修改后結(jié)腸上區(qū)解剖新

1、2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,結(jié)腸上區(qū)supracolic compartment,概述： 介于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間，主要有食管腹部、胃、肝、肝外膽道和脾，十二指腸、胰。,,,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,（一）胃 stomach,內(nèi)容：1.胃的位置和毗鄰2.胃的網(wǎng)膜、韌帶3.胃的血管、淋巴、神經(jīng),2009-12,蘭州大學(xué)基

2、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,1.1 胃的位置：,位置： 胃中等充盈時，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。,T11,L1,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,1.2 胃的毗鄰：,胃前壁鄰：左半肝 膈 腹前壁 （游離區(qū)）,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,胃后壁鄰：,隔網(wǎng)膜囊：胰左腎上腺左腎 脾橫結(jié)腸及其系膜以上器官共同形成胃床,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)

3、學(xué)院人解組胚研究所,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2.胃的網(wǎng)膜、韌帶,大網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜 胃脾韌帶 胃胰韌帶 胃膈韌帶,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2.1 大網(wǎng)膜 greater omentum：,連接于胃大彎與橫結(jié)腸之間，呈圍裙覆蓋在空、回腸和橫結(jié)腸的前面，由四層腹膜折疊而成，具有很大活動性。 自胃大彎和十二指腸上部至橫結(jié)腸之間

4、的大網(wǎng)膜前兩層形成胃結(jié)腸韌帶。內(nèi)含胃網(wǎng)膜左、右血管、胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)等。,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2.2 小網(wǎng)膜 lesser omentum：,為連于膈、肝靜脈韌帶裂和肝門與胃小彎和十二指腸上部間的雙層腹膜。,肝胃韌帶,肝十二指腸韌帶,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2.2.1 肝十二指腸韌帶：,內(nèi)有出入肝門的三個重要管道，即：右前方的膽總管、左前方的肝固有動脈和兩者后方的肝門靜脈。,2

5、009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,,2.2.2 探查網(wǎng)膜囊：,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,胃脾韌帶 胃大彎左側(cè)連于脾門的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其上份內(nèi)有胃短血管，下份有胃網(wǎng)膜左A、V胃胰韌帶 幽門竇后壁至胰頭、頸的腹膜皺襞胃膈韌帶胃底后面連至膈下,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,3.胃的血管、淋巴、神經(jīng),動脈：胃的動脈來自腹腔干及其分支，并分別在胃大、小彎形成動脈吻合弓。

6、,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,3.1 胃的動脈：,,,,,,腹腔干,胃左A,肝總A,脾A,肝固有A,胃十二指腸A,胃網(wǎng)膜左A,胃短A,胃后A,胃右A,胃網(wǎng)膜右A,,左膈下A,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,3.2 胃的靜脈：,胃的靜脈多與同名動脈伴行，注入肝門靜脈系統(tǒng) 幽門前靜脈,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,胃左、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)賁門淋巴結(jié)幽門上、

7、下淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),3.3 胃的淋巴 ：,,,,,,,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,3.4 胃的神經(jīng)：,交感神經(jīng)：抑制胃的分泌、蠕動，增強(qiáng)幽門括約肌張力，收縮血管副交感神經(jīng)：促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，增強(qiáng)胃的運動內(nèi)臟傳入神經(jīng)：痛覺（交感），饑餓、牽拉（副交感）,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,分部及毗鄰,分四部：

8、 上部 降部 水平部 升部,（二）十二指腸 duodenum,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,自幽門向右至肝門下方，在第1腰椎右側(cè)，長約4~5cm。 十二指腸球：近側(cè)段粘膜平坦無皺襞，為潰瘍的好發(fā)部位。,(1)上部 superior part,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,上部的毗鄰：,前上方:肝方葉 膽囊 網(wǎng)膜孔下

9、 方:胰頭、胰頸 后 方:膽總管 門靜脈 下腔靜脈 胃十二指腸動脈,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,(2)降部 descending part,在第1~3腰椎右側(cè)，長約7~8cm 。 十二指腸大乳頭 十二指腸小乳頭,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,降部的毗鄰：,前方: 橫結(jié)腸及其系膜跨過，肝右前葉(上)、小腸袢(下)后方:

10、右腎門、右腎血管及右輸尿管起始部內(nèi)側(cè): 胰頭、胰管、膽總管 外側(cè): 結(jié)腸右曲,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,橫過第3腰椎前方，長約10~12cm 十二指腸上動脈壓迫綜合癥,(3)水平部 horizontal part,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,水平部的毗鄰：,上方: 胰頭 、鉤突 后方：右輸尿管 腹主動脈 下腔靜脈 前方: 小腸袢（右

11、） 腸系膜根 （左） 腸系膜上A、V（左）,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,(4)升部 ascending part,從第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)折向前下方形成十二指腸空腸曲，移行為空腸，長約2~3cm。 十二指腸上襞,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶):,由連于十二指腸空腸曲與右膈腳之間的肌組織和纖維組織構(gòu)成，表面包

12、有腹膜，有固定和上提十二指腸空腸曲的作用。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,動脈：胰十二指腸上前A ?胃十二指腸A胰十二指腸上后A ?胃十二指腸A胰十二指腸下A ? 腸系膜上A靜脈：胰十二指腸上前v → 腸系膜上V胰十二指腸上后v → 肝門V胰十二指腸下v → 腸系膜上V,十二指腸血管：,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,（三）肝 liver,內(nèi)容： 1.肝的位置、毗鄰

13、 2.肝的韌帶、膈下間隙 3.肝門和肝蒂 4.分葉與分段,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,1.肝的位置：,大部分在右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分在左季肋區(qū)。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝膈面鄰: 膈 右：右肋膈隱窩 右肺底 左：心膈面 腹前壁 食管 后緣近左縱溝,毗鄰：,2009-12,蘭州大學(xué)基

14、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝臟面鄰: 膽囊、下腔V右腎上腺、右腎十二指腸上部幽門、胃前壁小彎側(cè)、結(jié)腸右曲,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2.肝的韌帶,鐮狀韌帶（腹膜） 肝圓韌帶冠狀韌帶（腹膜）三角韌帶（腹膜）,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,膈下間隙 subphrenic space,,介于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間，被肝

15、分為肝上、下間隙。,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝上間隙： （鐮狀韌帶） 右肝上間隙 左肝上前間隙 左肝上后間隙 （左三角韌帶）,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝下間隙： （肝圓韌帶） 右肝下間隙 （肝腎隱窩） 左肝下前間隙 左肝下后間隙 （網(wǎng)

16、膜囊）,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,膈下膿腫: 任何一個間隙發(fā)生膿腫均稱為膈下膿腫，臨床上以右肝上、下膿腫較為多見。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝門： 肝下面“H”形溝的橫溝稱為肝門肝蒂： 出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂，走行于肝十二指腸韌帶內(nèi),3.肝門和肝蒂,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝蒂的主要結(jié)構(gòu)：,主要結(jié)構(gòu): 肝左、右管 肝固有動脈

17、左、右支 肝門靜脈左、右支,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,肝左、右管在前，匯合點最高。,肝固有動脈左、右支居中，分叉點最低。,肝門靜脈左、右支居后，分叉點稍低。,肝蒂的位置關(guān)系：,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,另外，臨床上還有第二肝門和第三肝門之稱。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,4.肝的分葉和分段,按Glisson系統(tǒng)

18、 五葉 六段,肝,,左半肝,右半肝,,,左內(nèi)葉,左外葉,尾狀葉,右前葉,右后葉,,,左外葉上段,左外葉下段,右后葉上段,右后葉下段,,左段,右段,(正中裂),(左葉間裂),(右葉間裂),(右段間裂),(左段間裂),2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,（四）肝外膽道,包括： 左、右肝管 肝總管 膽囊 膽囊管

19、 膽總管,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,1. 肝總管 common hepatic duct,在肝十二指腸韌帶內(nèi)，由肝左、右管匯合而成，長約3cm，直徑0.4~0.6cm。 向下與膽囊管匯合而成膽總管。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2. 膽囊 gallbladder,位置： 位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)，長約10~15cm，寬3~5cm，容量40~60ml。 功能:

20、 貯存和濃縮膽汁,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,膽囊的分部、毗鄰:,分部：,膽囊底（墨非氏點）膽囊體膽囊頸（Hartmann囊）膽囊管,毗鄰：上方：肝下后方：十二指腸、橫結(jié)腸左：幽門右：結(jié)腸右曲前：腹前壁,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,3.膽囊管 cystic duct：,長度2.5~4cm，管徑約0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，膽結(jié)石常停留于膽囊管或Hartman

21、n囊內(nèi)。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,膽囊三角（Calot三角）：,由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動脈的標(biāo)志。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,4.膽總管 common bile duct,長約7 ~ 8cm管徑0.6~ 0.8cm若管徑大于1cm，說明膽總管下段有阻塞。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,膽總管分段:,分四段: ①十二指腸上段

22、 （探查引流術(shù)） ②十二指腸后段 ③胰腺段 （梗阻性黃疸） ④十二指腸壁內(nèi)段,,,,,,,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,（五）胰 pancreas,1.分部 胰頭 胰頸 胰體 胰尾,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,2. 胰的位置和毗鄰,位置： 位于腹后壁，第1、2腰椎前方，橫置于腹上

23、區(qū)和左季肋區(qū)。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,胰頭的毗鄰: 上右下: 十二指腸 前面： 橫結(jié)腸及其系膜 空腸 后面：膽總管 下腔靜脈 右腎靜脈,毗鄰 ：,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,胰頸：門靜脈匯合點胰體的毗鄰: 前面: 胃后壁 后面: 腹主動脈 左

24、腎及腎上腺 脾靜脈 上緣：脾動脈,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,（六）脾 spleen,位置: 位于左季肋區(qū), 第9~11肋的深面, 其長軸與第10肋一致。,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,脾的毗鄰：臟面：中央凹陷為脾門 內(nèi)側(cè)面

25、與胃底、左腎、左腎上腺和胰尾等相鄰膈面：隆凸，貼膈、膈結(jié)腸韌帶,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,脾的韌帶：,胃脾韌帶：內(nèi)含胃短血管、淋巴管及神經(jīng)等。 脾腎韌帶：內(nèi)含脾血管淋巴管及神經(jīng)等。膈脾韌帶脾結(jié)腸韌帶,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,脾動脈脾靜脈,脾的血管：,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,（七）肝門靜脈 hepatic portal ve

26、in,組成： 長約6~8cm，管徑1.0~ 1.2cm。主要由腸系膜上V與脾V在胰頸后方匯合而成,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,位置、毗鄰： 肝十二指腸韌帶內(nèi)，其右前方為膽總管，左前方為肝固有A，后面隔網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相鄰,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,,屬支： 腸系膜上V 脾V 腸系

27、膜下V 胃左V 胃右V 膽囊V 附臍V收集范圍：占入肝血量70%,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,思考題：,1.胃的毗鄰、動脈供應(yīng)及來源。2.肝蒂結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。3.十二指腸分幾部？各部毗鄰關(guān)系如何？4.Calot三角組成、對手術(shù)有何意義？5.術(shù)中如何確認(rèn)膽總管？膽總管的分段。6.胰頭癌病人何以發(fā)生黃疸、腹水、下肢水腫及腸梗阻癥狀？,2009-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

28、人解組胚研究所,7.一急腹癥患者，原有胃潰瘍病史，考慮為潰瘍穿孔，行剖腹探查，胃前壁未見穿孔，腹腔內(nèi)未見漏出的胃內(nèi)容物，請回答：（１）剖腹探查術(shù)選擇經(jīng)左腹直肌切口，打開腹膜腔經(jīng)過哪些層次? （２）胃可能在什么地方穿孔？ （３）為什么腹膜腔內(nèi)未見漏出的胃內(nèi)容物？如果胃內(nèi)容物增多可能流向何處? （４）若需行胃大部切除術(shù)(僅保留胃底部1/3)，需處理哪些腹膜形成物？結(jié)扎哪些血管？切斷胃壁時，在大小彎側(cè)的標(biāo)志是什么？,思考題：,2009

29、-12,蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人解組胚研究所,8．膽囊炎、膽石癥患者需做膽總管探查術(shù)，請考慮：（１）肝外膽道由哪些結(jié)構(gòu)組成?（２）膽總管分為哪幾段? （３）膽總管切開探查術(shù)常在哪一段進(jìn)行? （４）進(jìn)入腹膜腔后如何尋找膽總管? （５）若需切除膽囊, 如何尋找結(jié)扎膽囊動脈？若發(fā)生動脈出血，可指壓何處暫時控制出血？,思考題：,解 剖 與 觀 察,,Identify the parietal and visceral layers of

30、the peritoneum.,,Identify the greater omentum.,,Identify the gastrocolic ligament.,,Identify the lesser omentum.,,Identify the epiploic foramen（of Winslow) which lies posterior to the free edge the lesser omentum.,,Exam

31、ine the extent of the lesser peritoneal sac through the incision in the gastrocolic ligament.,確認(rèn)網(wǎng)膜孔、胃胰襞和胃胰韌帶,,,Identify the gastrolienal and splenorenal ligament.,,Identify the falciform and round ligament of liver.,Exa

32、mine the lobes of liver, the left and right triangular ligament, the coronary ligament, and subphrenic space.,,Identify the mesentery.,,Identify the mesoappendix.,,Identify the transverse and sigmoid mesentery.,,Identify

33、 the left and right paracolic gutters.,,Identify the left and right mesenteric sinuses.,,Remove the left lobe of the liver.,解剖腹腔干及其分支,,Reflect the stomach superioly. Remove the parietal peritoneum.Identify the structures

34、 of the stomach bed.,Dissect the celiac trunk and its branches.,Clean and identify the structures(common bile duct, proper hepatic artery and portal vein) that lie in the hepatoduodenal ligament.,,Identify the cystic duc

35、t and cystic triangle(of Calot). The cystic artery is found in the triangle.,,Identify the 1st~4th part of the duodenum and the duodenojejunal flexure.,,Open the anterior wall of the duodenum along its entire length.,obs