消化性潰瘍-成都中醫(yī)藥大學(xué)

1、1,消化性潰瘍,,2,概述,消化性潰瘍（peptic ulcer) 慢性潰瘍 胃潰瘍（gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）.因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名. 潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛.,3,流行病學(xué),常見病，呈世界性分布，約10％的人口患過此病. 據(jù)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病率 我國南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村.

2、臨床上 DU：GU→3：1 男性多見.DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡平均晚十年. 秋冬和冬春之交遠比夏季常見.,4,病因和發(fā)病機制,侵襲因素 防御-修復(fù)因素 GU主要是防御、修復(fù)因素↓，DU主要是侵襲因素 ↑,失去平衡,5,,1、幽門螺桿菌（HP）感染：主要病因. Why？（1）消化性潰瘍患者

3、中Hp感染率高 （2）根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率 （3）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡 a. Hp毒力因子損害粘膜的防御-修復(fù)機制（詳見慢性胃炎一節(jié)） b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵襲因素. a.b兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成.,6,,2、胃酸和胃蛋白酶主細胞 → 胃蛋白酶原 → 胃蛋

4、白酶 ↓ 胃蛋白酶的活性受胃酸制約（pH<4.0）,所以胃酸在致病過程中發(fā)揮更重要的作用.,分泌,經(jīng)鹽酸激活,降解蛋白質(zhì)分子,侵襲粘膜,7,,3、非甾體抗炎藥（NSAID）長期應(yīng)用NSAID，可導(dǎo)致一系列從糜爛到潰瘍

5、的胃腸道粘膜病變.損傷機制： a.弱酸脂溶性藥物,能直接穿過胃粘膜屏障，導(dǎo)致H+反彌散,造成粘膜損傷. b.抑制了環(huán)氧化酶活性,從而能抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱了胃粘膜的保護機制.,8,,4、應(yīng)激和心理因素臨床觀察表明，長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍;DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥;戰(zhàn)爭期間，本病發(fā)生率升高.迷走神經(jīng)興奮： 胃酸↑交感神經(jīng)興奮：

6、 血管痙攣缺血，粘膜防御↓ 蠕動減慢，刺激G細胞分泌 胃酸↑,9,,5、胃十二指腸運動異常部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空，這使十二指腸球部的酸負荷量增大，粘膜易受損傷.部分GU患者存在胃運動障礙，表現(xiàn)為胃排空延緩和十二指腸－胃反流，前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇粘膜中的 G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌

7、.,10,,反流液中的膽汁、胰液和溶血磷脂酰膽堿（卵磷脂）對胃粘膜有損傷作用. 注意！ 胃運動障礙本身不大可能是GU的原發(fā)病因，但可加重Hp感染或攝入NSAID對胃粘膜的損傷.,11,,6、其他危險因素,12,病理,GU多發(fā)于胃角和胃小彎。DU多發(fā)生在十二指腸球部，前壁常見。多發(fā)性潰瘍：胃或十二指腸發(fā)生≥2處

8、的潰瘍. 復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍.,13,,潰瘍一般為單個，也可多個，呈圓形或橢圓形。DU直徑多2.5cm的巨大潰瘍。典型潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物。,14,臨床表現(xiàn),（一）癥狀：部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀. 上腹痛為主要癥狀 （1）典型特點： 慢性：反復(fù)發(fā)作，長達幾年或十幾年 周期性：與緩

9、解期相互交替，緩解期長短不一，幾周幾月或幾年. 季節(jié)性：多在秋冬和冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā). 節(jié)律性:GU,餐后痛.DU,饑餓痛、午夜痛,15,,（2）疼痛性質(zhì)和部位： 內(nèi)臟痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓樣不適感. 部位不很確定，GU見于中上腹或偏左，DU見于中上腹或偏右. 如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解

10、，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生上腹劇痛迅速延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者說明可能并發(fā)出血. 部分患者無上述典型疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、噯氣、反酸.多見于GU病例.,16,,（二）體征 潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點,緩解時無明顯體征.,17,,（三）特殊類型的消化性潰瘍（1） 幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的GU，胃酸增多，常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律

11、性疼痛，餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻,穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。內(nèi)科治療效果差。,18,,（2）球后潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，距幽門3cm以遠的潰瘍.多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。X線和胃鏡檢查易漏診。癥狀同DU，夜間痛、背部放射痛更多見,藥物療效差，易出血，內(nèi)科治療效果差。（3）無癥狀性潰瘍：無痛性潰瘍，多數(shù)為GU，以老年人為多見。,19,實驗室及輔助檢查,（一）Hp檢測 （1)侵入性檢測：

12、須作胃鏡檢查和胃粘膜活檢，可同時確定存在的胃十二指腸疾病. a、快速尿素酶試驗：5分鐘看結(jié)果，尿素酶分解尿素為CO2和NH3－>PH值升高－>酚紅試劑由淺黃色變?yōu)榉奂t色。首選。 b、組織學(xué)檢查：可直接觀察Hp。 c、粘膜涂片染色鏡檢：吉氏染色（Giemsa)或特殊染色（Warthin-Starry),麻煩，少用。 d、Hp培養(yǎng)和PCR檢測：技術(shù)要求和費用較高，主要用于科研。,2

13、0,,（2）非侵入性檢測：僅提供有無HP感染的信息. a、13C或14C－尿素呼氣試驗：如胃粘膜上有HP，則口服標記的尿素會被尿素酶水解成13CO2或14CO2,從肺排出.敏感性和特異性均較高.可作為根除治療后復(fù)查的首選方法. 14C更安全，費用更貴。 b、血清Hp抗體（IgG）測定：不宜作為治療后HP是否根除的證實試驗,21,,（二）胃液分析 許多DU/GU患

14、者的胃酸分泌量正?；虻陀谡！Ｒ虼藘r值不大。 目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷，如果 平均基礎(chǔ)酸排量（BAO）>15mmol/h 五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量 （MAO）>60mmol/h BAO/MAO比值>60% 提示有促胃液素瘤之可能. （三）血清促胃液素測定 不作常規(guī).如懷疑有促胃液素

15、瘤，應(yīng)作此項測定.血清促胃液素值一般與胃酸分泌呈反比,促胃液素瘤時2者均同時升高.,22,,（四）X線鋇餐檢查 氣鋇雙重對比造影能更好地顯示粘膜象.潰瘍的X線征象有直接和間接2種：直接征象：龕影，對潰瘍診斷有確診價值。間接征象：包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍. 禁忌癥：活動性上消化道出血.,23,,胃小彎側(cè)見乳頭狀龕影向胃輪廓外突出，龕影外形尚光滑。,24,

16、,（五）胃鏡檢查和粘膜活檢 胃鏡不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測。對消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍診斷的準確性高于X線鋇餐檢查. 缺點：易漏診球后潰瘍等 內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶也呈線狀,邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物,周圍粘膜可有充血、水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。 內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（A）、愈合期（H）、瘢痕期 （S）三個病期.,25,

17、,（六）糞便隱血檢查 一般出血>6ml，隱血試驗呈陽性，提示潰瘍活動，為病灶慢性滲血所致，經(jīng)積極治療后多在1-2周后轉(zhuǎn)陰。 糞便隱血持續(xù)陽性者，應(yīng)注意癌變.,26,診斷與鑒別診斷,診斷：主要臨床表現(xiàn) 確診依靠 X線鋇餐檢查和（或） 內(nèi)鏡檢查本病的主要臨床表現(xiàn)為上腹疼痛，所以需與其他有上腹疼痛癥狀的疾

18、病鑒別。此外，亦需與有胃、十二指腸潰瘍的促胃液素瘤鑒別.,27,,（一）功能性消化不良（非潰瘍性消化不良）：常見，多見于年輕婦女.表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等，有時癥狀酷似消化性潰瘍。 鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。 （二）慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難鑒別。不典型者需借助B型超聲檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查(ERCP),28,,（

19、三）胃癌：必須依賴鋇餐檢查，胃鏡和粘膜活檢。,29,,（四）促胃液素瘤 （Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非β細胞瘤?促胃液素↑?胃粘膜皺襞肥大、胃酸↑?不典型部位損傷、易出血穿孔、內(nèi)科治療療效差、伴腹瀉 鑒別診斷1、內(nèi)鏡 2、胃液分析 BAO>15mmol/h MAO>60m

20、mol/h BAO/MAO>60%,30,八、并發(fā)癥,近十年來，有效治療消化性潰瘍藥物的不斷問世和抗Hp治療的普遍開展，并發(fā)癥已經(jīng)大為減少.,31,,（一）出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。DU出血多于GU，約有10％-25％的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。 出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)毛細血管→滲血，出血量??；動脈→出血急而多；輕者表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。,3

21、2,,一般出血50-100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml就可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加快。在半小時內(nèi)超過1500 ml時會發(fā)生休克。 一般對內(nèi)科保守治療有效，有時需行急診胃鏡檢查并作止血處理。必要時急診手術(shù)。,33,,（二）穿孔：a、潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔），為急性穿孔。約1％-5％的GU和DU可發(fā)生。 GU 多發(fā)生于小彎，DU多發(fā)生于前壁。 主要表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹

22、痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步波及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克狀態(tài)。 約10％在穿孔時伴發(fā)出血。,34,,b、潰瘍穿孔至并受阻于鄰近實質(zhì)性器官如肝、脾、胰等（穿透性潰瘍）,為慢性穿孔，與鄰近器官相粘連. 多發(fā)生在后壁，腹痛變得頑固而持續(xù). 最常穿透的器官是胰腺，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高.,35,,c、潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。少見。GU穿入十二

23、指腸或橫結(jié)腸，DU可穿破入膽總管。腹部X線透視發(fā)現(xiàn)右膈下新月狀游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。但無膈下游離氣體并不能排除穿孔存在。,36,,（三）幽門梗阻：約2％-4％的病例，主要由DU或幽門管潰瘍引起。功能性梗阻或內(nèi)科梗阻：炎癥水腫或痙攣器質(zhì)性梗阻或外科梗阻：瘢痕持續(xù)性收縮 幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動波，并有惡心、嘔吐。嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，嚴重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)

24、不良和體重減輕。如果清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水聲，插胃管抽液量>200ml，應(yīng)考慮本癥，進一步作X線或胃鏡檢查。,37,,（四）癌變 少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率 <1% DU 罕見癌變。 GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。 對長期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。,38,,,,胃小彎區(qū)可見不規(guī)則龕影，可見尖角，周圍有環(huán)堤圍繞，粘膜皺襞破壞消失，以上為惡性潰瘍之

25、“半月綜合征”,39,良、惡性潰瘍鑒別要點：八點,40,,41,治療,治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥,42,,（一）一般措施：規(guī)律生活、勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張。焦慮不安者應(yīng)予開導(dǎo)，必要時飲給予鎮(zhèn)靜藥。 原則上需強調(diào)進餐要定時，避免辛辣、過咸及濃茶、咖啡。 牛奶和豆?jié){雖能一時稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。 如有煙酒嗜好而確認與潰瘍的發(fā)病

26、有關(guān)者，應(yīng)戒除。服用NSAID者，盡可能停服。,43,,（二）藥物治療 1、根除Hp治療：對于Hp相關(guān)性潰瘍，不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥，均應(yīng)抗Hp. 注意事項： a.嚴格指征：Hp（＋）的PU b.檢查需陽性 c.聯(lián)合療法<2周 d.確定Hp根除與否，首選呼氣試驗檢查. e.治療失敗再治者，最好根據(jù)藥敏選用抗生素。,

27、44,三聯(lián)療法（療程7-14天）根除率90％,,45,,Hp對甲硝唑耐藥率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。初次治療失敗者，四聯(lián)療法：三聯(lián)療法＋奧美拉唑（洛賽克）。根除Hp治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)儯?若癥狀未緩解，近期有出血，則繼續(xù)用抑制胃酸分泌的藥治療2周。 根除治療后4周以上進行復(fù)查，試驗首選呼氣試驗。,46,,2、抑制胃酸分泌藥治療 a.H2 受體拮抗劑（H2RA）：選擇性競爭結(jié)合壁

28、細胞膜上的H2受體，從而抑制胃酸分泌. 第一代：西米替?。浊柽潆遥?400mg bid 長期使用可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、陽萎. 第二代：雷尼替丁 （呋喃硝胺）150mg bid.作用時間長，不良反應(yīng)少. 第三代：法莫替丁20mg bid.用量更少，不良反應(yīng)輕微.,47,,b.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶 H離子－K離子-ATP酶，使其不可逆地失去活性，導(dǎo)致壁細胞

29、內(nèi)的H離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔中而抑制胃酸分泌.。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強，且作用持久。目前有四種PPI已用于臨床，根除治療時劑量加倍，分別為奧美拉唑20mg bid、蘭索拉唑30mg bid、潘托拉唑40mg bid、拉貝拉唑10mg bid.,48,,（三）保護胃粘膜藥物 硫糖鋁：不良反應(yīng)少，便秘是主要不良反應(yīng)。 枸櫞酸鉍鉀（CBS）：保護胃粘膜，抗Hp。 短期服用者除舌苔發(fā)黑外，少見不良反應(yīng)。 為避免鉍

30、在體內(nèi)過量積蓄，不宜連續(xù)長期服用。 前列腺素類藥物：抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。米索前列醇（PGE）。,49,,（四）NSAID潰瘍的治療和預(yù)防：盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，當(dāng)未能中止NSAID治療時，應(yīng)選用PPI進行治療。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：復(fù)發(fā)頻繁時，不要忘記排除促胃液素瘤。 根除Hp治療與維持治療互補，才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)

31、和并發(fā)癥。 維持治療一般多用H2RA，標準劑量半量睡前頓服.也可用奧美拉唑10mg/d or 20mg每周2-3次口服進行維持治療。 短者3-6個月，長者1-2年。,50,,（六）PU治療策略 1.確診PU 2.判斷Hp是否陽性. 3.Hp陽性者，根除Hp治療 4. Hp陰性PU 1）任何一種H2RA或PPI DU4~6周

32、 GU6～8周 2）或粘膜保護劑如CBS GU<8~12周 3）反復(fù)發(fā)作者需用 H2RA維持治療至少1年 5.手術(shù)適應(yīng)癥：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、癌變,51,預(yù)后,內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預(yù)后遠較過去為優(yōu)，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1％以下。30歲以下患者的病死率幾乎為零，年長患者的死亡主要是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔.,52,預(yù)防,加強宣教，生活規(guī)律，心理健康，