姑息醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介

1、姑息醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介 Palliative Medicine,四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科 常紅,內(nèi)容,姑息醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介實(shí)現(xiàn)姑息醫(yī)療照護(hù)的團(tuán)隊(duì)姑息醫(yī)療照護(hù)的內(nèi)容心理照護(hù)抑郁處理、疼痛控制、厭食與惡病質(zhì)處理開展工作的設(shè)想,癌癥的現(xiàn)狀,中國每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬，每年死于癌癥人數(shù)130萬。1999年美國122萬新病例被診為癌癥。全世界每年新發(fā)生1000萬例癌癥。全球每天至少有400萬人遭受癌痛。根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合

2、規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)。并認(rèn)為姑息治療在多數(shù)常見腫瘤中占重要地位。,WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見腫瘤,腫瘤 預(yù)防 早期診斷 根治治療 姑息處理肺癌 ++ - - ++胃癌 + - -

3、 ++乳癌 - ++ ++ ++大腸癌 + + + ++宮頸癌 + ++ ++ ++肝癌 ++ -

4、 - ++,名言,人們常說，死亡并不可怕，而瀕死才是最可怕的。 Henry Fielding Amelia 患者的觀念，痛苦不能治愈，只能忍受。 Sobell House Oxford,名言（續(xù)）,那些虛弱患者的意識(shí)中已沒有激情，只

5、有對(duì)死亡的恐懼。但死亡也不是極端可怕的，當(dāng)有許多人在關(guān)心他時(shí)既可戰(zhàn)勝恐懼。 Francis Vacon of Death,姑息醫(yī)學(xué)定義,姑息醫(yī)學(xué)是對(duì)那些患了絕癥，對(duì)治療已無反應(yīng)的患者及家屬進(jìn)行全面的綜合治療和照護(hù)。姑息醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是盡力幫助終末期病人和家屬獲得最好的生存質(zhì)量。以鎮(zhèn)痛、控制其他癥狀，減輕精神心理創(chuàng)傷，幫助病人解決生存期間的某些社會(huì)問題實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

6、 The World Health Organization 1990,姑息醫(yī)學(xué)定義（續(xù)）,癌癥醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀推薦發(fā)達(dá)國家的癌癥醫(yī)療資源分配推薦發(fā)展中國家的癌癥醫(yī)療資源分配,抗癌治療 疼痛緩解姑息照護(hù),,姑息醫(yī)學(xué)定義及范圍,,,,,,臨終關(guān)懷,抗癌治療,,,姑息醫(yī)學(xué),居喪支持,死亡,診斷,Twycross RG.In

7、troducing Palliative Care,1999,,姑息醫(yī)學(xué)的三個(gè)基本要素,,緩解癥狀,聯(lián)合工作和工作關(guān)系,社會(huì)心理支持,多功能的團(tuán)隊(duì)隊(duì)員,醫(yī)生,為瀕死患者及家屬改善生存質(zhì)量，緩解疼痛及其他癥狀。 有時(shí)治愈患者 經(jīng)常緩解癥狀 總是使患者舒服,護(hù)士,從關(guān)注軀體照護(hù)細(xì)節(jié)開始沐浴異味的控制壓迫部位飲食液體攝入大小便護(hù)理口腔護(hù)理,社會(huì)工作者,核心任務(wù)是關(guān)注患者及家屬在死亡前后面

8、臨的社會(huì)和精神心理問題，評(píng)估和干預(yù)。姑息醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定的非醫(yī)療的社會(huì)目標(biāo)。患者，家屬，姑息醫(yī)療專業(yè)人員所期待的事物。（宣傳策劃，管理支持，顧問咨詢，健康教育）,牧師,聆聽（痛苦，憤怒，當(dāng)前需求）追憶過去（負(fù)罪感，羞辱感）處理懺悔對(duì)生命中的愛/價(jià)值的感激對(duì)既將發(fā)生的事做好準(zhǔn)備（希望，死亡的神秘感）,輔助人員,體療師：恢復(fù)患者的活動(dòng)力工療師：恢復(fù)患者尚存的功能藥師：提出最佳藥物配方，預(yù)測(cè)副作用。義工：公眾和社區(qū)服務(wù)。,姑息

9、醫(yī)學(xué)的四個(gè)核心原則,姑息醫(yī)學(xué)的四個(gè)核心原則： 自主權(quán)（尊重患者的人格） 不作惡（向好的方面做，作善事） 仁慈（最小的傷害） 公正（資源的公平使用）,姑息醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)思考,坦誠和尊重： 既不對(duì)患者說謊，又要避免盲目的坦白。雙項(xiàng)承諾：維護(hù)生命，緩解痛苦。接受最終不可避免的死亡，對(duì)死亡提供舒服。權(quán)衡治療的潛在受益與潛在的負(fù)擔(dān)。權(quán)衡個(gè)體的需求與社會(huì)的資源。,全球癌癥姑息醫(yī)學(xué)的現(xiàn)

10、狀,最早起源于英國19世紀(jì)，慈善行為。1976年在倫敦創(chuàng)建了第一家姑息醫(yī)院。1993年出版了Oxford教科書,英國、加拿大學(xué)者編寫。在歐美，以社區(qū)和家庭為主；在亞洲，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。,姑息醫(yī)療照護(hù)的內(nèi)容,精神心理問題和心理照護(hù)疼痛處理厭食與惡病質(zhì)呼吸困難惡心嘔吐腸梗阻生命末期抑郁終末期譫妄，意識(shí)模糊，激越終末期鎮(zhèn)靜,心理照護(hù),以真誠態(tài)度對(duì)待病人，關(guān)懷、支持、溫暖。不要放棄，讓病人有生 的希望。溝通與疏導(dǎo)，變消

11、極為積極；引導(dǎo)病人在有限 的生命里作有益的事情。尊重病人的主觀感受和交流的愿望。注意評(píng)估和處理抑郁和焦慮。盡可能滿足病人的宿愿。,病情告知,得知壞消息病人經(jīng)歷的心理過程：DenialAngerBargainingDepressionAcceptance,死亡教育,敬畏和尊重生命，珍惜現(xiàn)在，作好自我。生于憂患，苦難死亡是生命的一部分，運(yùn)用積極的方法去面對(duì)。生死尊嚴(yán)?；畹某鋵?shí)，死的尊嚴(yán)。優(yōu)生優(yōu)逝。死亡的意義。東西方文化

12、差異。,名言,您面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧地死去，要讓您舒服地活至您離開這個(gè)世界。 St.Christopher Hospice London,England姑息醫(yī)學(xué)幫助患者渡完生命的最后旅程，增加他們末期生命意義，即使不延長生命時(shí)限，姑息醫(yī)學(xué)也是如此重要。 Robert Twycross,Ohio September 1998,癌癥疼痛的處理,癌癥疼痛研究的現(xiàn)狀我國癌癥止痛的發(fā)展癌

13、癥疼痛的分類、分級(jí)三階梯止痛療法,癌癥疼痛研究的現(xiàn)狀,1982年WHO癌痛治療專家委員會(huì)1986年出版《Cancer Pain Relief》提出到2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛” 的目標(biāo)。 1994年美國、1996年歐洲、1997年英國均出版專著 使用三階梯止痛療法可使80%的癌痛緩解。,275例晚癌患者癥狀發(fā)生率,WHO癌痛病因分類,三階梯止痛療法,非阿片類藥,奈普生(0.25 bid) 布洛芬(0

14、.6 bid) 消炎痛(25mg tid)莫比可(7.5mg qd) 百樂來 ( 0.4 bid ) 瑞力芬(1.0 qn)萬絡(luò)(25mg qd) 西樂葆（200mg bid),弱阿片類藥,可待因（0.3 bid)曲馬多（0.1 bid) 雙克因 奇曼丁,強(qiáng)阿片類藥,嗎啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼嗎啡：作用中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳止瀉，起始劑量：重度

15、疼痛10mg –15mg q4h +5-10mg q2h prn(短效）30mg q12h(緩釋片）+10mg q4h prn(短效）。中度疼痛；以上劑量減半。初次用藥后24小時(shí)評(píng)估計(jì)算總量，為次日按時(shí)給藥量。,嗎啡副反應(yīng),開始用藥可惡心嘔吐頭暈，可對(duì)癥處理，滅吐靈或氟哌啶醇5-10mg im. 長期使用可便秘，緩瀉劑可以緩解。如發(fā)生呼吸抑制R<8/min,納絡(luò)酮0.2-0.4mg iv,1-2min起效，必要時(shí)，2-3min重復(fù)

16、?；蚣{絡(luò)酮2mg+N.S500ml ivgtt停藥宜逐漸減量，每2天減原量的25%直至30-60mg/d,再停用。,強(qiáng)阿片類藥,杜冷?。哼m宜急性疼痛！慢性疼痛及癌痛屬禁忌，止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/8，代謝產(chǎn)物甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒作用，容易積聚而產(chǎn)生神經(jīng)中毒癥狀。,三階梯止痛治療原則,按階梯給藥經(jīng)口服用藥按時(shí)給藥個(gè)體化原則監(jiān)測(cè)的原則,疼痛評(píng)估,目前國際上評(píng)估疼痛多采用數(shù)字分級(jí)法。輕度（1級(jí)）：疼痛可忍受，睡眠不受影響。中度（

17、2級(jí)）：疼痛明顯，睡眠受到影響。重度（3級(jí)）：疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾。伴有心煩出汗等植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,厭食與惡病質(zhì),惡病質(zhì)是嚴(yán)重的體重丟失，》10%一半以上的晚癌患者伴有惡病質(zhì)。病因：副癌綜合癥 消化道癥狀 與治療相關(guān) 外界因素 其他,厭食與惡病質(zhì)的處理,治療潛在可逆轉(zhuǎn)病因：抑郁 焦慮 便秘

18、惡心 嘔吐 口腔疼痛 吞咽困難。納差 早飽 胃輕癱 試用滅吐靈10-20mg im或胃動(dòng)力藥甲孕酮 160mg qd 和/或地米10mg qd.沙利度胺 100mg qn 曲大麻酚2.5mg tid.,終末期血液病姑息醫(yī)療照護(hù),納入病例：對(duì)根治性治療無反應(yīng)的終末期病人，經(jīng)專業(yè)組評(píng)估確定。照護(hù)組人員：醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、志愿者、社會(huì)工作者。 從心理、生理、社會(huì)三方面分析并確定照護(hù)方案，人員分工、合作。制定癥狀評(píng)定