后路充分加壓固定椎間融合治療退變性腰椎滑脫癥中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院王歡

1、后路充分加壓固定椎間融合治療退變性腰椎滑脫癥,王歡 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院 沈陽(yáng),腰椎滑脫癥,退變性腰椎滑脫癥＝腰椎假性滑脫可以定義為“腰椎矢狀不穩(wěn)癥Sagittal plane instability”矢狀動(dòng)力不穩(wěn)定（Dynamic Sagittal imbalance）動(dòng)力性畸形（Dynamic deformity）病情發(fā)展和影響療效的關(guān)鍵因素，不是單純的結(jié)構(gòu)問(wèn)題！,機(jī)制＝矢狀面上的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力不穩(wěn),,治療目的＝重建腰椎

2、矢狀平衡 1椎間融合和保持生理前凸； 2達(dá)到術(shù)后即時(shí)腰椎穩(wěn)定； 3避免內(nèi)固定失??； 4預(yù)防相鄰節(jié)段的繼發(fā)退變。本研究目的：椎弓根系統(tǒng)單節(jié)段椎間充分加壓固定融合！,應(yīng)用椎弓根系統(tǒng)椎間加壓融合治療胸腰椎骨折脫位,中華骨科雜志 2004年12期 17例,,,,臨床資料,退變性腰椎滑脫癥34例，男5例，女18例，年齡37～78歲，平均68.1歲，L45節(jié)段

3、19例，L5S1節(jié)段4例。19例是以腰椎管狹窄癥收入院，術(shù)前側(cè)位立位過(guò)伸臥位過(guò)屈X線(xiàn)檢查，椎體間均有>3毫米以上的前后移位。CT片上均椎管狹窄表現(xiàn)；MRI示全部病例均有不同程度的神經(jīng)組織壓迫。,手術(shù)方法,后路減壓－解除硬膜和神經(jīng)根周?chē)鷫浩?，擴(kuò)大椎間孔－關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除，椎間隙探查至椎體外緣；復(fù)位－植入椎弓根釘，檢查神經(jīng)根張力的情況下進(jìn)行,盡可能達(dá)到完全復(fù)位。,,手術(shù)方法注意事項(xiàng),清除融合節(jié)段內(nèi)的兩椎間小關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)

4、囊，然后用咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)軟骨面。用切除的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突制成皮質(zhì)骨顆粒，植入椎體間，充滿(mǎn)，不打?qū)崱?,,椎體間植骨,術(shù)后隨訪(fǎng),術(shù)后定期復(fù)查腰椎側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈平位片，檢查椎間加壓固定的穩(wěn)定性測(cè)量和椎體間距，檢查融合情況，用SF－36調(diào)查量表隨訪(fǎng)調(diào)查評(píng)價(jià)此新手術(shù)方法的臨床結(jié)果。,隨訪(fǎng)信,,,充分加壓,,退行性滑脫術(shù)后01,,,,,,,,,,Results 結(jié)果術(shù)后3～6月出現(xiàn)融合,,,,,,,經(jīng)椎弓根釘腰椎充分加壓固定的生物力學(xué)研

5、究,比較兩種固定方法的生物力學(xué)穩(wěn)定的程度椎間加壓固定＋ PLIF常規(guī)方法固定＋PLIF,實(shí)驗(yàn)儀器BIONIX 858,MTS-858液壓伺服生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī),MTS 858生物力學(xué)機(jī)上執(zhí)行內(nèi)固定標(biāo)本實(shí)驗(yàn),步驟一：確定旋轉(zhuǎn)中心步驟二：加壓步驟三：屈曲步驟四：伸展步驟五：右側(cè)彎 步驟六：左側(cè)彎,500N壓力下常規(guī)方法和加壓融合法五種狀態(tài)的垂直位移差值比較 （單位mm）,,前屈,伸展測(cè)試的差異最顯著 分別增加了48％及51％,

6、椎間加壓與PLIF剛度比較,椎間加壓融合固定剛度是通常的PLIF方法的1.3-1.5倍,有限元分析ANSYS系統(tǒng),主要步驟數(shù)字建模應(yīng)變應(yīng)力分析模型評(píng)價(jià),10NM扭矩標(biāo)本位移對(duì)比,常規(guī)固定,最大應(yīng)力 5.609 MPa 主要應(yīng)力變化范圍 0.623-4.985 MPa,PLIF 10NM螺釘VonMises應(yīng)力圖,加壓融合內(nèi)固定,最大應(yīng)力 12.952MPa 主要應(yīng)力變化范圍

7、 1.035-9.316 MPa,500N軸向壓載下融合植骨區(qū)應(yīng)力分布特點(diǎn)及最大VonMises應(yīng)力,MPa 最大應(yīng)力 主要應(yīng)力變化范圍 常規(guī)PLIF 9.049 1.006－8.044 加壓固定 21.332 2.053－18.469,有限元分析應(yīng)力結(jié)果,加壓融合：通過(guò)腰椎植骨區(qū)的應(yīng)力較通常的固定方法的實(shí)際增加了1倍。 通過(guò)腰椎椎體的

8、應(yīng)力較通常的固定方法的實(shí)際增加了約70％。,討論,,脊柱融合術(shù)－腰椎不穩(wěn)癥,脊柱融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫癥的有效方法目的－解決脊柱不穩(wěn)消除疼痛和控制畸形發(fā)展重建脊柱穩(wěn)定性保護(hù)脊髓神經(jīng)力學(xué)穩(wěn)定是影響融合的首要問(wèn)題！,內(nèi)固定也不能完全控制腰椎三維方向的微動(dòng),峽部崩裂性和退變性腰椎滑脫癥，其病變節(jié)段都是不穩(wěn)定的，伸屈和旋轉(zhuǎn)范圍比正常腰椎節(jié)段增加6～19％，這是導(dǎo)致不融合發(fā)生的主要原因之一。很難在術(shù)后形成一個(gè)非常穩(wěn)定的骨性融

9、合環(huán)境。,Mechanical Principles of Compressive Interbody Fusion[Biomechanic] Andreas K, SPINE 1996 Vol.21(7) : 821-826,simple dorsal compression,Schematic view of preloading compression,Another possibility to achieve c

10、ompressive anterior interbody fusion preserving lordosis， to change the shape of the interbody bone graft. the implantation of a trapezoidally formed bone block.,腰椎生理前凸的2/3位于L4~S1，兩個(gè)終板成“魚(yú)口”＝形成前開(kāi)口的楔形,它對(duì)維持直立狀態(tài)時(shí)腰椎運(yùn)動(dòng)功能、平衡和矢

11、狀面椎間運(yùn)動(dòng)的代償能力是至關(guān)重要的。,,它決定了椎間植骨的生物力學(xué)環(huán)境，如果椎間植骨的形狀與它不一致，融合失敗的可能性增高。,腰椎生理前凸＝意義,維持節(jié)段間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定性，提高運(yùn)動(dòng)時(shí)節(jié)段間成角的范圍吸收鄰近節(jié)段成角的能力，還能減緩鄰近節(jié)段退變，避免平背綜合癥的一系列癥狀。,椎體間植骨吸收與內(nèi)固定的載荷分布術(shù)后3個(gè)月植骨吸收，椎間隙高度減少20％以上，植骨塊失去支撐作用[8]。,植骨吸收后,植骨吸收前,維持椎間隙高度不應(yīng)該

12、是手術(shù)治療腰椎滑脫癥的治療目標(biāo)之一,好處！腰椎管擴(kuò)大和椎間孔減壓和擴(kuò)大，解決了避免椎管狹窄和椎間孔狹窄；不利！增加椎間隙高度就增加椎間骨性融合的時(shí)間和難度；,椎間加壓固定符合脊柱內(nèi)固定的生物力學(xué)原則,張力帶原則 經(jīng)椎弓根系統(tǒng)“縱向加壓”產(chǎn)生“預(yù)載荷”, 使椎體承擔(dān)大部分軸向負(fù)荷，椎弓根系統(tǒng)起到張力帶的固定作用. 促進(jìn)植骨融合減少了椎弓根釘?shù)恼蹟嗪桶纬龅膸茁?載荷分享原則 在椎體間, 即在前、中柱作融合, 對(duì)脊柱的

13、穩(wěn)定性幫助最大，符合載荷分享原則,椎體后緣皮質(zhì)接觸生物學(xué)意義,椎體邊緣的支撐效應(yīng)增加了椎體邊緣的負(fù)荷，由此而來(lái) 減少了滑脫椎體的 扭轉(zhuǎn),剪切載荷皮質(zhì)骨為支點(diǎn)保證植骨區(qū)關(guān)鍵的軸向支撐結(jié)構(gòu)，即使過(guò)多切除軟骨下骨板，也不影響腰椎穩(wěn)定性,優(yōu)點(diǎn),用椎弓根系統(tǒng)充分加壓，降低椎間高度，但提高了椎間固定的穩(wěn)定性。消除了內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋效應(yīng)和植骨區(qū)的剪切力，可促進(jìn)植骨愈合。植骨量小，不取髂骨。自體皮質(zhì)骨顆粒容易植入椎體間，避免過(guò)多牽拉神經(jīng)組