內(nèi)科護(hù)理學(xué)直腸&肛管

1、第二十章 直腸肛管疾病,外科教研室羅森亮,第二節(jié)直腸肛管良性疾病,一、 直腸肛管周圍膿腫（perirectal and perianal）,指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。易并發(fā)肛瘺，青壯年多見(jiàn)。,,【病因病理】,（一） 常為肛竇或肛腺感染所致，再通過(guò)分支淋巴管擴(kuò)散至肛周間隙。 (二) 常見(jiàn)有三種類型,即： 肛旁皮下膿腫 坐骨肛管間隙膿腫 骨盆直腸間隙膿腫（見(jiàn)圖）。,(一)肛

2、旁皮下膿腫（最常見(jiàn)） （1）肛周持續(xù)性跳痛，排便、肛門受壓及咳嗽加劇，行動(dòng)不便，坐臥不安。 （2）局部紅、腫、壓痛的硬結(jié)，成膿后有波動(dòng)感，膿腫可自破。 （3）一般無(wú)全身感染癥狀。,【臨床表現(xiàn)】,(二)坐骨肛管間隙膿腫 （1）全身中毒癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力等。 （2）肛管周圍出現(xiàn)持續(xù)性脹痛和跳痛。 （3）直腸指檢：肛管部隆起，有觸痛和波動(dòng)感。,,,(三)骨盆直腸間隙膿腫 （1）明顯的全

3、身中毒癥狀。 （2）直腸刺激征，肛門墜脹，大便次數(shù)增多，里急后重。 （3）膀胱刺激征。 （4）直腸指檢：直腸壁局部有隆起并有觸痛和波動(dòng)感。,,,【處理原則】,早期—促進(jìn)炎癥消散，膿腫形成后—切開(kāi)排膿 （一）急性炎癥期應(yīng)臥床休息。 （二）初期：局部熱、理療、PP水坐浴，43~46oC, 2~3次/日，20~30分鐘/次。 （三）保持大便通暢。 （四）應(yīng)用抗菌素。 （五）成膿

4、后行切開(kāi)引流，保持引流通暢，按時(shí)換藥，換藥前坐浴。(皮下膿腫切口呈放射狀，其他切口距肛門2.5cm 的前后方向孤形切口）,肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù),二、 肛 瘺 （anal fistula）,直腸或肛管皮膚之間的慢性感染性瘺管稱之，具有內(nèi)和外口，多見(jiàn)于青壯年男性。 分類： 　?。?、根據(jù)內(nèi)口位置分：　　　　 高位 （直腸環(huán)以上） 低位 （直腸環(huán)以下） ２、根據(jù)外口數(shù)目分：　　　　 單純性肛瘺（一個(gè)外口）

5、 復(fù)雜性肛瘺（多個(gè)外口）,肛瘺類型,【病因病理】,多由肛周膿腫破潰或切開(kāi)引流后處理不當(dāng)所致，少數(shù)為特異性感染。,【臨床表現(xiàn)】,（一）肛周有分泌物或膿液自瘺管外口排出，自覺(jué)肛門部瘙癢，時(shí)有氣體排出。 ?。ǘz查：見(jiàn)肛門周圍皮有一個(gè)或多個(gè)瘺管外口。 ?。ㄈ┲蹦c指檢：可觸及到較硬的條索狀物，沿瘺管向上可捫到硬結(jié)（即內(nèi)口）美藍(lán)注射試驗(yàn)和探針可尋找到內(nèi)口?！。ㄋ模┑庥驮煊埃鼐€照片。,【處理原則】,(一)肛瘺切開(kāi)術(shù)─適合

6、低位肛瘺　(二)掛線療法 ─ 使其產(chǎn)生壓迫性壞死，適于高位肛瘺 　(三)手術(shù)切除 ─ 適于低位性肛瘺（高位肛瘺直腸環(huán)下部切除上部可持掛線）,尋找內(nèi)口,肛瘺治療方法,掛線療法,手術(shù)切開(kāi),三 、肛 裂 （anal fissure）,是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開(kāi)后形成的慢性潰瘍稱之。 好發(fā)于肛管后正中線， 多為中年人，女>男,【病因】,（一）干硬糞便強(qiáng)行通過(guò)致裂傷（多見(jiàn)）。 （二）肛竇炎致肛管

7、皮下膿腫（少見(jiàn)）。,(一)疼痛與便秘 ─ 便時(shí)、便后肛門處劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，由于疼痛而不敢大便導(dǎo)致糞便秘結(jié)，造成惡性循環(huán)。 (二)出血─多為便后少量出血，與糞便不混淆。 (三) “肛裂三聯(lián)征”（潰瘍裂隙、前哨痔、肥大乳頭）。 “前哨痔”（皮垂）,【臨床表現(xiàn)】,肛裂示意圖,【處理原則】,肛裂的治療目的：解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)裂口愈合。 （一）肛門坐?。罕愫螅校兴。刻?次，每次20～30分鐘。 （

8、二）保持大便通暢：多食水果、蔬菜，多運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)服瀉劑。 （三）局封止痛（5％普魯卡因）及行擴(kuò)肛療法 （四）經(jīng)久不愈者可行肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面復(fù)蓋凡士林紗布，第二天開(kāi)始坐浴。,肛裂切除術(shù),四、 痔 （hemorrhoids）,直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)稱之。新概念認(rèn)為：是肛墊病理性肥大和移位所致。 可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種內(nèi)痔：位于齒線以上，是直腸上Ｖ叢擴(kuò)大曲張所致外痔：位于齒線以下，

9、直腸下Ｖ叢擴(kuò)大曲張所致混合痔：由直腸上、下Ｖ叢互相溝通、擴(kuò)張而成，其上部復(fù)蓋粘膜，下半復(fù)蓋皮膚。,痔的分類,【病因病理】,(一)肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊纖維間隔松弛下移，伴Ｖ充血擴(kuò)張而成。（二）解剖因素：直腸上下V無(wú)V瓣、壁薄、位置低而表淺。 (二)腹內(nèi)壓增高：便秘、妊娠等。 (三)其他：局部感染V壁纖維化，無(wú)彈性，長(zhǎng)期刺激飲食致局部充血。,（一）內(nèi)痔：①便血（無(wú)痛、鮮血，位于糞便表面，重者貧血）；②痔核脫出； ③瘙癢； ④疼痛

10、（內(nèi)痔感染或嵌頓）。 （二）外痔：一般無(wú)癥狀，僅肛門異物感，檢查可見(jiàn)皮垂。血栓性外痔可有劇痛，肛周可見(jiàn)暗紅色腫物，觸痛明顯。 （三）混合痔：具有內(nèi)外痔共同表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】,(一)蹲位：可痔塊脫出（暗紅色或膚色），好發(fā)于截石位3.7.11點(diǎn)。 (二)窺鏡檢查可見(jiàn)齒線上直腸粘膜下有暗紅色半球形腫物（內(nèi)痔）。,【輔助檢查】,【治療原則】,(一)注射療法 (二)手術(shù)療法（結(jié)扎、套扎、切除、環(huán)形切除） (三)其他（

11、激光、冷凍、枯痔釘）,痔 的治療方法,注射療法內(nèi)痔結(jié)扎痔核切除環(huán)痔切除,五、 護(hù)理,【護(hù)理評(píng)估】(一)術(shù)前評(píng)估 1、健康史（飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期坐站、其他疾?。?2、身體狀況（局部、排便情況、檢查結(jié)果） 3、心理狀況(二)術(shù)后評(píng)估 1、康復(fù)狀況（生命體征、出血） 2、術(shù)后不適（疼痛、尿潴留） 3、并發(fā)癥（肛門狹窄、肛門失禁）,【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 【護(hù)理目標(biāo)】,（一）疼

12、痛 減輕疼痛和瘙癢（二）便秘 保持大便通暢（三）體溫增高 維持正常體溫（四）潛在并發(fā)癥 預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,（一）術(shù)前護(hù)理 1、調(diào)節(jié)飲食（多食蔬菜、水果，少辣、酒） 2、保持大便通暢。 3、熱水坐?。≒P水 43-46CO 20-30分鐘每天2-3次） 4、糾正貧血 5、做好腸道準(zhǔn)備（術(shù)前1日給半流，前晚緩瀉或

13、清潔灌腸） 6、皮膚準(zhǔn)備（清潔會(huì)陰、肛門部）,【護(hù)理措施】,（二）術(shù)后護(hù)理 1、觀察局部出血情況 2、疼痛護(hù)理（止痛劑） 3、尿潴留的觀察和護(hù)理 4、飲食管理：（術(shù)后2-3天給流質(zhì)，以后少渣飲食） 4、保持局部清潔（術(shù)后3天內(nèi)阿片酊，便后坐?。?5、控制排便（術(shù)后48小時(shí)服阿片酊、保持大便通暢） 6、溫水坐?。≒P水） 7、防止并發(fā)癥（大便失禁作縮肛運(yùn)動(dòng)、肛

14、門狹窄術(shù)后5-10天內(nèi)擴(kuò)肛，每天1次）,【評(píng)價(jià)】,（一）病人的疼痛不適是否減輕。 （二）病人是否保持排便通暢。（三）病人體溫是否維持在正常范圍（四）并發(fā)癥是否得到預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,【健康教育】,（一）防止便秘，注意飲食調(diào)節(jié)。（二）出院后，創(chuàng)面未愈者，應(yīng)便后坐浴。（三）出現(xiàn)排便困難應(yīng)及時(shí)就診，肛門狹窄者定期擴(kuò)肛。,【小結(jié)】,直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)感染成膿腫。分肛旁皮下膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨

15、盆直腸間隙膿腫，表現(xiàn)有肛周持續(xù)性跳痛，局部紅、腫、觸及硬結(jié)或波動(dòng)感；有不同程度畏寒發(fā)熱。宜早期切開(kāi)引流。肛瘺是直腸或肛管皮膚之間的慢性感染性瘺管。表現(xiàn)有少量分泌物或膿液自瘺管外口排出，時(shí)有氣體排出。檢查：見(jiàn)肛門周圍皮有一個(gè)或多個(gè)瘺管外口。常采用掛線療法及手術(shù)切除。,肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開(kāi)后形成的慢性潰瘍，主要表現(xiàn)疼痛、便秘、出血、潰瘍裂隙、前哨痔和肥大乳頭。治療常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除術(shù)。痔是肛墊下移致直腸下段粘膜

16、下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)?？煞譃閮?nèi)痔、外痔、混合痔三種，主要表現(xiàn)為便血、痔核脫出、血栓外痔有劇痛。常用注射、手術(shù)及激光、冷凍、枯痔釘?shù)券煼?。直腸肛管疾病的護(hù)理措施包括：保持大便通暢、防感染、注意飲食、溫水坐浴、防止肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生。,【復(fù)習(xí)題】,1、名詞解釋：肛瘺 肛裂 內(nèi)痔 外痔 混合痔2、肛周膿腫分哪幾種？常引起何種并發(fā)癥？3、肛瘺有何表現(xiàn)？如何處理？4、肛裂主要表現(xiàn)？處理原則如