婦科腫瘤課件

1、婦 科 腫 瘤,,女性生殖器官是個(gè)功能活躍的器官。是腫瘤的多發(fā)“地帶”。40~60歲是高危年齡組。子宮和卵巢的腫瘤尤為常見(jiàn)和重要。良性和惡性的界限有時(shí)是不清楚的。腫瘤發(fā)生的多元因素：遺傳、體質(zhì)、妊娠、環(huán)境、行為,常見(jiàn)婦科腫瘤,部位 良性 惡性外陰 尋常疣 黑色素瘤 尖銳濕疣---

2、 外陰癌陰道 囊腫 陰道癌宮頸 CIN 宮頸癌宮體 肌瘤 內(nèi)膜癌 肉瘤

3、 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢 良性囊實(shí)性腫瘤 卵巢癌輸卵管 癌,,,宮 頸 癌,,概 述,最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一 北美、歐洲發(fā)病率第3、4位 發(fā)展中國(guó)家居首位 原位癌年齡以30-35歲為多 浸潤(rùn)癌以50-55歲為主 宮頸癌發(fā)病趨于年輕化:北京腫瘤醫(yī)院報(bào)

4、道，年輕宮頸癌發(fā)生率由20世紀(jì)80年代的1.4 %上升至2002年的12.7 %；,宮頸癌發(fā)病高危因素,早婚、性生活紊亂 凡有陰莖癌、前列腺癌或其前妻患宮頸癌的男子均為高危男子，高危男子性接觸婦女易患宮頸癌 病毒感染 （1）HPV16、18、31、33等 HPV16—宮頸鱗癌 HPV18—宮頸腺癌 （2）單純皰疹病毒Ⅱ型 （3）人巨細(xì)胞病毒,組織發(fā)生和發(fā)展,正常宮頸上皮移行帶區(qū)：（1）

5、鱗狀上皮化生 （2）鱗狀上皮化宮頸上皮內(nèi)瘤變：CIN Ⅰ（輕度不典型增生） CIN Ⅱ（中度不典型增生） CIN Ⅲ （重度不典型增生和原位癌）,,,宮頸浸潤(rùn)癌,8~10年,25%在5年內(nèi),病理,鱗癌80%~85%,,腺癌15%,,宮頸鱗癌病理,巨檢：外生型、

6、內(nèi)生型 潰瘍型、頸管型顯微鏡檢：鏡下早浸潤(rùn) 宮頸浸潤(rùn)癌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）,宮頸腺癌病理,巨檢：宮頸外觀正常，宮頸管增粗如桶狀顯微鏡檢：黏液腺癌 宮頸惡性腺病 宮頸腺鱗癌,,宮頸癌大體標(biāo)本,宮頸鱗癌,宮頸癌,宮頸癌,,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移 一級(jí)組：宮頸旁

7、，閉孔，髂內(nèi)，髂外， 髂總，骶前 二級(jí)組：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn),臨床分期（FIGO，2000年）（一）,Ⅰ期：局限在宮頸Ⅰa 肉眼未見(jiàn)癌灶，僅顯微鏡下見(jiàn)浸潤(rùn)癌。 Ⅰa1—間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mm Ⅰa2—間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm但≤5mm，寬度≤7mmⅠb 肉眼可見(jiàn)淺表浸潤(rùn)癌,或顯微鏡下可見(jiàn)病變>Ⅰa2 Ⅰb1—癌灶最大直徑≤ 4cm Ⅰb2—癌灶最大直徑＞4cm

8、,臨床分期（FIGO，2000年）（二）,Ⅱ期：超出宮頸，但未達(dá)盆壁；累及陰道， 但未達(dá)下1/3Ⅱa 累及陰道為主，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)Ⅱb 累及宮旁為主，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)Ⅲ期：超越宮頸，陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3，宮旁 浸潤(rùn)達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能者Ⅳ期：超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜,臨床表現(xiàn),癥狀 （1）陰道流血 （2）陰道排液 （3）晚

9、期癥狀,體征 （1）宮頸光滑、柱狀上皮異位 （2）外生型：息肉狀、菜花狀 （3）內(nèi)生型：肥大、頸管膨大 （4）結(jié)節(jié)狀潰瘍型：空洞,診 斷,臨床表現(xiàn)、婦檢（必須三合診）、病理檢查 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 2、碘試驗(yàn) 3、陰道鏡 4、活組織檢查 5、宮頸錐切 6、其他，CT

10、、MRI等,,,鑒別診斷,宮頸柱狀上皮異位、息肉、結(jié)核 宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤 宮頸淋巴瘤、肉瘤等,處理原則,決定于：臨床分期患者年齡全身情況設(shè)備條件醫(yī)療技術(shù)水平,宮頸浸潤(rùn)癌的處理,手術(shù)治療適應(yīng)癥：Ⅰa～Ⅱa期；無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥 Ⅰa1期—經(jīng)腹全子宮切除術(shù) Ⅰa2期—子宮根治術(shù) Ⅰb～Ⅱa期—子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)放療：Ⅱb期以上；腺癌療效不如鱗癌手術(shù)和放療綜合治療： 術(shù)前—較

11、大病灶 術(shù)后—淋巴結(jié)或?qū)m旁組織轉(zhuǎn)移、切除殘端有癌細(xì)胞殘留化療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者 新輔助化療（術(shù)前和放療前化療）,預(yù) 后,預(yù)防,普及防癌知識(shí)，及時(shí)就醫(yī)。提倡晚婚 少育，開(kāi)展性衛(wèi)生教育。定期普查普治，每1～2 年一次； 采用衛(wèi)生部推薦的最佳篩查方案和一般篩查方案。及時(shí)診斷和治療CIN。,隨訪,第1年：第一次出院1個(gè)月后； 以后每隔2～3個(gè)月第2年：每3～6個(gè)月第3～5年

12、：每半年1次第6年后：每年1次,宮頸癌合并妊娠（一）,處理宮頸錐切：陰道鏡檢查異常和細(xì)胞學(xué)檢查高度 可疑；孕中期進(jìn)行。浸潤(rùn)癌：Ⅰa1期無(wú)脈管浸潤(rùn)：維持妊娠至足月陰道分娩；不再生育者，產(chǎn)后6周全子宮切除Ⅰa2期伴脈管浸潤(rùn)：也可維持至足月，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),宮頸癌合并妊娠（二）,Ⅰb期：盡快行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅱ期以上：孕早期—先體外照射，胎兒自然流產(chǎn)后腔內(nèi)放療

13、孕中、晚期—先剖宮取胎，然后常規(guī)體外及腔內(nèi) 放療,子 宮 肌 瘤 （myoma of uterus）,子 宮 肌 瘤,概 述,發(fā)病因素,分 類,變 性,臨床表現(xiàn),診 斷,鑒 別 診 斷,治 療,病 理,概 述,最常見(jiàn)的良性腫瘤，年齡以30-50歲多見(jiàn) 由平滑肌、結(jié)締組織組成,發(fā)病因素,雌激素作用：腫瘤中雌酮轉(zhuǎn)化低，ER高 孕激素作用：孕激素及PR，促進(jìn)肌瘤增殖 生長(zhǎng)因子,,根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其

14、分為三類：肌壁間肌瘤(60%--70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%) 上述肌瘤可以2種甚至3種同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤,分 類,宮體肌瘤,宮頸肌瘤,,病 理,巨檢：實(shí)質(zhì)性、球型、單個(gè)、多個(gè)、 鏡檢：1.梭形平滑肌細(xì)胞及纖維結(jié)締組織 2.肌瘤外表有被壓縮的肌纖維束和結(jié)締組 織構(gòu)成的假包膜(pseudocapsule)覆蓋,,變 性,由肌瘤局部供血不足引致退形性變

15、或惡變,囊性變,紅色變性,肉瘤樣變 : 0.4%～0.8%,其他：鈣化、感染,,玻璃樣變,玻璃樣變,因肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成相對(duì)供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻的透明樣物質(zhì)。巨檢時(shí)易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細(xì)胞結(jié)構(gòu)，病變部分為無(wú)結(jié)構(gòu)的均勻伊紅色區(qū)域。,囊性變,為透明變性進(jìn)一步發(fā)展所致。在透明變性的基礎(chǔ)上供血不足，使變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成內(nèi)含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個(gè)肌瘤質(zhì)軟如囊腫。,紅色變性,一種特

16、殊類型的肌瘤壞死,多見(jiàn)于單一較大的壁間肌瘤。常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見(jiàn)肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。,肉瘤變,約有0.4～0.8％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬?。多?jiàn)于年齡大，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚(yú)肉樣。,癥狀,月經(jīng)改變 是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀腹部腫塊白帶增多腹痛、

17、腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀不孕或流產(chǎn)貧血,月經(jīng)改變,1.周期性出血（約占2/3） ：月經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)。多發(fā)生在肌壁間肌瘤。 2. 持續(xù)性或不規(guī)則出血（1/3）：出血主要由于肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤引起。,肌瘤所致出血量多的原因：,1，雌激素過(guò)高而合并子宮內(nèi)膜增殖及息肉 2，肌瘤所致子宮體積增大，內(nèi)膜面積增加 3，粘膜下肌瘤粘膜表面經(jīng)常潰爛，壞死 4，肌瘤影響子宮收縮及壓迫血管作用 5，較大肌瘤可合并盆腔充血，使血流

18、旺盛而量多。,腹部腫塊,下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴。有時(shí)也可能為肌瘤的唯一癥狀。多在子宮肌瘤長(zhǎng)出盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈時(shí)明顯。子宮肌瘤一般位于下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè)，質(zhì)硬或有高低不平感。,疼痛,1. 腹痛：約占40％，腰酸：25％，痛經(jīng)：45％； 2. 程度多不很嚴(yán)重。 3.疼痛:①腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血，②壓迫神經(jīng)，③有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宮收縮，④肌瘤壞死感染引起盆腔炎。 4. 子宮肌瘤紅色

19、變性，則腹痛較劇并伴有發(fā)燒。 5.子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)亦產(chǎn)生急性劇烈腹痛。,壓迫癥狀,多發(fā)生于子宮頸、子宮體下段肌瘤。 壓迫膀胱：尿頻或排尿困難，尿潴留等； 壓迫輸尿管：腎盂積水，腎盂炎； 壓迫直腸：便秘，排便困難。壓迫癥狀在經(jīng)前較顯著：子宮肌瘤充血腫脹肌瘤引起壓迫癥狀者約達(dá)30％。,白帶增多,子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，盆腔充血或炎癥均能使白帶增加.粘膜下肌瘤發(fā)生感染，出血，壞死，血性白帶或

20、膿臭性白帶。白帶增多占41.9％。,不孕與流產(chǎn),30％子宮肌瘤患者不孕。不孕可能是患者就診原因，子宮肌瘤引起不孕的原因是多方面的。自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比為4：1。,貧血,長(zhǎng)期出血而未及時(shí)治療者可發(fā)生貧血。嚴(yán)重貧血（≤5g/mL）能導(dǎo)致貧血性心臟病，心肌退行性變 。,體征,腹部檢查： ⑴肌瘤小于3個(gè)月妊娠子宮大者，一般不易經(jīng)腹觸及。 ⑵能觸及者一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。,陰道檢查,肌瘤居子宮前壁或后壁者則前壁或

21、后壁突出，多發(fā)性肌瘤則可在子宮上觸及多個(gè)質(zhì)硬突起；子宮均勻增大，且較硬，可能為宮腔內(nèi)或頸管內(nèi)的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的則已露于宮頸口，甚或突入陰道內(nèi)。肌瘤的生長(zhǎng)部位也可影響子宮體和宮頸的位置。,子宮肌瘤,,,診斷,根據(jù)病史和婦檢診斷并不困難。 超聲： 宮腔鏡： 腹腔鏡： MR:,,子宮粘膜下肌瘤,鑒別診斷,妊娠子宮 卵巢腫瘤 子宮腺肌瘤 子宮惡性腫瘤 其他,,處理原則,

22、隨訪觀察藥物治療,保守治療,手術(shù)治療,肌瘤切除術(shù),子宮切除術(shù),隨訪觀察,若肌瘤小、無(wú)癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個(gè)月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。,藥物治療,小于2個(gè)月妊娠子宮，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，可給予藥物對(duì)癥治療。 1)雄激素: 2)黃體生成激素釋放激素類似物:（LHRHα）,手術(shù)治療,手術(shù)指征：①癥狀明顯致繼發(fā)

23、貧血，藥物治療無(wú)效. ②嚴(yán)重腹痛.性交痛或慢性腹痛.肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛③有膀胱.直腸壓迫癥狀④能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因⑤肌瘤生長(zhǎng)較快,懷疑有惡變者。手術(shù)方式： 1、肌瘤切除術(shù) 2、子宮切除術(shù),手術(shù)治療,子宮肌瘤挖除（經(jīng)腹手術(shù)、腹腔

24、鏡手術(shù)）,,子宮切除,黏膜下子宮肌瘤摘除術(shù)（經(jīng)宮腔鏡手術(shù)）,,,次全子宮切除,全子宮切除,,子宮肌瘤的治療,介入治療子宮肌瘤,子宮肌瘤合并妊娠,生長(zhǎng)特點(diǎn)：生長(zhǎng)速度快、紅色變性子宮大于正常妊娠月份,子宮肌瘤合并妊娠,肌瘤對(duì)妊娠和分娩的影響 1. 粘膜下肌瘤可影響受精卵著床導(dǎo)致流產(chǎn) 2. 肌壁間肌瘤過(guò)大壓迫宮腔使宮腔變形或內(nèi)膜 供血不足引起流產(chǎn) 3. 產(chǎn)道梗阻 4. 產(chǎn)后出血紅色變性：劇

25、烈腹痛，發(fā)熱， 白細(xì)胞計(jì)數(shù),,病例分析,患者42歲，已婚，已有一個(gè)孩子。 既往月經(jīng)3~4天/28天，月經(jīng)量中等，每月用衛(wèi)生巾15片左右。近1年來(lái)，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量增多，每月用衛(wèi)生巾30片，伴血塊，無(wú)痛經(jīng)。經(jīng)常感頭昏，無(wú)力。 婦科檢查：子宮增大如孕80天大小，形態(tài)不規(guī)則 問(wèn)題：1. 為了明確診斷，需要作哪些輔助診斷？ 2. 如何治

26、療？,子宮內(nèi)膜癌 Endometrial Carcinoma,,子宮內(nèi)膜癌（子宮體癌） 以腺癌最常見(jiàn) 女性生殖道三大惡性腫瘤之一 高發(fā)年齡為58—61歲 占女性全身惡性腫瘤的7% 占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30% 發(fā)病率呈上升趨勢(shì),,,,概述,女性全身惡性腫瘤,子宮體癌,女性生殖道惡性腫瘤,子宮體癌,,,,概述,子宮內(nèi)膜癌分為兩型,I 型：雌激素依賴型，為子宮內(nèi)膜樣腺癌，約占子宮內(nèi)膜癌80％。 發(fā)生在絕經(jīng)前

27、或圍絕經(jīng)期婦女（<60y）、 伴有子宮內(nèi)膜增生（AH）、 分期早、進(jìn)展慢。 包括：分泌性腺癌、粘液腺癌等。,Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。 發(fā)生在絕經(jīng)后(>60y)，為特殊類型子宮內(nèi)膜癌 伴有萎縮性內(nèi)膜和不典型增生 分化差，侵襲性強(qiáng)。 包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等。,子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系,正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。子宮內(nèi)膜增

28、生：長(zhǎng)期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；單用雌激素1年，20%子宮內(nèi)膜增生；內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質(zhì)比例升高。伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。,子宮內(nèi)膜的周期變化,,E,,P,增生期,分泌期,,月經(jīng)期,,,子宮內(nèi)膜的病理變化,,E,,增生期,分泌期,,月經(jīng)期,,,,,,病理變化,,子宮內(nèi)膜增生,子宮內(nèi)膜單純型增生子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生子宮

29、內(nèi)膜不典型增生: 輕度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生,子宮內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌,單純型增生癌變率 1% 復(fù)雜型增生癌變率 3% 不典型增生：?jiǎn)渭冃驮錾椴坏湫驮錾?8% 復(fù)雜型增生伴不典型

30、增生 29% 不典型增生在10年內(nèi)有25%發(fā)生癌變 多數(shù)不典型增生保持穩(wěn)定或退化,子宮內(nèi)膜增生和癌的病因?qū)W,長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素刺激。部分具有時(shí)間和劑量依賴性。內(nèi)源性雌激素： 1）長(zhǎng)期無(wú)排卵，卵巢持續(xù)分泌雌激素，并將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。如多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)前功血。 2）分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤。外源性雌激素： 每用一年雌激素子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性增加17% ；有子宮并接受無(wú)孕激素對(duì)抗雌

31、激素治療的婦女子宮內(nèi)膜增生和癌均增加10倍。,發(fā)病機(jī)理,雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可誘導(dǎo)分裂刺激細(xì)胞分裂和器官生長(zhǎng)。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展中的細(xì)胞信號(hào)改變。P53與雌激素關(guān)系不大。在內(nèi)膜增生中不存在，但在20%的內(nèi)膜癌中可見(jiàn)，在漿液性內(nèi)膜腫瘤，高達(dá)90% 。子宮內(nèi)膜漿液性腫瘤由萎縮的子宮內(nèi)膜發(fā)展而來(lái)，對(duì)雌、孕激素?zé)o反應(yīng)者，幾乎均有P53基因突變，,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素,年齡分布絕經(jīng)后50~59歲婦

32、女最多;60%絕經(jīng)后, 30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2% – 5%;25歲以下患者極少 。,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素,肥胖 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20% ↑ 2× 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50% ↑ 3× 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的 50% ↑10×雌激素替代

33、 ↑4~15糖尿病 ↑3.0高血壓 ↑1.5三苯氧胺（ > 5年 ） ↑7.5晚絕經(jīng) ↑2.4初潮早 ↑1.6~2.4 不孕 ↑1,子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳（遺傳

34、性子宮內(nèi)膜癌),無(wú)家族史非特異性腫瘤聚集： 同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者， 有常染色體顯性遺傳的可能，無(wú)遺傳性腫瘤的特征。 遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級(jí)親屬患 子宮

35、內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌（HNPCC），為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時(shí)<50歲。,病理特點(diǎn) 大體表現(xiàn)（1）,可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多 不同組織類型的癌肉眼無(wú)明顯區(qū)別 浸潤(rùn)肌層時(shí)子宮體積增大 浸潤(rùn)肌層癌組織境界清楚，呈堅(jiān)實(shí)灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。,巨檢：⑴ 局灶型：息肉菜花狀,癌灶小, 可浸潤(rùn)肌層。 ⑵ 彌散型：面廣,較少有肌層浸潤(rùn)。,局限性內(nèi)膜癌,彌漫型內(nèi)膜癌,鏡檢: ⑴ 內(nèi)膜樣腺癌

36、80% ⑵ 透明細(xì)胞癌 4% (惡性程度高,轉(zhuǎn)移早) ⑶ 漿液性腺癌 1%～9% ⑷ 粘液性腺癌、未分化癌、混合癌、鱗腺癌,病理,直接蔓延,淋巴轉(zhuǎn)移,血運(yùn)轉(zhuǎn)移,宮底部,闊韌帶上部淋巴網(wǎng),盆傘韌帶,卵巢,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),宮角部,圓韌帶,腹股溝淋巴結(jié),子宮下段 宮頸管,宮旁髂內(nèi)髂外髂總,子宮后方,宮骶韌帶,直腸,,,,,,,,,,,[轉(zhuǎn)移途徑],子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑,子宮內(nèi)膜癌分期的意義,子宮內(nèi)膜癌臨

37、床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于單純放療/術(shù)前 15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）組織學(xué)分級(jí)、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移,子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）,子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，2009）,手術(shù)病理分期（FIGO，2009 ）

38、 Surgical Stage,Ⅰa Ⅰb,Ⅱ,手術(shù)病理分期（FIGO，2009 ） Surgical Stage,Ⅲa Ⅲb Ⅲc,[臨床表現(xiàn)] 1.癥狀： （1）陰道流血：絕經(jīng)后流血

39、占65%～70% 圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂 40歲以下月經(jīng)過(guò)多、紊亂。（2）陰道排液：血性、漿液性（3）下腹疼痛（4）全身癥狀,臨床表現(xiàn)-出血,不正常的子宮出血是最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標(biāo)本組織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。,[臨床表現(xiàn)]2.體征 早期

40、：一般無(wú)明顯癥狀，部分患者子宮增大，軟。 晚期：子宮 明顯增大，觸痛。 附件 包塊，增厚。 貧血、全身衰竭、惡液質(zhì),診斷,主要輔助診斷 （1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮 （2）術(shù)前B超 （最經(jīng)濟(jì)） MRI （最準(zhǔn)確） CT （較有效） （3）宮腔鏡檢查活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。組織中ER、PR檢查可評(píng)估預(yù)后， 指導(dǎo)

41、術(shù)后激素治療,診斷-分段刮宮,分段刮宮：是診斷子宮內(nèi)膜癌最常用的方法，確診率高，稱為金標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)癥： * 絕經(jīng)后陰道流血； * 絕經(jīng)后陰道B超子宮內(nèi)膜≥4-5mm ； * 生育年齡陰道不規(guī)則出血； * B超提示宮腔內(nèi)有回聲團(tuán),方法：（1）先刮宮頸管 （2）探宮腔 （3）再刮宮腔,診斷---分段診刮,注意：宮頸管和宮腔內(nèi)膜 分別送病理檢查,B超,B超檢查

42、：陰性預(yù)測(cè)值96% 。 術(shù)前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%， 內(nèi)膜癌符合率75.5%； 絕經(jīng)后≥5mm，年齡>60歲伴流血為高危患者.,診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌,超聲下：子宮內(nèi)膜增厚，失去線形結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，內(nèi)膜與肌層邊界模糊，伴有出血或潰瘍，內(nèi)部回聲不均。,診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌,TVS B超檢查預(yù)測(cè)有無(wú)侵肌：準(zhǔn)確率84.6%,敏感性87.8%； 無(wú)肌層受累準(zhǔn)確

43、率100%，淺肌層82.4%，深肌層77.9%,診 斷-- 宮腔鏡適應(yīng)癥：有異常出血而診斷刮陰性；了解有無(wú)宮頸管受累；早期癌的直視下活體檢查;子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生,診斷---宮腔鏡檢查,局限性內(nèi)膜癌,IIB期子宮內(nèi)膜癌，侵及宮頸粘膜及基質(zhì)。,IA期子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，局部形成菜花樣腫塊，肌層未見(jiàn)受累,子宮內(nèi)膜癌MRI影像,診斷- 血清CA125檢測(cè),癌血清學(xué)標(biāo)記物檢查： CA125可升高，CEA有

44、參考價(jià)值。CA125陽(yáng)性與臨床分期、病理類型、病灶子宮外轉(zhuǎn)移有關(guān)；CA125 > 40~50 U/ml, 可能有深肌層侵犯；CA125 > 35 U/ml,子宮外轉(zhuǎn)移 87.5 %。,血清標(biāo)記物檢查 CA125、CA19-9、CEA、 CP2， 人附睪分泌蛋白4 （Human Epididymis Secretory Protein 4, HE4 ） 在早期和晚期內(nèi)膜癌中HE4 優(yōu)于其它的腫瘤標(biāo)志物，比CA12

45、5的敏感性高。HE4與CA125聯(lián)合使用優(yōu)于單獨(dú)使用CA125。HE4與CA125聯(lián)合使用能提高診斷率。,[鑒別診斷]1、絕經(jīng)過(guò)渡期功血:診斷性刮宮2、老年性陰道炎:陰道壁粘膜有出血點(diǎn)3、子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉：分段診刮 宮腔鏡4、原發(fā)性輸卵管癌：“三聯(lián)癥”5、宮頸管癌：分段刮宮，宮頸活檢，B超 子宮肉瘤：分段刮宮，宮頸活檢，B超6、子宮內(nèi)膜炎，宮腔積膿,

46、,111,病史、癥狀 （絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）,婦科檢查、全面體檢 （細(xì)胞學(xué)檢查）,陰道/腹部B超檢查,宮腔內(nèi)明顯病變,ECC＋宮腔活檢,宮腔內(nèi)無(wú)明顯病變 內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）,內(nèi)膜厚度<5mm,觀察抗感染,分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢,診斷與輔助診斷的選擇,,,,,,,,,,,出血,,,,子宮內(nèi)膜增生治療,治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療遵循個(gè)體化（individualize）原則輕度非典

47、型增生：黃體酮經(jīng)前10d周期性用藥中度/重度：大劑量孕激素持續(xù)治療3月，定期診斷刮宮，決定是否繼續(xù)激素治療或手術(shù)治療。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治療。,非典型增生的治療（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）,因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。 手術(shù)治療 行子宮切除，雙附件切除（？）只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜， 用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者 不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對(duì)高齡、

48、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者 用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù) 放療化療內(nèi)分泌治療,子宮內(nèi)膜癌的治療-手術(shù)治療,手術(shù) 是首選的治療方法。 通過(guò)手術(shù)可以了解病變的范圍， 確定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 決定術(shù)后采取的治療方案。,116,手術(shù)分期（Stating laparouomy）,開(kāi)腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹

49、腔對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）,經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù),剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，取癌組織送冰凍切片檢查,分級(jí)G1，無(wú)肌層浸潤(rùn)，腺癌宮頸管無(wú)受累,,分級(jí)G2、G3有肌層浸潤(rùn)，特殊病理類型宮頸管受累,不行淋巴結(jié)切除,盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣,手術(shù)病理分期,確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療,,,,,,,,,,子宮內(nèi)膜癌的治療-手術(shù)治療,Ⅱ期行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除+盆腔及腹主動(dòng)

50、脈旁淋巴切除；Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項(xiàng)：,留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁。探查盆腹腔各臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）有無(wú)增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動(dòng)靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、

51、孕激素受體檢查。,,子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問(wèn)題,原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。 * 多為激素依賴型疾??；* 12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征： ① 年輕＜40歲 ②Ⅰa期G1 ③ 腹腔細(xì)胞學(xué)陰性 ④ 術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié) ⑤ 雌孕激素受體均陽(yáng)性 ⑥ 患者迫切要求 ⑦ 有較好的隨訪條

52、件。,年輕患者保留生育功能子宮,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見(jiàn)對(duì)提高生存有益。,由于保留生育功能應(yīng)用孕激素治療是有風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，于治療前后仔細(xì)評(píng)估注意征得患者及家屬的理解，有條件者最好治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，并經(jīng)影像學(xué)檢查除外淋巴轉(zhuǎn)移。,年輕患

53、者保留生育功能,（1）術(shù)前放療：Ⅱ、Ⅲ期病人在術(shù)前加腔內(nèi)照射 或外照射術(shù)后1~2周手術(shù)。（2）術(shù)后放療：內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療。 可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率。 深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留 病灶的患者術(shù)后均須加用放療（3）單純的放療： 手術(shù)禁忌癥患者 或無(wú)法手術(shù)切除晚期內(nèi)膜癌患者,子宮內(nèi)膜癌的治療

54、 ---放療,子宮內(nèi)膜癌的治療 －化療,是晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一也可用于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療以減少盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 常用化療藥物：DDP、阿霉素、紫杉醇、CTX等 化療途徑：靜脈、腹腔、動(dòng)脈化療。 療程：4~6療程。,晚期或復(fù)發(fā)者 不能手術(shù)者 年輕、早期者 孕激素受體陽(yáng)性者 常用藥物：孕激素、抗雌激素藥物,子宮內(nèi)膜癌的治療 ---內(nèi)分泌治療,預(yù) 后,影響因素

55、 病理類型、分級(jí) 肌層浸潤(rùn)深度 患者全身狀況 治療方案,5年生存率,[隨 訪] 術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月療 3-5年：每6個(gè)月-1年 盆腔檢查、CA125、B超、CT、MRI、胸片,預(yù)防,定期防癌檢查。對(duì)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂和絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血應(yīng)及時(shí)診刮，除外惡性后再對(duì)癥治療。對(duì)高危患者應(yīng)注意及時(shí)檢

56、查。正確指導(dǎo)使用激素替代療法，服用雌激素同時(shí)，還應(yīng)每月服用孕激素不少于10天。,預(yù)防,長(zhǎng)期大劑量服用三苯氧胺可引起子宮內(nèi)膜增生，甚至能有子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的可能。對(duì)乳腺癌術(shù)后服用三苯氧胺患者，應(yīng)定期行婦科檢查，并應(yīng)作B超檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度。如內(nèi)膜>5mm，或有陰道不規(guī)則出血，則應(yīng)及時(shí)行診斷性刮宮。,卵 巢 腫 瘤,,女性生殖系統(tǒng)三大腫瘤之一近20年發(fā)病率上升20倍診斷和治療研究進(jìn)展緩慢工業(yè)化發(fā)展+節(jié)制生育----潛在病

57、因卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生2/3患者，就診時(shí)已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%,,,卵巢腫瘤概述,發(fā)病率,一般人群14-17/10萬(wàn)70歲 50/10萬(wàn)約70個(gè)新生女?huà)胫杏?個(gè)將來(lái)會(huì)發(fā)生卵巢癌(1.4%)良惡性之比 4：1瑞典 14-21/10萬(wàn) 中國(guó)、日本 2.6/10萬(wàn)， 2.2/10黑人<白人,卵巢腫瘤概述,,,卵巢腫瘤概述,,長(zhǎng)期使用外源性促性腺激素和雌激素長(zhǎng)期接觸工業(yè)粉塵、石棉滑石粉

58、及油漆有家族卵巢癌史青春期前后有風(fēng)疹，腮腺炎病毒感染者絕經(jīng)后盆腔檢查卵巢大小同絕經(jīng)前超聲診斷見(jiàn)卵巢體積增大或回聲不均質(zhì),卵巢腫瘤高危因素,卵巢腫瘤組織學(xué)分類（WHO，1973）,上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤（Krukenberg Tumor),漿液性腫瘤 粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤 透明細(xì)胞中腎樣瘤

59、勃勒納瘤 混合性上皮腫瘤未分化癌,顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤 1、顆粒細(xì)胞瘤 2、卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤 （1）卵泡膜細(xì)胞瘤 （2）纖維瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）兩性母細(xì)胞瘤,無(wú)性細(xì)胞瘤 內(nèi)胚竇瘤 胚胎癌 多胚瘤

60、 絨毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型,組織學(xué)分級(jí),分化1級(jí)：為高度分化分化2級(jí)：為中度分化分化3級(jí)：為低度分化,卵巢腫瘤組織學(xué),惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,1.直接蔓延及腹腔種植 2.淋巴道轉(zhuǎn)移沿著卵巢血管的走行 從卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、外淋巴結(jié)沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)3.血行轉(zhuǎn)移,,,I期,I期:腫瘤限于卵巢 Ia: 腫瘤限于一側(cè)卵巢,表面無(wú)腫瘤,包膜完

61、整,無(wú)腹水 Ib: 腫瘤 限于兩側(cè)卵巢,表面無(wú)腫瘤,包膜完整,無(wú)腹水 Ic: Ia或Ib腫瘤,一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤;或包膜破裂;或腹水含惡性細(xì)胞;或腹腔沖洗液陽(yáng)性,卵巢腫瘤分期,II期,II期: 一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤,伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散 II a: 蔓延和(或)轉(zhuǎn)移到子宮和(或)輸卵管 II b: 蔓延到其他盆腔組織 II c : II a 或II b腫瘤,但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有種植;或包膜

62、破裂;或腹水含惡性細(xì)胞;或腹腔沖洗液陽(yáng)性,卵巢腫瘤分期,卵巢腫瘤分期,III期,III期: 一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤,盆腔外有腹膜種植和(或)后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性,肝表面轉(zhuǎn)移定為III期 IIIa: 肉眼見(jiàn)腫瘤限于真骨盆.淋巴結(jié)陰性, 組織學(xué)證實(shí)腹膜表面有顯微鏡下種植 IIIb: 一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤,有組織學(xué)證實(shí)腹膜表面種植,其直徑2cm和(或)后腹膜, 或腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性,卵巢腫瘤分期,IV期,IV期: 一側(cè)

63、或雙側(cè)卵巢腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸水有癌細(xì)胞 肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移,卵巢腫瘤分期,卵巢腫瘤分期,卵巢良性腫瘤,癥狀不明顯腹脹壓迫癥狀,卵巢腫瘤臨床表現(xiàn),卵巢惡性腫瘤,腹脹腹部腫塊腹水 （癥狀輕重取決于 ①腫瘤大小、位置、侵犯臨近器官的程度 ②腫瘤的組織學(xué)類型 ③有無(wú)并發(fā)癥。）,卵巢腫瘤臨床表現(xiàn),,并發(fā)癥,蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變,,,診斷,是否存在卵巢腫瘤？卵巢腫瘤的性質(zhì)？,基本診斷,病史癥狀婦科

64、檢查體檢,卵巢腫瘤診斷,特殊檢查,細(xì)胞學(xué)檢查:腹水 細(xì)針穿刺活檢:經(jīng)陰道0.6mm針 B型超聲檢查: 放射學(xué)診斷 腹腔鏡檢查,卵巢腫瘤診斷,經(jīng)陰道超聲檢查,雙側(cè)卵巢占位,一側(cè)卵巢占位,卵巢惡性腫瘤,經(jīng)陰道超聲檢查,腫瘤標(biāo)志物檢查,抗原標(biāo)志物:CEA.腫瘤相關(guān)抗原激素標(biāo)志物:HCG.E2.T酶標(biāo)志物:LDH.AKP,卵巢腫瘤診斷,卵巢良惡性腫瘤的鑒別,病程 包塊性質(zhì)和部位 腹水征 B超 腫瘤標(biāo)志

65、物,卵巢腫瘤鑒別診斷,良 性 交界性 惡性乳頭狀突起 少 多 多 細(xì)小或疣狀 呈片毛狀 粗，菜花狀 實(shí)性區(qū) 無(wú) 可有 2/3

66、為半質(zhì)性包膜破裂 無(wú) 可有 較多51%腹膜種植 無(wú) 有 多出血壞死 無(wú)，清液 有 多,良性、交界性及惡性腫瘤巨檢鑒別,卵巢腫瘤組織學(xué),良性、交界性及惡性腫瘤鏡下鑒別,良 性

67、交界性 惡性細(xì)胞排列 整齊 極性稍喪失 極性喪失細(xì)胞增生 單層 2-3層 4層以上纖毛 有 可無(wú) 無(wú)，偶有核分裂 無(wú)

68、 少（1/HP)腺體背靠背 無(wú) 有 共壁現(xiàn)象新生腺體 無(wú)或少 較多，間質(zhì)多 篩狀間質(zhì)浸潤(rùn) 無(wú) 無(wú) 有,卵巢腫瘤組織學(xué),卵巢良性腫瘤 鑒別診斷,卵巢瘤樣病變 輸卵管卵巢囊腫 子宮肌瘤