婦產(chǎn)科見習(xí)之產(chǎn)房

1、婦產(chǎn)科見習(xí)產(chǎn)房,福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科 林如茵,骨盆的解剖點(diǎn),坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)骶尾關(guān)節(jié)骶棘韌帶,需要了解的幾個(gè)徑線,需要了解的幾個(gè)徑線,需要了解的幾個(gè)徑線,胎頭的幾個(gè)徑線,雙頂徑 9.3cm枕額徑 11.3枕下前囟徑 9.5cm枕頦徑 13.3cm,分娩動(dòng)畫模擬,胎心監(jiān)護(hù),,前言,,,胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問題支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率 反對(duì)者：認(rèn)

2、為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率必須回顧胎心監(jiān)護(hù)的歷史 必須理解它的臨床價(jià)值,,,胎心監(jiān)護(hù)的歷史,,1818年：第一次聽到胎心1838年：使用胎兒聽診器19世紀(jì)60年代：開始EFM1980：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM,胎兒監(jiān)護(hù)的效果,持續(xù)監(jiān)護(hù)活動(dòng)受限與醫(yī)生的接觸與護(hù)士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員,,,,,監(jiān)測方法,外部——間接 超聲波傳送器

3、 壓力傳送器內(nèi)部——直接 胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器 電子線路、計(jì)算機(jī)處理 顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲(chǔ)等記錄,信號(hào)檢測,處理,記錄,外部監(jiān)護(hù),優(yōu)點(diǎn)： 獲得子宮活動(dòng)度，證實(shí)周期性改變 易使用、無害 任何時(shí)候可用缺點(diǎn)： 不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無法

4、評(píng)估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪 音或錯(cuò)誤訊號(hào)會(huì)被計(jì)算進(jìn)去） 母親分娩時(shí)移動(dòng)不方便 母親肥胖時(shí)，傳遞們號(hào)較困難 透明凝膠干燥時(shí)，信號(hào)會(huì)丟失,,內(nèi)部監(jiān)測,最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部），電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒，監(jiān)視器連接

5、 記錄胎兒心電圖、心率計(jì)數(shù)及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管 壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點(diǎn)：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染 所以很少使用,,如何讀圖,讀圖六要素：1.宮縮2.胎心率基線3.基線變異4.加速情況5.周期性減速或間斷性減速6.FHR變化趨勢,胎心率曲線,胎心基線,（Baseline FHR）1、定義：10分鐘內(nèi)FHR的平均值，無周期性變化or兩次宮縮間、兩次胎動(dòng)間，亦稱胎心率基線2

6、、分類： 正常（normocardia）：110-160bpm 過速（Tachycardia）：>160bpm 過緩（Bradycardia）：<110bpm3、基線心率可受下列因素影響早產(chǎn)胎兒狀態(tài)的改變母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物,,,,,胎心率曲線,基線率變異性,正常：在基線上下10～25bpm反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo),胎心率曲線,（1）

7、短變異 各心搏間隔時(shí)間的微小差別，僅數(shù)毫秒 （2）長變異 胎心率基線上肉眼可見的上下擺動(dòng)的波 波=振幅+周期數(shù) 振幅上下擺動(dòng)之波的高度（bpm） 周期數(shù)：1分鐘內(nèi)肉眼可見的,胎心率曲線,變異振幅分類 無變異性 0-2bpm 極小變異 3-5bpm 一般變異 6-10bpm 中等變異 11-25bpm 顯著變

8、異 >25bpm判 斷 ： 正常 10-25bpm 基線變異性減少25bpm,變異降低的原因,缺氧/酸血癥胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))藥物神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑抗膽堿能藥物/抗副交感藥物,變異性,正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn),正常,降低,240,210,180,150,120,60,30,90,加速,定義增加≥15bpm持續(xù)≥ 15秒以上存在時(shí)說明

9、胎兒情況良好缺少時(shí)低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y(jié)果需要進(jìn)一步評(píng)估加速一般開始在25－26周以后，加速機(jī)制完善在28周－29周以后。32周以后會(huì)更加完善。這就是為何在早期不做胎心監(jiān)護(hù)的原因。,加速,增加15 bpm ，胎動(dòng)或刺激后出現(xiàn)的加速是評(píng)估胎兒情況是否良好的方法,240,210,180,150,120,90,60,80,60,40,20,早期減速,定義： 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)

10、生，F(xiàn)HR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致，若最低點(diǎn)落后于頂點(diǎn)，其時(shí)間差大多小于15秒。原因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內(nèi)壓暫時(shí)上升 腦血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降,早期減速,特點(diǎn)：1、  減速與宮縮同步發(fā)生。宮縮結(jié)束，減速的胎心率也回到原基線水平；2、  宮縮頂峰

11、與胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差小于15秒，平均3.5秒；3、  常出現(xiàn)在宮口開大5－7cm，胎頭下降過程中；4、  改變母體體位或吸氧，圖形不變；5、  注射阿托品可使減速消失；6、  胎心率下降振幅多在20－30bpm。7、一般對(duì)胎兒無害8、若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫,,晚期減速,定義： FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（

12、晚），宮縮又要開始時(shí)減慢之FHR可能尚未恢復(fù)（晚），延滯時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間大多>30秒。 原因： （胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴(yán)重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降,晚期

13、減速,特點(diǎn)：1、  減速常開始于宮縮頂峰之后。宮縮結(jié)束，減速的胎心率延遲回到基線水平，減速持續(xù)時(shí)間較長。2、  宮縮頂峰和胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差一般大于30秒，平均40秒。3、  可發(fā)生在產(chǎn)程的任何時(shí)期。4、  胎心率基線多偏高，變異常減少。5、  用阿托品不能使減速消失。6、  吸氧、改變體位可能使減速消失。,在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮

14、結(jié)束后回復(fù)到基線。,變異減速,定 義：FHR減速的時(shí)間與宮縮無一定關(guān)系，減 速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特 點(diǎn)：減速程度、時(shí)間、幅度不等 減速前后常伴一過性FHR加速—— Overshoot波形 FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原 因：主要是臍帶受壓

15、引起 屬三種減速中最危險(xiǎn)一種、常見臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治， 無效 發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義 發(fā)生率>75%——窘迫,變異減速,特點(diǎn)：1、  可發(fā)生在產(chǎn)程中任何階段，和宮縮無固定關(guān)系。2、  減速發(fā)生突然，恢復(fù)迅速

16、。3、  較強(qiáng)的連續(xù)胎動(dòng)，也可引起明顯的變異減速圖形。4、  典型的輕度變異減速一般與胎兒預(yù)后關(guān)系不大，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示缺氧。5、  改變體位多可使減速消失，但吸氧多不能改變圖形。變異減速具有下列條件，則預(yù)后良好：1、  減速的持續(xù)時(shí)間不超過30秒－50秒。2、  減速后能夠迅速返回原基線率水平。3、  保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異

17、。,,可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會(huì)有“肩”部征。,,“肩”部征,,,正弦圖形,波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn) 圓滑一致、短變異消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期變異比較一致（3-5cpm） 持續(xù)10分鐘以上認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)。在胎兒貧血、RH因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可能見到。在妊高癥、過期妊娠等病例中偶可見,正弦圖形,正弦圖形,綜合評(píng)判、胎兒

18、情況 Fischer法,（基線率、基線變異、周期性改變）,8-10分——胎兒良好 5-7分 ——可 ≤ 4 ——胎兒缺氧,胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,I類胎監(jiān)圖形包括：,胎心基線率： 110–160bpm基線變異適度：5-25bpm無晚期減速和變異減速有或者無早期減速有或無加速,胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,II類胎監(jiān)圖形包括,1.II類圖形包括所有不能劃分在I或者III 類中的，是臨床處理中遇到的主

19、要部分2.胎心基線 心動(dòng)過緩但有基線變異 心動(dòng)過速3.基線變異 輕度的基線變異（25bpm）,胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,II類胎監(jiān)圖形包括：,4.加速胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速5.周期的或者間歇性的減速6.頻繁的變異減速伴隨輕度的或者適量的基線變異7.延長的減速≥2 min 但是＜10 min）8.頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異9.變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線， overshoots或者“肩征

20、”,胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,III類胎監(jiān)圖形包括：,1.基線變異消失并有下面任何一種情況 頻繁的晚期減速 頻繁的變異減速 心動(dòng)過緩2.正弦波形,,對(duì)FHR監(jiān)測圖形的進(jìn)一步解釋：? 在變異降低的時(shí)候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是可靠的。? 單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有很特別的意義。? 在產(chǎn)時(shí)發(fā)生的減速很多時(shí)候可能是變異減速。? 如果胎兒心動(dòng)過緩的時(shí)間超過3分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒