外科護理學(xué)課程水電解質(zhì)酸堿失衡

1、第二章 水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡病人的護理,外科教研室羅森亮,第一節(jié)概述,正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)。 N、體液調(diào)節(jié) ←────→ 體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對恒定。當機體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。,,平衡,,,,

2、攝入,排出,一、  體液組成及分布：,（一）體液組成： 大分子—（Pro-）水+溶質(zhì)（電解質(zhì)） 小分子—（K+ Mg2+ Na+ HpO42- Cl- 、HCO3-）,,（二）體液分布： 細胞內(nèi) 40% （女性35%）占體重

3、 組織間液 15% 60% 細胞外 20% 血 漿 5% 注：嬰幼兒70% 老年及肥胖女性 50%此外 第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重1～2%,,,（三）   電解質(zhì)分布： 細胞內(nèi) 細胞外 陽離子 K+ Mg2+

4、 Na+ 陰離子 HpO42- 、Pro- Cl- 、HCO3-,二、體液平衡及調(diào)節(jié),（一）正常水平衡： 攝入量ml 排出量 ml 飲 水 1000～1500 排尿 1000～1500 飲 食 700

5、呼吸 300 代謝產(chǎn)水 300 皮膚蒸發(fā) 500 糞便 200總計 2000～2500 2000～2500,（二）電解質(zhì)正常平衡：正常成人： 血清Na+ 135～145mmol/L

6、 每日需要量6～10g 血清K+ 3.5～5.5 mmol/L 每日需要量3～4 g（三）正常體液的滲透壓：290～310mmol/L（主要靠細胞內(nèi)外陽離子維持）,（四）體液平衡的調(diào)節(jié)： 主要由腎臟通過N和內(nèi)分泌系統(tǒng)（體液）：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激

7、素系統(tǒng)： 維持正常滲透壓 （濃度失調(diào)） 腎素—醛固酮系統(tǒng)： 維持正常血容量 （容量失調(diào)）,,,三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 體液保持一定的酸堿度（動脈血PH 7.35～7.45）才有利于細胞代謝和正常的生理活動。

8、 人體在代謝過程中不斷產(chǎn)酸和產(chǎn)堿,主要通過緩沖系統(tǒng)(如HCO3 /H2CO3)、腎和肺三個系統(tǒng)調(diào)節(jié)，不致使PH改變，如果超過代償能力，就會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。,第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂,根據(jù)水、鈉丟失程度，臨床分： （一）高滲性缺水 （二）低滲性缺水 （三）等滲性缺水 （四）水中毒,〖高滲脫水〗（hypertonic dehydration）（又稱原發(fā)性缺水）缺水>缺鈉，

9、細胞外高滲，血清鈉>150mmol/L【病因】①攝入不足 — 缺水源 、禁食②丟水過多 — 高熱、出汗、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等 ③高滲溶質(zhì)攝入過多 — 輸入高滲液、鼻飼,【病理生理】① 缺水→口渴中樞→口渴飲水→滲透壓↓② 抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑③ 血容量少→醛固酮↑→容量↑④細胞外高滲，水從細胞內(nèi)移出導(dǎo)致細胞內(nèi)脫水，易致腦血管損傷（見圖）。,,,細胞內(nèi),,血管,組織間,Na,

10、K+,Na,,,,,H2O,H2O,H2O,,,,【臨床表現(xiàn)】根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度：輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀， 丟失體重的2～4%中度缺水：極度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的4～6%重度缺水：除上述外，有體溫上升，燥狂、幻覺、譫妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丟失>體重的6%,【診斷檢查】1、尿少比重高 >1.025以上。2、血液檢查：血清鈉>150mmol

11、/L，血漿滲透壓>310mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積↑【處理原則】 1、除因2、及時補液 補什么：水份，以補糖為主，適當補鹽。 補多少：可按公式計算，也可用估計法總補液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量 怎么補：先糖后鹽，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。,〖低滲脫水〗（hypotonic dehydration）（又稱繼發(fā)性缺水） 缺水<缺鈉 血清鈉&l

12、t;135mmol/L【病因】1、 攝鈉不足（醫(yī)源性問題）2、 鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）3、水份攝入過多（精神障礙、醫(yī)源性）,【病理生理】1、低滲→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量減少，尿比重低。2、血容量減少，休克。 3、細胞外低滲→水流向細胞內(nèi)→細胞內(nèi)水腫（見圖）。,,,,細胞內(nèi),血管,組織間,Na,K+,Na,,H2O,H2O,H2O,,,,,,【臨床表現(xiàn)】1、輕

13、度缺鈉 血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。2、中度缺鈉 血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。3、重度缺鈉 血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。每公斤

14、體重缺氯化鈉0.75～1.25g。,【診斷檢查】 1、 尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯 ↓ 2、 血液檢查：血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L ， RBC、Hb、紅細胞壓積、血尿素氮均↑,【處理原則】低滲性缺水可致低血鈉性休克、細胞腫脹及腦功能障礙，1、及時除因2、補液 補什么：補充氯化鈉（等滲鹽水或用3～5%氯化鈉）擴容恢復(fù)血容量。

15、 補多少：可按公式計算，也可用估計法總補液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量 怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。,〖等滲脫水〗（isotonic dehydration）（又稱急性失水、混合性失水）水鈉丟失大致相等 血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因】 1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等） 2、鈉水攝入不足（惡心、厭食、

16、無食源）。 3、體液不當積蓄（胸水、腹水、水腫等）,【病理生理】① 等滲性脫水其滲透壓無明顯改變。②主要為細胞外液量迅速減少，而引起腎素—醛固酮系統(tǒng)分泌↑ —遠曲腎小管對鈉水重吸收↑，以代償維持血壓。③細胞外液進一步減少→血容量減少，休克（見圖）。,,,,細胞內(nèi),血管,組織間,Na,K+,Na,,H2O,,,,,H2O,H2O,【臨床表現(xiàn)】兼有缺水缺鈉的臨床癥狀 1、缺水癥狀：如少尿、惡心、乏力、厭食、皮膚

17、口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明顯，缺水占5%。 2、缺鈉癥狀：主要是血容量減少癥狀： 頸V下陷、脈細速、血壓下降。當體液丟失6～7%時有明顯休克癥狀。且伴酸中毒?！驹\斷檢查】 1、尿液檢查：量少或無尿，比重高。 2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細胞壓積↑。,【處理原則】1、及時除因2、補液， 補什么：補充等滲鹽水和平衡鹽液為主。 補多少：可按公式

18、計算，也可用估計法，總量=累積損失量1/2+繼續(xù)損失量+生理量 怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。,水中毒（water intoxication）,入水量超過排出量，導(dǎo)致水潴留，血容量增多和血漿滲透壓下降；又稱水潴留性低血鈉癥或稀釋性低血鈉癥。 【病因】1、補水過多2、排水減少（腎衰）3、ADH分泌過多（休克，心功能不全等引起）,【病理生理】 血容量增加，心肺負荷加重，細胞外低滲，細

19、胞內(nèi)水腫，故引起腦水腫、肺水腫?！九R床表現(xiàn)】 1、 急性水中毒：出現(xiàn)腦水腫顱內(nèi)高壓征（頭痛、嘔吐、躁動、譫妄、驚厥和昏迷；肺水腫（呼吸困難、羅音）。 2、 慢性水中毒：體重增加，軟弱無力，嘔吐、嗜睡、淚和唾液增多等。,【診斷檢查】 血清鈉<135mmol/L， 血漿滲透壓<290mmol/L RBC、Hb、紅細胞壓積↓。【處理原則】

20、 1、限制水攝入； 2、脫水利尿（20%甘露醇200ml快滴，或速尿20mg肌注） 3、輸3%～5%高滲鹽水。,【護理評估】,（一）健康史（年齡、體重、生活習(xí)慣、疾病史）（二）身體狀況 1、局部（皮膚彈性、口舌干燥、眼眶下陷） 2、全身（T高、P快、R快、BP下降、神志改變、尿少等）（三）輔助檢查（血鈉、滲透壓、C

21、VP）（四）心理社會支持狀況,【護理診斷問題】 【護理目標】,1、體液不足 體液量恢復(fù)，無脫水征2、體液過多 體液量恢復(fù)，無水中毒征3、皮膚完整性受損 皮膚完整，無潰爛和壓瘡 4、有受傷危險 加強防范，無受傷現(xiàn)象,【護理措施】,（一）維持充足體液量 1、去除病因 2、實施液體療法 （1）定量（生理量+已喪失量1/2+繼續(xù)喪失量） （2）定性（缺什么

22、、補什么） （3）定時（先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀，見重加鈉） 3、準確記錄液體出入量（飲食、補液、小便、嘔吐） 4、療效觀察（精神狀態(tài)、脫水征、生命體征、輔助檢查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等）,【護理措施】,（二）糾正液體過多 1、加強觀察（腦水腫、肺水腫） 2、去除病因和誘因 3、相應(yīng)治療及護理（控制入量、脫水、透析）（三）維持皮膚粘膜完整性 加強觀察、預(yù)防壓瘡、

23、防口腔炎（四）加強防范，減少受傷的危險 監(jiān)測生命體征、加強安全防護,【護理評價】,1、病人體液量是否恢復(fù)平衡，脫水征有無改善。2、病人體液量是否恢復(fù)，水中毒征有無改善。3、病人皮膚是否完整，有無皮破損和壓瘡發(fā)生。4、病人有無受傷，能否掌握預(yù)防受傷的措施。,【健康教育】,1、高溫作業(yè)和高強度活動出汗多時，應(yīng)及時補充。2、有進食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡者應(yīng)及早就診治療（口服糖鹽水）。,【小結(jié)

24、】,正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)，此平衡被打破就會出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。臨床水電失衡分三種：高滲性缺水以失水為主，表現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補水為主。低滲性缺水以失鈉為主，表現(xiàn)疲乏、頭暈、站立性暈倒、血鈉低，治療補鈉為主。等滲性缺水最常見、水鈉丟失幾乎相等，表現(xiàn)為血容量減少征，休克明顯，處理既補水又補鈉。水中毒多因補水過多過快或因排泄障礙所致，處理應(yīng)限制入水量、脫水、透析等。護理措施：除因、定量、

25、定性、定時實施液體療法或糾正液體過量，記出入量，進行療效觀察，防止皮膚粘膜受損，加強安全防護，減少受傷的危險。,【復(fù)習(xí)思考題】,1、正常人每天體液進出量是多少？2、體內(nèi)離子如何分布？3、臨床上缺水有哪幾種？外科常見的是何種？4、急、慢性水中毒表現(xiàn)如何？如何處理？5、水鈉失衡的護理診斷/問題有哪幾項？6、水鈉失衡的護理措施如何？,第三節(jié)鉀代謝異常,外科教研室羅森亮,【概述】,正常人體內(nèi)約含的鉀離子3500mmol ，其中細胞內(nèi)

26、占98%，是細胞內(nèi)的主要陽離子，胞外僅占2%，血清鉀3.5~5.5mmol/L。 正常人每日需40mmol的鉀（約3～4g) 鉀80%由腎排出，受醛固酮的調(diào)節(jié)。 　鉀離子主要功能：參與和維持細胞代謝，維持細胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、是維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性及心肌生理功能。 臨床常見的紊亂有低血鉀和高血鉀二種,低血鉀,低血鉀 (hypokalemia) 指血清鉀低于3.5mmol/L稱之,【病因】,1

27、、攝入不足：禁食、又未及時補鉀。2、排出增多：胃腸液丟失，組織破壞滲液、長期用利尿劑、應(yīng)用大量皮質(zhì)激素或醛固酮增多癥，促進腎遠曲小管Na+—K+ 交換。 3、鉀離子轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)：合成增多，傷口愈合，堿中毒等鉀進入細胞內(nèi),【臨床表現(xiàn)】,主要為缺鉀三聯(lián)征： 1、神經(jīng)肌肉：乏力，腱反射減弱或消失，小兒不能抬頭，重者軟癱，當血鉀降至2.5mmol/L以下時，呼吸肌麻痹，呼吸困難，表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。 2、胃腸道：

28、腹脹、惡心、嘔吐、腸嗚音沉寂。 3、心?。簭埩档?，第一心音低鈍、傳導(dǎo)阻滯、心律不齊 。,【輔助檢查】,1、血液檢查：血清鉀低于3.5mmol/L。 PH值增高，常合并堿中毒時。2、尿液檢查：尿比重下降，合并堿中毒時由于低鉀，腎H+—N+交換增加，故尿呈酸性（稱反常酸性尿）。3、心電圖：早期T波低平或倒置，繼而S-T段降低、QT間期延長，出現(xiàn)U波。,【處理原則】,低鉀的處理關(guān)健是：盡快恢復(fù)飲食或口服補鉀，無法口服時才考慮

29、V補充鉀鹽。,高血鉀,高血鉀(hyperkalemia) 指血清鉀高于5.5mmol/L稱之。,【病因】,1、攝入過多：輸鉀多、快或大量輸入庫血、青霉素鉀鹽等。2、排鉀障礙：腎衰、少尿或無尿，醛固酮減低。3、大量組織破壞：創(chuàng)傷、休克、溶血。4、酸中毒：鉀從細胞內(nèi)移出。H+—Na+↑， K+—Na+↓。,【臨床表現(xiàn)】,1、神經(jīng)肌肉：輕者：手足感覺異常、肢體麻木，肌肉抽痛。重者四肢乏力，腱反射消失，軟癱（四肢肌→軀干肌→呼吸

30、肌），甚至窒息。 2、胃腸道：出現(xiàn)惡心，腸絞痛、腹瀉。 3、心血管系統(tǒng)：心率慢而無力，心律失常，傳導(dǎo)阻滯，重者心跳停搏于舒張期。,【輔助檢查】,1、血清鉀于5.5mmol/L。 2、尿含鉀量增高 3、心電圖：T波高而尖，QRS波群增寬，P-R間期延長（見圖）,【處理原則】,（一）禁鉀： 嚴禁進含鉀飲食，防止再創(chuàng)傷，及時清除壞死組織（二）降鉀：(鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移)：①堿化尿液5%碳酸氫鈉液100～20

31、0ml，靜滴②葡萄糖胰島素液（10%GS500ml加胰島素12.5U）③復(fù)方氨基酸加丙酸睪丸酮25mg或苯丙酸若龍10mg，靜滴。,【處理原則】,（三）抗鉀： 心律不齊時,用10%葡萄糖酸鈣10ml，靜脈慢推。（四）排鉀： ①鈉型離子交換樹脂50g/日，分四次口服（每g可移去K+1mmol） ②腹膜透析或人工腎（是排鉀最有效的辦法） ③恢復(fù)腎功，促進鉀排出,【護理評估】,（一）健康史（有無導(dǎo)致鉀代謝紊亂誘因）

32、（二）身體狀況 1、局部（有無神經(jīng)肌肉興奮性改變） 2、全身（消化道功能障礙、心功能障礙）（三）輔助檢查（血清鉀、心電圖）（四）心理社會支持狀況,【護理診斷問題】 【護理目標】,1、活動無耐力 恢復(fù)正常血鉀 活動耐力增強2、有受傷的危險 認知受傷的危險，采取防

33、 范措施，無受傷現(xiàn)象3、潛在并發(fā)癥 病人未出現(xiàn)心律失常 和心跳驟停等并發(fā)癥,【護理措施】,（一）恢復(fù)血鉀水平，增強活動耐受力 1、加強血鉀監(jiān)測 2、控制病因和誘因（低鉀-禁丟失、補充；高鉀禁鉀攝入） 3、維持血鉀正常 （1）低鉀遵醫(yī)囑補鉀（補鉀原則） （2）高鉀遵醫(yī)囑禁鉀、降

34、鉀、抗鉀、排鉀 4、增強病人活動耐受力，鼓勵實施活動計劃。,補鉀原則：,1、盡量口服補鉀 2、見尿補鉀（＞40ml/h ）。 3、控制總量在（每克氯化鉀=13.4mm0l ） 60～ 80mm0l/日,即補充氯化鉀3～6g/日。 4、濃度適宜（<40mm0l/L,<0.3%，即　　　500ml液體中加入15ml 10%Kcl）。 5、速度勿快(<80滴，或20～ 40mm0l

35、 /h) 6、嚴禁靜脈推注?。。　　。ㄗ詈糜行碾姳O(jiān)護）。,【護理措施】,（二）減少受傷的危險（三）并發(fā)癥的預(yù)防和急救 加強心電監(jiān)測，防止心律失常，如出現(xiàn)心跳驟停應(yīng)積極搶救。,【護理評價】,1、病人血清鉀是否正常，是否活動耐力增加。2、病人有無受傷是否掌握預(yù)防受傷的有效措施。3、病人有無出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥。,【健康教育】,1、長期禁食或有嘔吐者應(yīng)注意補鉀。2、腎功能減退和長期使用抑鉀利尿劑應(yīng)限鉀攝入，以防高

36、鉀。,【小結(jié)】,鉀是細胞內(nèi)的主要陽離子，胞外僅占2%，血清鉀3.5~5.5mmol/L。正常人每日需40mmol的鉀（約3～4g)，鉀80%由腎排出，受醛固酮的調(diào)節(jié)。若進鉀少排鉀多或鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移即出現(xiàn)低鉀，則出現(xiàn)低鉀三聯(lián)征和心電圖改變，處理：去因、及時補鉀（補鉀注意事項）。若鉀排出少，攝影入多，或大量組織破壞，會使血鉀，出現(xiàn)高鉀，主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉軟癱，胃腸痙攣，心律失常并停搏。應(yīng)緊急搶救。給禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀處理。護理重點在于：監(jiān)

37、則血鉀、防止心律失常，針對病因進行補鉀或禁鉀、降鉀、抗鉀和排鉀處理，嚴格遵循補鉀原則，防止受傷等并發(fā)癥。,【復(fù)習(xí)思考題】,1、名詞解釋：低鉀血癥 高血鉀癥2、低鉀血癥主要表現(xiàn)？心電圖有何變化？3、靜脈補鉀的注意事項？4、高血鉀癥主要表現(xiàn)？心電圖有何變化？5、高血鉀癥處理原則？6、護理措施如何？,酸堿平衡失調(diào),外科教研室羅森亮,正常人體每天攝入酸和堿,通過腎、肺和緩沖對來調(diào)節(jié)，以保持體內(nèi)酸堿平衡, 使血中PH不致于有發(fā)

38、生大變化，如果酸堿失衡超過代償能力，就會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，血中HCO3 /H2CO3是重要的緩沖對，其比值可反映出酸堿平衡失調(diào)情況。 PH值的改變，始發(fā)于NaHCO3減少或增多者稱代謝性酸、堿中毒。始發(fā)于H2CO3增多或減少者則稱為呼吸性酸、堿中毒。PH值仍能維持在7.35～7.45時，示代償性失調(diào)。PH值超過7.35～7.45范圍時，為失代償性失調(diào)。,酸堿平衡的調(diào)節(jié),,,,酸堿平衡的調(diào)節(jié),腎,肺,HCO3

39、H2CO3,PH 7.4=,=,,20 1,腎排出固態(tài)酸，作用慢而持久，是維持酸堿平衡主要器官,肺排出氣態(tài)酸，快而調(diào)節(jié)有限,,,緩沖系統(tǒng),通過離解、生成調(diào)節(jié) H2CO3=H2O+CO2,,,,減少,增多,增多,減少,常見的幾種酸堿失衡 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,概念 體內(nèi)以[HCO3-]首先減少引起代謝性酸堿平衡失調(diào)

40、病因 1、產(chǎn)酸增多：高熱、感染、休克 2、丟堿過多：胰漏、腸漏、腹瀉 3、排酸障礙：腎功能不全（排酸↓，對HCO3重吸收↓）,臨床表現(xiàn): 呼吸加深加快，呼出氣體酮味，精神萎糜，嗜睡，口唇呈櫻桃紅，嚴重者血壓下降。合并高鉀時出現(xiàn)高鉀癥狀。輔助檢查： 化驗?zāi)虺仕嵝?pH↓ CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE負值大 合并高鉀時心電圖:T波升高,QRS波增寬,PR間距延長。,治療: 1

41、、除因，護腎。 2、補充血容量（特別是鈉與氯的補充） 3、補堿：（常用有碳酸氫鈉） 1.25%為等滲液，臨床多直接用5%高滲液（PH值8.6）靜滴，給藥一般按公式計算： 公式Ⅰ：適于CO2CP為mmol/L時用，正常值為24mmol/L。補5%碳酸氫鈉（ml)=（CO2CP正常值-測得值）×體重×0.4÷0.6*=（24-X）×Kg×0.7* 5%NaHCO3 1ml

42、相當于0.6mmol。,,公式Ⅱ：取50V%為CO2CP正常值時，補5%碳酸氫鈉（ml)=（CO2CP正常值-測得值）×體重×0.5=（50-X）×Kg×0.5** 指每Kg體重每提高1V CO2CP需5%NaHCO3 0.5ml無條件進行測定CO2CP時，可先每次提高CO2CP10V%，即以每Kg用5%NaHCO3 5ml靜滴。 注意事項： ⑴先補計算量的1/2，以免矯正過枉。⑵靜

43、滴速度不宜過快，否則易致低鈣抽搐。⑶補堿量應(yīng)從補液總量的生理鹽水量中扣除。,代謝性堿中毒,概念：體內(nèi)以[HCO3-]首先增多引起代謝性酸堿平衡失調(diào)。病因 1、丟酸過多：幽門梗阻、長期胃管減壓導(dǎo)致CL-丟失多于Na，使細胞外液CL-含量減少，而HCO3含量相對增高。即低氯性堿中毒。 2、輸堿過多。 3、各種原因引起的低鉀，導(dǎo)致排H+增多。,臨床表現(xiàn): 呼吸淺慢、頭暈、躁動、精神興奮，手足麻木，甚至出現(xiàn)心律失

44、常、譫妄、昏迷、手足抽搐，面部及全身肌肉抽動。（PH↑血清結(jié)合鈣↑，而游離鈣減少所致）。輔助檢查 化驗檢查：K+↓，Na+↓ CL↓，CO2CP ↑ PH↑ BB↑ SB↑BE正值大尿呈堿性反應(yīng)。,治療:1、除因2、低鈣抽搐：補鈣 10%葡萄糖酸鈣20ml iv3、低鉀：補鉀4、補充生理鹽水5、補酸：若CO2CP高于38mmol/L(85V%)或血清氯低于80mmol/L的危重者。 (1)可口服氯化胺1～2g，3～

45、4次/日 (2)用0.1mol的鹽酸糾正：補充量(ml)=（103 - 病人血氯mmol/L)×Kg×0.6*×0.2 * 0.6 系指體重的60%，即體液占體重的60% 。注意： ①頭24小時僅補計算量的一半，②應(yīng)從深V插管滴入。,呼吸性酸中毒,概念：凡因呼吸功能障礙，血中碳酸增高，PH值下降而引起的酸堿平衡失調(diào)稱之病因 1、呼吸中樞抑制：麻醉過深、顱高壓、高位截癱等。 2、胸

46、部活動受限：胸外傷、手術(shù)等， 3、呼吸道阻塞：喉痙攣、堵塞、血腫壓迫。 4、肺泡微血管阻斷：術(shù)后肺炎、肺不張、肺水腫、ARDS等。,臨床表現(xiàn): 癥狀常被原發(fā)病所掩蓋，常見為頭痛、定向力喪失、呼吸困難、氣促、紫紺，胸悶、重者血壓下降、譫妄昏迷。輔助檢查化驗： CO2CP↑（代償期）或正常，PH↓ PCO2↑（正常值40mmHg）,治療:1、除因：解除梗阻，改善換氣功能，必要時

47、行氣管切開術(shù)。2、吸氧3、有呼吸道感染者應(yīng)用抗生素。4、有呼吸抑制給呼吸興奮劑。5、適當補堿：最好用三羥甲基氨基甲烷（THAM） 3.64%THAM（ml）=（50-X）×Kg×1計算出來的量先補1/2或1/3。,呼吸性堿中毒,概念 肺通氣過度，使H2CO2含量減少而引起的酸堿平衡失調(diào)稱之。病因 1、過度換氣：休克、缺氧、高熱、昏迷、癔病、激動、恐懼。 2、使用人工呼吸器：使呼吸過

48、深過頻。 3、腦外傷及病變。,臨床表現(xiàn): 頭暈、胸悶、反應(yīng)遲鈍（堿中毒氧全血紅蛋白不易離解），呼吸由快深隨后淺慢或不規(guī)則，繼而手足麻木、抽搐（堿中毒游離鈣減少）。輔助檢查 化驗：PH↑ PCO2 ↓ CO2CP↑（代償期）。,治療:1、除因；2、對癥處理：紙袋或長紙筒、口罩等蓋住口鼻，增加死腔；3、輸入含5%CO2的氧氣。,【護理評估】,(一)健康史(導(dǎo)致酸堿失衡的腹瀉

49、腸梗阻等） （二）身體狀況（呼吸頻率改變、呼出爛蘋果味氣體、心率和心律異常、頭昏、精神萎糜、手足抽搐）,（三）輔助檢查 （1）CVP（5-12cmH2O）<5 cmH2O 表示血容量不足。 （2）實驗室K+、Na+、CL-、Ca++、 CO2CP、 PH、PCO2 PO2 、滲透壓等 （3）心電圖檢查：低、高血鉀癥心電圖變化（四）心理和社會狀況：病人和家屬對疾病的認知

50、程度、心理反應(yīng)和承受能力。,【護理診斷/問題】 【護理目標】1、低效性呼吸型態(tài) 維持正常氣體交換型態(tài)2、意識障礙 意識清楚，認識和定向力恢復(fù)3、潛在并發(fā)癥 未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)后及時處理（休克、高血鉀和低血鉀）,【護理措施】,（一）維持正常的氣體交換型態(tài)1、消除導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)的因素。2、監(jiān)測呼吸（頻率、深度）。3、取半坐臥位，有利呼吸。4、促排痰。5、呼吸機輔助呼吸。（二）改善和促進病人

51、神志的恢復(fù),【護理措施】,（三）預(yù)防并發(fā)癥1、加強觀察 （1）加強生命體征、血氣分析動態(tài)觀察 （2）防糾酸過度和高濃度吸氧致堿中毒（抽搐） （3）慢性阻塞性肺部疾病，因長期CO2潴留，防CO2麻痹 2、防治原發(fā)?。ǜ邿?、腹瀉等）,【護理評價】,（一）病人是否恢復(fù)正常的氣體交換型態(tài)（二）病人神志、定向力和認知力是否恢復(fù)（三）病人是否出現(xiàn)休克、高血鉀、低血鉀等并發(fā)癥，能否及時發(fā)現(xiàn)和處理。,【健康教育】,（一）高

52、度重視引起酸堿失衡的原發(fā)病和誘因的治療（二）發(fā)生嘔吐、腹瀉、高熱者應(yīng)及時就診。,正常情況下，酸堿平衡通過腎、肺和緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)來維持。若PH值的改變，始發(fā)于NaHCO3減少或增多者稱代謝性酸、堿中毒。原發(fā)于H2CO3增多或減少者則稱為呼吸性酸堿中毒。臨床以代謝性酸中毒多見。 代謝性酸中毒多因體內(nèi)產(chǎn)酸增多或丟堿過多所。主要表現(xiàn)為：呼吸深快、呼出氣體有酮味，精神萎糜等，化驗CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE負值大，臨床以除因、補堿來

53、糾正。,【小結(jié)】,代謝性堿中毒，主要是丟酸過多所致，多見于幽門梗阻病人，表現(xiàn)為呼吸淺慢、頭暈、躁動、精神興奮，手足抽搐，重者譫妄、昏迷。化驗：K+↓，Na+↓ CL↓，CO2CP↑ PH↑ BB↑ SB↑BE正值大，處理應(yīng)及時補充氯化鈉。 呼吸性酸中毒，多因呼吸道梗阻，CO2潴留所致。臨床應(yīng)積極處理呼吸功能障礙。 呼吸性堿中毒，多因呼吸過度致CO2大量排出，處理應(yīng)設(shè)法減少CO2排出。 酸堿失衡病人，應(yīng)嚴密觀察生命