄今最有效、最常用的清除白細(xì)胞的方法。特點(diǎn)是清除率高（白細(xì)胞清除率達(dá)>99.9%）、殘留白細(xì)胞少(<5x106)、有效成分回收率高、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格適宜可有效預(yù)防FNHTR、HLA同種免疫及親白細(xì)胞病毒傳播四代過(guò)濾器：1960s第一代網(wǎng)狀微聚體過(guò)濾器，孔徑170~260um1970s第二代過(guò)濾器，有孔徑20~40um1980s第三代新型聚酯纖維高效過(guò)濾器，可

17、除99%白細(xì)胞通過(guò)機(jī)械阻滯和吸附原理去除白細(xì)胞1990s第四代過(guò)濾器稱(chēng)為“除盡過(guò)濾器”，可清除白細(xì)胞99.9999%以上，殘留白細(xì)胞<5x104,過(guò)濾白細(xì)胞　(Whole Blood),,,Blood Collecting bag,,,Recovery bag,,,,MAP preservative solution bag,Plasma bag,過(guò)濾白細(xì)胞,,過(guò)濾器,,,,,,,,,,segment,,Centrifu

18、gal,,,Blood Collecting bag,,去白細(xì)胞 bag,,,,,,S,,5、機(jī)采血小板：少白細(xì)胞血小板表6 不同分離機(jī)機(jī)采血小板之白細(xì)胞殘留量比較分離機(jī)類(lèi)型 白細(xì)胞含量/機(jī)采 白細(xì)胞<5x106機(jī)采比例CS~3000 Plus 5 x 10 6~7 65%~95% Cobe Spectra 5 x

19、 10 6~7 65%~95%Cobe LRS < 1 x 10 6MCS Plus 5 x 10 6~8 10% ~ 30%Trima < 1 x 10 6

20、 98%Amicus < 1 x 10 6 98%,,,,,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：引起輸血不良反應(yīng)的白細(xì)胞殘留量： 觸發(fā)FNHTR的白細(xì)胞閾值為 5x108/次輸注； 誘發(fā)HLA同種免疫的白細(xì)胞閾值1～5x106/次輸注 誘發(fā)TA-GVHD的LC閾值至少為107LC/Kg.BW清除白細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)：歐洲-――殘留白細(xì)胞<1x106美國(guó)

21、――AABB,FDA要求： 全血、紅細(xì)胞、機(jī)采血小板殘留白細(xì)胞<5x106 手工血小板<0.83x106/U x6(5x106)， 成分有效回收率85％以上，但FDA提議殘留白細(xì)胞<1x106,,六、過(guò)濾時(shí)機(jī)儲(chǔ)存前（血站）儲(chǔ)存后（血庫(kù)）床邊過(guò)濾 三個(gè)時(shí)機(jī),,儲(chǔ)存前過(guò)濾： 血袋內(nèi)置過(guò)濾器（In～line leukoreduction filter）

22、 采血后即過(guò)濾，F(xiàn)DA建議采血后72小時(shí)內(nèi)過(guò)濾，但理論上應(yīng)越快越好。優(yōu)點(diǎn): #可防止在血液成分儲(chǔ)存過(guò)程中白細(xì)胞破壞成碎片，白細(xì)胞碎片可逃逸過(guò)濾器而輸入受者；儲(chǔ)存過(guò)程中殘留白細(xì)胞釋放IL致發(fā)熱反應(yīng)；白細(xì)胞破壞可釋放細(xì)菌或/和病毒到血漿致疾病傳播。 #同時(shí)，儲(chǔ)存前過(guò)濾白細(xì)胞容易操作，僅7~13min即可完成，也易于標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)控。 #可顯著降低白細(xì)胞引起的輸血不良反應(yīng)， 是理想過(guò)濾時(shí)機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)方法，也是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

23、,,儲(chǔ)存后發(fā)血前過(guò)濾：在血庫(kù)發(fā)出前過(guò)濾，效果與床邊過(guò)濾相似，在血庫(kù)操作，易于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)控缺點(diǎn)是白細(xì)胞碎片和釋放的細(xì)胞因子不能濾除，特別對(duì)血小板不利，而且耽誤發(fā)血時(shí)間，不能及時(shí)輸注。,,床邊過(guò)濾：使用床邊型過(guò)濾器，可較有效地預(yù)防FNHTR，但不能預(yù)防同種免疫。無(wú)法質(zhì)控。唯一優(yōu)點(diǎn)是選擇性使用，降低成本。,,七、去白細(xì)胞輸血的必要性和緊迫性去白細(xì)胞輸血預(yù)防FNHTR、同種免疫和病毒傳播效果明確、顯著更可預(yù)防