婦科腹腔鏡講座

1、婦科腹腔鏡講座,1,腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械,視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器其它手術(shù)器械等,2,視頻設(shè)備——腹腔鏡,腹腔鏡常用的有0°和30 °視角。直徑為10㎜、5㎜、2.5㎜各種規(guī)格器械。0°鏡沒有上下方位區(qū)別，鏡子繞其中軸旋轉(zhuǎn)時(shí)，圖像上下方位保持不變，若要改變方位，只能靠攝像頭移動(dòng)30 °鏡可以側(cè)視，具有一定方位,3,視頻設(shè)備——腹腔鏡,臨床上最常用直徑10mm，視

2、角0°或30°的腹腔鏡。一般認(rèn)為0°鏡，最合適婦科手術(shù)。角度小的腹腔鏡便于手術(shù)操作，30°鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術(shù)視野。如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù)，觀察髂總血管分叉時(shí)，30°或50°角鏡更有效。,4,氣腹機(jī),目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間種類 電動(dòng)式

3、 氣動(dòng)式手術(shù)用氣腹機(jī)需要每分鐘最大 充氣流量達(dá)10L以上。,5,氣腹針（Veress Needle）,6,沖洗吸引裝置,用途: 確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置： 組合型和單獨(dú)型,7,沖洗吸引裝置,8,電刀電凝器,電刀電凝器 單極和雙極兩種單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點(diǎn),9,電切與電凝原理,切開為連續(xù)正弦波產(chǎn)生足夠熱量，使組織

4、溫度超過100℃，引起組織炭化、汽化，結(jié)果為組織切開。凝固為斷續(xù)波產(chǎn)生非連續(xù)熱量，使組織溫度在90℃左右，故主要作用為凝固?；旌夏Ｊ绞侵笇⑶虚_頻率及凝固頻率結(jié)合起來，根據(jù)術(shù)者的需要選擇切開成分占主導(dǎo)地位波形或凝固成分占主導(dǎo)地位波形。,10,電手術(shù)器械,單極電凝 高頻電流被傳遞集中到一個(gè)體積小、電流集中的活動(dòng)電極后，通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過無法預(yù)測的路

5、徑返回，感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險(xiǎn)性較大。,11,電手術(shù)器械,雙極電凝 高頻電流不必通過患者全身來完成電流循環(huán),而是通過2個(gè)電極之間很小的面積循環(huán), 無需極板。電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會相對減小。,12,電手術(shù)器械,值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因?yàn)檫M(jìn)入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變

6、為人體內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術(shù)時(shí)，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。,13,電手術(shù)器械,等離子刀（俗稱PK刀） PK刀同樣可以減少粘連、煙霧和熱損傷，熱擴(kuò)散在2mm以內(nèi)，可永久閉合7mm的血管。而且PK系統(tǒng)提供視覺和聽覺上的反饋來提醒醫(yī)生并且

7、自動(dòng)停止工作。PK刀可以同時(shí)完成抓、切、凝、分離、拉五種功能，可一器多用，減少了器械更換，縮短了手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)更為簡單易行。等離子刀無電流通過人體，術(shù)者及患者都不會意外損傷，安全性有了更大的保障。,14,電手術(shù)器械,超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀 ,是一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械。優(yōu)點(diǎn)：兼有凝固和切割功能，故手術(shù)過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～100度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)野清晰；超聲刀穿透深度可

8、控制。超聲刀作用點(diǎn)外的熱播散明顯低于電手術(shù)，一般最多在0.2mm以內(nèi)，后者的熱播散范圍可達(dá)1.6mm。無電流經(jīng)過機(jī)體，術(shù)者和病人不會被電擊傷。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷。,15,超聲刀,16,腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械,穿刺套件（1大3小或2大3?。?抓持鉗和分離鉗 腹腔鏡拉鉤鈦夾鉗和止血夾、推結(jié)桿和打結(jié)器 其他：內(nèi)凝器、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等,17,“工欲善其事

9、，必先利其器”。手術(shù)室護(hù)士作為這些先進(jìn)設(shè)備儀器的管理者和使用者，應(yīng)當(dāng)緊跟形勢，努力學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)、新理念；熟練掌握腹腔鏡設(shè)備、器械的原理和性能，保證在手術(shù)使用中將其調(diào)試到最佳的工作狀態(tài)。,18,腹腔鏡手術(shù)的基本步驟,19,麻醉,一般應(yīng)氣管插管，全身麻醉。 氣腹對呼吸循環(huán)的干擾橫膈抬高, 限制肺擴(kuò)張腹胸內(nèi)壓升高, 使上下腔靜脈回流受阻二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血診斷性腹腔鏡及持續(xù)時(shí)間不長的手術(shù)也可以在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,20,

10、,手術(shù)采用全身麻醉，既能保證病人肌肉松弛，利于手術(shù)操作；又可以減輕和消除氣腹對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使病人安全渡過手術(shù)期。,21,建立氣腹,檢查氣管、氣腹針是否通暢排除管內(nèi)積液，測試彈簧功能，氣腹機(jī)的壓力顯示臍上下緣切口進(jìn)針角度約與切口成60角，針頭指向恥骨，兩次突破，彈簧安全機(jī)制啟動(dòng)，水柱自然下降沖入CO2氣體,22,采用CO2建立氣腹的原因：其有很強(qiáng)的脂溶性和彌散作用，很易溶解于血液中，不易造成氣栓；具有不助燃性，價(jià)格低

11、廉。,氣腹機(jī),氣腹導(dǎo)管,氣腹針,血氧飽和度,心率,血壓,23,穿刺孔的定位,根據(jù)具體手術(shù)來定穿刺鞘與皮膚成45°角旋轉(zhuǎn)前進(jìn),24,基本操作,腹腔鏡的把持組織分離剪切止血,25,基本操作,結(jié)扎技術(shù)縫合吻合技術(shù)標(biāo)本取出沖洗吸引閉合技術(shù),26,手術(shù)室護(hù)士的一般準(zhǔn)備與配合,,27,1.手術(shù)前的準(zhǔn)備,（1）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備  電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術(shù)床，

12、碎瘤器系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行。 （2）術(shù)前迎接病人  術(shù)前由巡回護(hù)士到病房將病人用平車接入手術(shù)室，注意保護(hù)病人隱私，途中注意保暖，避免碰撞。器械護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我介紹。查對病人信息防止差錯(cuò)事故。,28,2.手術(shù)中的配合,(1)巡回護(hù)士配合     1.再次查對病人信息及醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后用輸血器接三通

13、管及靜脈延長管，建立靜脈通路，用大單固定雙上肢于體側(cè)避免臂叢神經(jīng)損傷，增加肩頸痛的發(fā)生率。  2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。   3.協(xié)助擺好手術(shù)體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。,29,4.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤器系統(tǒng)放于手術(shù)床右側(cè)。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度，與器械護(hù)士清

14、點(diǎn)縫針、敷料、器械，填寫護(hù)理記錄單。5. 嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)，監(jiān)測手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會。 6.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。,30,(2)器械護(hù)士配合     1. 檢查手術(shù)器械，提前15分鐘洗手。鋪2個(gè)無菌臺，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針。     2. 將經(jīng)熏蒸

15、、浸泡滅菌的器械用無菌生理鹽水沖洗干凈安裝備用。     3. 將攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線、吸引管之尾部遞給巡回護(hù)士，協(xié)助醫(yī)生妥善固定于手術(shù)床上，注意勿打折。,31,4. 將2把巾鉗、1把小彎血管鉗、手術(shù)刀、氣腹針放入彎盤遞給醫(yī)生，并準(zhǔn)備干紗布一塊。注射生理鹽水證實(shí)氣腹針在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14 mmHg后遞10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔鏡頭探查腹、盆腔。

16、然后在鏡子的指引下分別于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分別遞5mmTrocar刺入腹腔，最后根據(jù)需要遞相關(guān)器械。,32,手術(shù)過程中的注意事項(xiàng),1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無菌操作。2、及時(shí)了解手術(shù)進(jìn)度，提前備好相關(guān)器械和物品。 3、少發(fā)牢騷，盡量不聊家常，不談與工作無關(guān)的事情，尤其是在非全麻的情況下。,33,4、對待病人應(yīng)體貼照顧，調(diào)節(jié)好室溫，遮蓋病人暴露的肢體，及時(shí)更換滴注完的液體；應(yīng)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等

17、變化。,34,常見婦科腹腔鏡手術(shù)的器械準(zhǔn)備與配合,,35,LM的手術(shù)步驟,36,1.穿刺形成氣腹，置鏡探查，穿刺置入器械2.子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素3.切開肌瘤表面包膜，剔除肌瘤 4.縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面5.粉碎取出肌瘤6.沖洗盆腹腔，退鏡、放氣、關(guān)腹,36,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù) (laparoscopic my omectomy, LM) 體位：平仰臥位或膀胱截石位器械：雙極、單極、

18、剪刀、持針器、穿刺針、吸引器、砕瘤器、舉宮器、 15mmTrocar藥品：垂體后葉素（臺上）、縮宮素（臺下）,37,37,輸卵管或附件切除術(shù),異位妊娠（宮外孕）——最常見卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)老年女性婦科良性腫瘤輸卵管卵巢膿腫等,38,38,輸卵管或附件切除術(shù),體位：平仰臥位器械：雙極、剪刀、吸引器,39,39,腹腔鏡探查術(shù),常見疾?。翰辉邪Y、慢性腹痛、婦科急腹癥、子宮內(nèi)膜異位癥體位：平仰臥位或膀胱截石位器械：吸引器、雙極、剪刀、

19、單極,40,良性卵巢腫瘤剔除術(shù),腹腔鏡已成為首選的手術(shù)模式婦科良性腫瘤包括：成熟畸胎瘤、單純性囊腫、卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢冠囊腫、巧克力囊腫等體位：平仰臥位器械：雙極、單極、剪刀、吸引器、穿刺吸引器、持針器,41,41,腹腔鏡子宮切除手術(shù)分類,腹腔鏡下全子宮切除術(shù) (total laparoscopic hysterectomy TLH )腹腔鏡下次全子宮切除術(shù) (Laparoscopic supracervical

20、hysterectomy LSH )腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) (classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù) (laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH )陰式輔助下腹腔鏡全子宮切除術(shù) (vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH ),

21、42,42,腹腔鏡子宮切除手術(shù),體位：膀胱截石位器械：雙極、單極、剪刀、持針器、吸引器、舉宮器、超聲刀、砕瘤器、穿刺針、陰式子宮包、15mmTrocar藥品：垂體后葉素、腎上腺素,43,43,手術(shù)步驟：穿刺形成氣腹，置鏡探查，穿刺置入器械切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及宮旁組織，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，將子宮游離，暴露后電凝電切子宮動(dòng)、靜脈，電切骶主韌帶，環(huán)形電切陰道穹窿部，取下子宮自陰道內(nèi)取出，陰道殘端用1號可吸收縫線縫

22、扎，0/1號可吸收縫線縫合后腹膜或不縫。生理鹽水沖洗腹腔，退鏡、放氣、關(guān)腹。,44,腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除,體位：膀胱截石位器械：雙極、單極、剪刀、持針器、吸引器、舉宮器、超聲刀、砕瘤器、穿刺針、15mmTrocar藥品：,45,其他注意事項(xiàng),46,標(biāo)本,標(biāo)簽標(biāo)本袋快速病理,47,體位,平仰臥位：要適當(dāng)固定病人膀胱截石位：尿管由大夫插,48,Trocar（套管針）,,49,通過我們醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)