高空墜落的個案護(hù)理

1、高處墜落傷個案護(hù)理,急診科—蔣鴻蔚,病史簡介,左浩楠 男 17歲于2017年5月18日22時26分急診收入院主訴：高處墜落后左腹痛、腰痛7+小時現(xiàn)病史：入院前7+小時 患者于高處墜落后出現(xiàn)左 腹 左腰疼痛 為持續(xù)脹痛 不伴畏寒 發(fā)熱 惡心 腹瀉 血便 心悸 胸痛等不適 雙下肢劇烈疼痛 活動受限 當(dāng)?shù)鼐驮\后疼痛持續(xù)不緩解 急診到我院就診既往史：既往體健,體格檢查,T36.8℃ P78次/分 R20次/分 BP119/69mmHg

2、一般情況：平車推入急診室 患者煩躁 疼痛面容皮膚黏膜：皮膚鞏膜無黃染 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無腫大 頸靜脈無怒張頭顱五官無畸形胸廓外形正常 雙肺呼吸音清楚 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 肝區(qū)無叩痛 脊柱四肢無畸形 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在,?？茩z查,腹部膨隆 無胃腸型 蠕動波及腹壁靜脈曲張 左上腹腹膜刺激征（+）右上腹Murphy征（-） 肝區(qū)無叩痛 左腎區(qū)叩痛 移動性濁音陰性 腸鳴音弱腹腔內(nèi)抽出不凝血 導(dǎo)尿見血性尿液 雙下

3、肢外展畸形,輔助檢查,腹部CT提示1左腎裂傷伴腎周積血 腹膜后積血積液2脾破裂3胰尾裂傷？院外股骨平片提示 雙股骨骨折 胸部CT 頭顱CT平掃后未見異常血常規(guī) WBC10.17×10^9/L RBC2.77×10^12L HGB86g/L PLT 94×10^9/L 凝血機(jī)制 INR1.34,初步診斷,1高處墜落傷2失血性休克代償期3腹腔內(nèi)出血4脾破裂5左腎破裂6胰腺損傷7雙側(cè)股骨骨折

4、,診療過程,補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克 完善相關(guān)檢查 急診全麻下行剖腹探查術(shù)2017年5月19日02時行腹腔鏡剖腹探查 見血性液體1000ml 脾窩有血凝塊 脾臟有3處Ⅱ°裂傷 脾門處血管斷裂出血 肝膽胃十二指腸胰腺腸道未見異常 左腎背側(cè)右裂口長約4cm 深達(dá)腎盂并有活動性出血 行“脾切除術(shù)+左腎切除術(shù)”術(shù)中出血1500ml 輸RBC懸液800ml 血漿800ml 冷沉淀5U06時術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療,2017年5月20日15時由I

5、CU轉(zhuǎn)入我科T36.8℃ P72次/分 R20次/分 BP133/62mmHg患者神志清楚 精神稍差 心電監(jiān)測+血氧飽和度監(jiān)測 氧氣3L/min吸入 持續(xù)胃腸減壓通暢有淡黃色胃液引流出 腹部傷口敷料清潔干燥 脾窩引流管 腎周引流管 皮下引流管均固定好有血性液體引流出 保留尿管通暢 右側(cè)頸靜脈置管固定好 持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入 醫(yī)囑予抗感染抑酸保護(hù)胃黏膜等靜脈治療并完善胸部 骨盆 雙下肢股骨床旁平片提示雙股骨干骨折 請骨科醫(yī)生會診后建議行

6、皮牽引治療,護(hù)理診斷,1、恐懼2、疼痛3、清理呼吸道無效4、軀體移動障礙5、導(dǎo)管脫出/引流無效的可能6、潛在并發(fā)癥 出血7、潛在并發(fā)癥 下肢靜脈血栓 肺栓塞,護(hù)理措施 恐懼.,多與患者進(jìn)行溝通 盡可能滿足患者和家屬合理要求 鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,疼痛,持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入.帕瑞昔布鈉40mg iv bid咳嗽時指導(dǎo)家屬協(xié)助患者用手按壓腹部傷口分散注意力,清理呼吸道無效.,氧氣3L/min吸入 予沐舒坦30mg

7、iv bid鼓勵患者深呼吸 咳嗽 予拍背嚴(yán)密觀察氧飽和度,軀體移動障礙.,轉(zhuǎn)接病人時 動作穩(wěn) 準(zhǔn) 輕 以免加重肢體損傷臥氣墊床翻身墊,導(dǎo)管脫出/引流無效的可能.,勤巡視病房妥善固定各引流管 定時擠壓 防止堵塞避免受壓打折滑脫觀察引流量,潛在并發(fā)癥 出血.,觀察血壓心率的變化各引流管的顏色 性狀和量觀察傷口敷料RBC400ml輸入,潛在并發(fā)癥 下肢靜脈栓塞 肺栓塞.,予低分子量肝素鈣3000iu ih qd抬高雙下肢

8、 注意下肢的皮溫色澤監(jiān)測生命體征氧飽和度變化,5月21術(shù)后第2天T37.2℃ P82次/分 R20次/分 BP126/71mmHg神志清楚 精神一般 睡眠欠佳 訴傷口疼痛 肛門未排便排氣 拔除胃管 骨科醫(yī)生會診行皮牽引術(shù),護(hù)理診斷,7、有效牽引力降低/失效的可能8、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量9、活動無耐力,有效牽引降低/失效的可能.,勤巡病房檢查肢體位置及方向 牽引繩與被牽引的肢體長軸應(yīng)成一直線牽引重量應(yīng)懸空 不能隨意增

9、減牽引重量 牽引繩不能中涂受阻 脫離滑輪,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量.,醫(yī)囑予葡萄糖 蛋白質(zhì) 脂肪等多種營養(yǎng)支持治療,活動無耐力.,鼓勵患者洗臉漱口增強(qiáng)信心 鼓勵進(jìn)行功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬,5月25日術(shù)后第6天T36.4℃ P 81次/分 R19次/分 BP133/69mmHg患者精神睡眠尚可 雙下肢持續(xù)皮牽引 肛門已排氣未排便 拔皮下引流管 腎周引流管 拔除尿管 予流質(zhì)飲食腸內(nèi)營養(yǎng)粉50g tid 開塞露200灌腸,護(hù)理診斷,1

10、0、血液循環(huán)障礙,血液循環(huán)障礙.,抬高雙下肢 促進(jìn)血液回流 觀察足背動脈 皮溫 顏色 腫脹皮牽引固定松緊適宜,5月28日T 36.9℃ P79 R20 BP137/74mmHg患者精神睡眠尚可 大小便正常 拔脾窩引流管 腹部手術(shù)切口愈合可 雙下肢持續(xù)皮牽引未發(fā)生出血 血栓 壓瘡 28日患者轉(zhuǎn)骨創(chuàng)傷科繼續(xù)治療,THANKS,,謝謝聆聽,鎮(zhèn)痛泵.,靜脈泵 芬太尼 減少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放 心率 防止

11、術(shù)后高血壓 心肌耗氧量 并發(fā)癥 鎮(zhèn)痛不全 嘔吐 尿潴留 皮膚瘙癢,,,,,皮牽引護(hù)理.,借泡沫塑料布包壓于皮膚上 利用肌肉在骨上的附著點(diǎn) 牽引力傳遞在骨骼上 通過牽引架的滑輪裝置 加上懸吊適當(dāng)?shù)闹亓浚?lt;5kg)進(jìn)行持續(xù)皮膚牽引觀察雙下肢血液循環(huán) 皮溫 色澤 注意牽引部皮膚有無水泡每天測量肢體長度 避免過度牽引 進(jìn)行功能鍛煉 防止肌肉萎縮,功能鍛煉——等長收縮.,肌肉在收縮過程