評審路徑婦幼張子平主任

1、張子平,衛(wèi)生部臨床路徑試點辦公室成員衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行督導(dǎo)專家衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)專家衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查核心專家中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎評審專家福建省醫(yī)院管理協(xié)會副秘書長福建省醫(yī)院信息分會副主任委員福建省病案質(zhì)量控制中心副主任委員福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院公共關(guān)系部主任福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師 聯(lián)系電話：13805068200,二級婦幼保健醫(yī)院行政組

2、 評審路徑,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 張子平,二級婦幼保健醫(yī)院行政組評審路徑,第一站：會議室第二站：病區(qū)檢查流程第三站：門診檢查流程第四站：其他部門檢查流程第五站：行政組工作室,第五站：會議室,第一站：醫(yī)院會議室,一、聽取匯報二、分工三、請聯(lián)絡(luò)員按《醫(yī)院需要提供的資料目錄》要求提供材料四、現(xiàn)場查閱資料五、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局提供：1、評審當(dāng)年該院滿意度問

3、卷調(diào)查結(jié)果，若當(dāng)年未做可往前推；2、評審期限一年內(nèi)該院醫(yī)療事故鑒定結(jié)果；,第二站：病區(qū)檢查流程,一、查看材料部分二、現(xiàn)場查看三、現(xiàn)場考核四、模擬急會診2個科室五、依法執(zhí)業(yè),一、查看材料部分：,1、診療規(guī)范（3個科室）： 2、科室質(zhì)控小組工作記錄（3個科室）： 3、醫(yī)院規(guī)章制度與崗位職責(zé)4、目標(biāo)管理責(zé)任制落實情況（3個科室）：5、抽查5份運行病歷了解大型設(shè)備檢查項目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果是否超時。,二、現(xiàn)場查看：,1、

4、值班在崗與抽查排班表 2、各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害措施落實（2個科室）,三、現(xiàn)場考核：,1、抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)急預(yù)案；2、抽查3個質(zhì)控員了解工作職責(zé)情況；3、抽查3個科主任了解質(zhì)控指標(biāo)情況；4、核心制度掌握情況（10人）；5、醫(yī)護人員對職業(yè)安全知識和處理程序的知曉程度；（5人）6、尊重和維護患者合法權(quán)益知曉程度（10人）：7、10名準(zhǔn)備手術(shù)或特殊治療患者對溝通及費用的知曉情況；8、考核醫(yī)護人員對安全意識和制

5、度的知曉程度（3人）。,四、模擬急會診2個科室：,五、依法執(zhí)業(yè)：1、運行病歷查出報告人員名單；2、開具臨時醫(yī)囑人員名單；3、科室命名是否規(guī)范？,第三站：門診檢查流程,一、依法執(zhí)業(yè)：1、心電圖、超聲科、放射科出報告人員資質(zhì)；2、抽查8位從事母嬰保健專項技術(shù)的人員資質(zhì)；3、科室命名是否規(guī)范？二、投訴中心：標(biāo)識、公示：地點、電話；三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全設(shè)施設(shè)備,第三站：門診檢查流程,四、院務(wù)公開落實情況五、暗訪醫(yī)技科室是否按時

6、出具檢查檢驗報告：檢驗、心電圖、普通影像、超聲常規(guī)檢查項目自檢查結(jié)束至出具結(jié)果≤30分鐘；六、抽查門診每位醫(yī)師每小時平均診治病人數(shù)七、檢查每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員比例八、抽查門診病歷質(zhì)量（10份）九、暗訪3位急診患者了解首診負責(zé)制落實,第四站：其他部門檢查流程,一、傳染病管理：1、傳染病知識技能考核（2人）；2、網(wǎng)絡(luò)直報落實情況：3、抽查法定傳染病報告率。二、醫(yī)務(wù)科檢查《醫(yī)療過失行為上報軟件》安裝及上報三、藥劑科

7、設(shè)備科現(xiàn)場查看突發(fā)事件物資儲備：藥品、器械四、行政總值班處理問題能力；,第五站：行政組工作室,匯總評審材料核實、評分、封存。,行政管理組需要檢查的資料,1、保健院核定床位數(shù)：二甲≥50張，二乙≥30張編制部門文件和近3年年終報表2、保健院衛(wèi)技人員數(shù)：設(shè)區(qū)市級61—90人，縣級41—70人，衛(wèi)技人員花名冊與工資冊、延聘相關(guān)資料3、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)證書4、愛嬰醫(yī)院批準(zhǔn)文件5、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)許可證》正副本及相關(guān)中心審批文件6

8、、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》7、衛(wèi)生、安全、消防等部門提供的安全生產(chǎn)級別文件。,行政管理組需要檢查的資料,8、床位與臨床人員比例：1:1.7，衛(wèi)技人員花名冊與工資冊、延聘相關(guān)資料9、主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備的資料：保健院有關(guān)聘任文件、證書、衛(wèi)技人員花名冊與工資冊、執(zhí)業(yè)證書、延聘、聘用等相關(guān)資料10、2011年醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定資料（最好由衛(wèi)生行政部門提供）11、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局提供評審一年內(nèi)滿意度調(diào)查結(jié)果：≥85%12、保

9、健院規(guī)章制度和崗位職責(zé)： 體現(xiàn)及時更新、符合實際、全面13、保健院診療規(guī)范、常規(guī)、保健工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；,行政管理組需要檢查的資料,14、保健院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、中層干部人事任免文件、工作人員花名冊：設(shè)置合理、起作用、每個部門都有人管；15、院級領(lǐng)導(dǎo)分工文件：分工明確、各負其責(zé)；：16、院級領(lǐng)導(dǎo)主要日程安排記錄及工作記錄：17、院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科主任：任命文件、暗訪；18、院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負責(zé)人管理知識培訓(xùn)記錄；19

10、、院科目標(biāo)管理責(zé)任制度和考核指標(biāo)：應(yīng)突出醫(yī)療保健質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施；要求有制度、有考核指標(biāo)、重點突出、全面體現(xiàn)院領(lǐng)導(dǎo)對科主任的要求、有落實20、2010、2011年保健院根據(jù)目標(biāo)落實情況獎罰記錄,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,21、醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃文件：（1）職代會通過規(guī)劃的決議及規(guī)劃下發(fā)文件（2）全院公布（3）發(fā)展規(guī)劃要求與年度計劃相呼應(yīng)，體現(xiàn)通過每年工作計劃的落實最終實現(xiàn)發(fā)展規(guī)劃的目標(biāo)

11、（4）每半年檢查評估執(zhí)行情況22、2011、2012年度醫(yī)院工作計劃23、2011年工作總結(jié)24、2011年對年度計劃和發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行情況的檢查評估資料,行政管理組需要檢查的資料,25、院務(wù)公開工作制度、組織機構(gòu)文件26、2011年院務(wù)公開定期公開內(nèi)容及形式的資料27、高中初三級崗位聘任制度及落實資料：高：中：初＝2:3:5 ，衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)：≥75%28、保健院全面實施崗位聘任制度及落實資料29、 制定不同類型衛(wèi)生技術(shù)

12、人員管理辦法（含臨時聘用人員）：錄用的基本條件、準(zhǔn)入、聘用程序、考核、評價,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,30、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度，財務(wù)預(yù)算和支出報表體現(xiàn)有專項經(jīng)費支持，≥0.5%；31、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育：有年度實施計劃、有評估、有總結(jié)；學(xué)分管理規(guī)范、達標(biāo)率≥90%；32、保健院重點?？平ㄔO(shè)：有制度、體現(xiàn)醫(yī)院特點、有傾斜政策和措施（人力、資金）33、重點?？茖W(xué)科帶頭人選拔制度：副高職稱；34、制定《醫(yī)

13、師定期考核管理實施細則》：有實施細則、切合實際、全面，組織實施、落實到位、與晉升、聘任、評先、評優(yōu)等掛鉤,行政管理組需要檢查的資料,35、傳染病管理規(guī)章制度 ：預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、肺結(jié)核歸口管理制度、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度，甲流防控相關(guān)制度或流程；36、傳染病疫情報告組織和程序：

14、專門部門、專人負責(zé)、網(wǎng)絡(luò)直報、無漏報、按規(guī)定時限報告37、傳染病防治知識和技能培訓(xùn)資料：1次/年,行政管理組需要檢查的資料,38、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、災(zāi)難事故、保健院內(nèi)部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：全面、啟動條件、信息報告、情況反饋程序，方便獲取，注意地震和反恐預(yù)案39、突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)40、突發(fā)事件醫(yī)療救援隊伍41、保健院組織培訓(xùn)或演練資料42、醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）43、近三年來承擔(dān)緊

15、急醫(yī)療救援任務(wù)情況總結(jié),行政管理組需要檢查的資料,44、完成政府指令性任務(wù)情況總結(jié)：組派救災(zāi)醫(yī)療隊及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù) 45、完成幫扶任務(wù)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心46、醫(yī)療保健質(zhì)量管理相關(guān)委員會組織機構(gòu)：質(zhì)量、病案、院感、輸血、藥事；47、質(zhì)量管理組織職責(zé)和開展工作情況：專題會議4次/年；48、醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能部門工作制度和職責(zé)；49、專職質(zhì)量管理人員：查花名冊和任命文件；,行政管理組需要檢查的資料,5

16、0、醫(yī)療保健質(zhì)管部門工作記錄：每月檢查、分析、評價、整改、反饋；體現(xiàn)對臨床、保健、醫(yī)技、藥事、輸血部門的監(jiān)管；51、其他職能部門配合質(zhì)管部門工作的相關(guān)記錄；52、院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理的工作制度53、2011年每季度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議或質(zhì)量專題院長辦公會：會議記錄54、院長行政查房記錄：1次/季、有無及時研究解決問題；55、科室質(zhì)控小組職責(zé)、成員名單及開展工作記錄：自查、整改、分析，,行政管理組需要檢查的資料

17、,56、醫(yī)療保健質(zhì)量責(zé)任追究制度及落實情況；57、醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案：每月檢查、分析、評價、整改、反饋、持續(xù)改進；58、13個核心制度：內(nèi)容要全面、便于查閱；會診制度及執(zhí)行：會診登記本；急會診：時限、器械、資質(zhì)59、“三基”培訓(xùn)制度和三基考核資料：2次/年60、崗前培訓(xùn)制度和培訓(xùn)記錄；,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,61、醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位質(zhì)量管理辦法及落實情況：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重病人管理、圍

18、手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理重點部門和重要崗位：急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室、輸血、值班、行政總值班等,行政管理組需要檢查的資料,62、制定《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》：要按衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》結(jié)合本院實際制定 – 醫(yī)院正式行文；制度應(yīng)包括組織領(lǐng)導(dǎo)、準(zhǔn)入、應(yīng)用、審批流程、檢查監(jiān)督、評價等內(nèi)容；具體落實部門。63、新開展醫(yī)療技術(shù)檔案：2項；64、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機

19、制（產(chǎn)、婦、兒、新）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；,行政管理組需要檢查的資料,65、新開展醫(yī)療技術(shù)安全保障方案及落實情況；66、新技術(shù)、新項目開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄：安全、質(zhì)量、療效、費用67、新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等68、患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項目有關(guān)規(guī)定：審批制度、倫理委員會審核同意、知情同意權(quán)、不得收費；,行政管理組需要檢查的資料,69、重點?？乒芾碣Y料：（1）數(shù)量≥1個 （2

20、）床位≥10張； （3）技術(shù)項目重點?？埔蟆?90%；（4）學(xué)科帶頭人相關(guān)證書：70、醫(yī)療安全管理組織成立及職責(zé)文件；71、醫(yī)療服務(wù)安全定期檢查、監(jiān)督、分析、評價和改進措施記錄；72、醫(yī)療質(zhì)量和安全分析報告：4次/年；,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,73、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范與處置預(yù)案74、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故及時報告、認真分析、整改資料；75、各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的

21、應(yīng)急預(yù)案和措施：停電、跌倒、滑到、墜床、電梯失控、墜樓、放射性輻射、火災(zāi)、燙傷、化學(xué)與細菌性食物中毒等；76、艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識與處理程序；,行政管理組需要檢查的資料,77、提供多層次特需服務(wù)項目、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)及審批資料78、尊重和維護患者權(quán)益制度和具體措施：知情同意權(quán)、隱私權(quán)、生命健康權(quán)、身體權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、免除部分社會責(zé)任的權(quán)利等79、知情同意制度及具體措施：明確規(guī)定書面知情同意的項目；80、醫(yī)院定期

22、向社會公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息和向各科室公布醫(yī)療服務(wù)信息分析報告；,行政管理組需要檢查的資料,81、醫(yī)患溝通制度及落實情況：制度、溝通形式、溝通的效果、工休座談會記錄本、問卷調(diào)查、投訴接待記錄本82、投訴處理制度和流程：統(tǒng)一承擔(dān)投訴管理、專人負責(zé)、處理是否及時、資料是否完整、體現(xiàn)及時反饋、整改、定期分析83、體現(xiàn)多部門配合資料；84、開展優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)的相關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定和落實資料；,行政管理組需要檢查的資料,85、落實《福建省

23、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施辦法（修訂）》資料:1）制定工作方案2）成立領(lǐng)導(dǎo)小組3）建立醫(yī)德檔案4）公示考評結(jié)果5）與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘任、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等掛鉤86、防控紅包回扣的制度和登記材料87、違規(guī)行為的監(jiān)控管理制度，處理違紀(jì)違規(guī)行為的資料,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,88、2011年婦幼人員培訓(xùn)計劃、課程安排表、培訓(xùn)記錄、總結(jié)；89、婦幼保健專業(yè)人員業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)和考核相關(guān)資料； 90、開展婦幼衛(wèi)生、

24、生殖健康的應(yīng)用性研究的相關(guān)資料；91、組織推廣適宜技術(shù)相關(guān)資料；92、定期下基層開展技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)服務(wù)相關(guān)記錄；,行政管理組需要檢查的資料,93、 接受基層進修人員培訓(xùn)的資料；94、住院醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)： 有制度、實施方案、計劃、培訓(xùn)記錄95、科研工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃； 96、科研督促、總結(jié)、評價資料； 97、科研檔案管理符合規(guī)定； 98、科研課題計劃文件：市廳≥2項 99、科研成果證書：市廳二等獎≥2項

25、,一、由醫(yī)療組提供的項目,1、婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科各3份歸檔病歷了解核心制度落實； 2、20份手術(shù)或特殊診療病歷了解知情同意落實； 3、歸檔病歷甲級率；4、三基考核成績；5、重點專科技術(shù)水平達標(biāo)率；二、由后勤組現(xiàn)場抽查提供數(shù)據(jù)1、床位使用率2、平均住院日,三、保健組應(yīng)向行政組提供的項目,1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門組織圍產(chǎn)保健協(xié)作組活動。,四、行政組向醫(yī)療組提供的項目,1、門診每位醫(yī)師每小時平均診治病人數(shù)；2、每天門診醫(yī)師