各種護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案

1、各種護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案,王芳,一、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案,1．應(yīng)立即通知值班醫(yī)生和科主任。2．立即準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。3．積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。4．及時(shí)通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)通知患者家屬。5．某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院行政總值班。,二、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案,1．發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生和科主任，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。2．通知患者家屬，如

2、醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)通知患者家屬。3．向院總值班或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。4．如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知太平房將尸體接走。5．做好病情記錄及搶救記錄。6．在搶救過程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。,三、患者摔倒/墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：,1、檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患。2、患者不慎墜床/摔倒，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，檢查受傷情況；立即通知醫(yī)生和科主任判斷患者的神志、受傷部位、傷

3、情程度、全身狀況等，并初步判斷受傷原因或病因。3、立即監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等，醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、報(bào)告醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，夜間報(bào)告院總值班。6、認(rèn)真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過及搶救過程。7、向患者了解當(dāng)時(shí)墜床/跌倒的過程，幫助患者分析墜床/跌倒的原因，做好宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)。8、加強(qiáng)防范：凡昏迷、躁動(dòng)不安患者，應(yīng)安裝防護(hù)欄或使

4、用約束帶；推送患者時(shí)，應(yīng)用推車防護(hù)欄或約束帶；病區(qū)及衛(wèi)生間的墻壁上提示：注意安全，小心路滑，地面適當(dāng)鋪防滑墊。 9、應(yīng)急程序：患者突然墜床/跌倒---立即通知醫(yī)生---檢查患者受傷情況---將患者移至患者床上---進(jìn)行必要檢查---嚴(yán)密觀察病情變化---及時(shí)處理---加強(qiáng)巡視---觀察效果---書寫護(hù)理記錄---認(rèn)真交班---加強(qiáng)健康教育。,四、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：,1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，保留針頭立即撤換所輸液體及輸液器，

5、重新更換液體和輸液器。2、立即通知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。4、及時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況、搶救過程。5、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部和藥劑科。6、保留輸液器和藥液，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。,五、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：,、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，輕者應(yīng)減慢輸血速度，密切觀察，重者應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗

6、過敏藥物。2、立即通知值班醫(yī)生，報(bào)告科主任和護(hù)士長(zhǎng)，并保留未輸完的血袋，以備檢查。3、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。4、若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。5、按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科。6、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄。,六、、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案：,

7、1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即關(guān)閉輸液器閥門，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。2、通知值班醫(yī)生，報(bào)告科主任和護(hù)士長(zhǎng)。3、將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位。4、密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。6、認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。,七、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案：,1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?、立即通知醫(yī)生和科主任進(jìn)

8、行緊急處理。3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%--30%酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心利尿藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效的減少回心血量。7、及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。,八、患者發(fā)生靜脈用藥物外滲時(shí)的應(yīng)急

9、預(yù)案：,一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止藥液輸入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭，抬高患者肢體，并通知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。,1、發(fā)生化療藥物外滲：,（1）、局部紅腫較小時(shí)，可用50%硫酸鎂冷敷，1-2天癥狀即可消失。（2）、局部紅腫較大時(shí)，可用0.4%的普魯卡因（2%普魯卡因加生理鹽水4ml）局部封閉，冷敷，緩解疼痛。（3）、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍

10、組織擴(kuò)散。告知家屬切忌自行熱敷，因熱敷會(huì)促使組織腫脹壞死。（4）、避免患處受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的用50%硫酸鎂與喜療妥交替使用。（5）、加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化。,2、發(fā)生血管收縮劑外滲：,用1%酚妥拉明5mg加生理鹽水10ml局部封閉。654-2注射液10mg/ml加生理鹽水20ml即可，根據(jù)需要配制液量制成654-2敷料濕敷，達(dá)到改善和疏通微循環(huán)的目的。行局部熱敷，以擴(kuò)張血管，對(duì)抗血管收縮劑的血管收縮作用，防

11、止皮下組織壞死。,九、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案：,（一）、藥物過敏反應(yīng)防范措施1、給患者使用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史、家族史、用藥史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。2、正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液的配置、注入方法及劑量、試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作。藥物過敏試驗(yàn)陽性者禁用。3、為了防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)及試驗(yàn)結(jié)果陰性患者用藥時(shí)，治療盤內(nèi)備藥物過敏急救盒（盒內(nèi)用物為地塞米松

12、1支，鹽酸腎上腺素1支，5ml注射器1副，1ml注射器1副、棉簽、紗布、砂輪）。4、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥，并報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單上注明過敏藥物名稱，在病歷封面及床尾醒目處掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。5、藥物過敏試驗(yàn)陰性者方可用藥。避免在患者空腹時(shí)用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，用藥過程中要經(jīng)常詢問患者有無不適癥狀，第一次用藥后應(yīng)觀察20～30分鐘，注意觀察患者有無過敏反應(yīng)，

13、以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。6、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素類藥物，溶解后在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。7、經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后，凡接受該藥物治療的患者，如停用該藥3天以上，用藥期間更換藥物批號(hào)，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，藥物過敏試驗(yàn)陰性，方可再次用藥。,九、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案：,（二）、過敏性休克急救措施1、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生

14、和科主任。2、立即平臥，保暖，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1ml。小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)

15、激素類藥物。5、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。7、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。,十、患者發(fā)生驚厥時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：,1、按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化，特別是高熱患兒，及時(shí)采取搶救措施。2、發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或已出現(xiàn)驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開

16、領(lǐng)口、腰帶，同時(shí)請(qǐng)身邊人呼叫醫(yī)務(wù)人員，立即通知醫(yī)生和科主任。3、將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦拭及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。4、給予吸氧，備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生積極搶救。5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分泌物，以防發(fā)生窒息。6、保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽搐不止，遵醫(yī)囑給藥。7、注意安全，防止墜床和碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。8、伴有高熱者，應(yīng)采取藥物和物理降溫。9

17、、參加搶救的人員，應(yīng)注意互相配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并做好家屬的安慰、溝通工作。10、搶救結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程。,十一、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：,1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低足高位，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。2、及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3、檢測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉

18、科插管吸引或氣管鏡吸引。4、遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救物品及和儀器。5、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)。6、做好護(hù)理記錄。,十二、護(hù)士輸錯(cuò)液體的應(yīng)急預(yù)案,1、護(hù)士在執(zhí)行輸液治療時(shí)應(yīng)思想高度集中，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。2、發(fā)現(xiàn)輸錯(cuò)藥液，不論對(duì)患者有無危害，一律保留針頭，立即撤除所輸液體和輸液器，重新更換液體和輸液器。3、立即報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。4、協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供相關(guān)信息，遵醫(yī)囑正確處理。5、有過

19、敏性休克者，立即按過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案處理。6、封存并保管好更換下的液體，按相關(guān)程序處理。7、護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)當(dāng)事人向患者及家屬做好解釋及安撫工作，取得患者的諒解。8、做好交接班，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)觀察。9、護(hù)士長(zhǎng)按要求上報(bào)護(hù)理部。,十三、緊急封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案：,1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者和家屬要求封存病歷的，病房要保管好病歷，以免丟失。2、及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄，如為搶救患者，未能及時(shí)書寫的病歷，有關(guān)醫(yī)

20、務(wù)人員應(yīng)搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，并妥善保管病歷。3、備齊有關(guān)病歷資料。4、立即通知科主任和護(hù)士長(zhǎng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科（夜間及節(jié)假日?qǐng)?bào)告院總值班）。5、在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員、患者家屬雙方在場(chǎng)的情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。6、特殊情況時(shí)需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至檔案室。醫(yī)務(wù)人員不可直接將病歷交與患者或家屬。7、封存的病歷須經(jīng)醫(yī)患雙方簽名后由醫(yī)務(wù)科保管。夜間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移

21、交醫(yī)務(wù)科。,十四、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案：,1、接到停水通知后做好停水準(zhǔn)備（1）告訴患者停水時(shí)間。（2）給患者備好使用水和飲用水。（3）病房熱水鍋爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水。2、突然停水時(shí)，白天與行政科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢?cè)?，通知及時(shí)維修。3、加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。,十五、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案：,1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患