胸腹大手術(shù)后的呼吸并發(fā)癥與呼吸保護(hù)

1、胸腹大手術(shù)后的呼吸并發(fā)癥與呼吸保護(hù),四川大學(xué)呼吸醫(yī)院ICURT 陳超,術(shù)后肺功能的下降及其病理學(xué)基礎(chǔ),有效肺通氣的下降與肺不張是術(shù)后呼吸障礙最基本的病理生理及形態(tài)學(xué)變化造成這些病理改變的更本原因是與胸腹部大手術(shù)有關(guān)的多種因素所致的呼吸變淺,術(shù)后肺功能的下降及其病理學(xué)基礎(chǔ),術(shù)后呼吸變淺,,肺不張或肺泡通氣,,,加重,加重,,,肺炎或呼吸衰竭,手術(shù)相關(guān)因素,,造成術(shù)后病人呼吸變淺的直接原因,較大的手術(shù)切口本身對(duì)胸腹肌肉組織是直接的損傷

2、，可使肌肉收縮減弱劇烈疼痛通?？擅黠@限制呼吸幅度麻醉藥?？梢远喾N機(jī)制造成對(duì)呼吸的直接或間接抑制術(shù)后病人缺少主動(dòng)或被動(dòng)的體位變動(dòng)，可相應(yīng)減少胸腹壁的活動(dòng),造成術(shù)后病人呼吸變淺的直接原因,術(shù)后胸腹部敷料的加壓包扎也可明顯限制局部的運(yùn)動(dòng)幅度術(shù)后的呼吸淺表，肺活量下降時(shí)咳嗽變得無(wú)力，不利于肺泡的充盈和分泌物的排除，加劇肺泡的萎陷的傾向此外術(shù)后是否出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥也與手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系,造成術(shù)后病人呼吸變淺的直接原因,值得一提的是

3、：術(shù)后是否出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥與其術(shù)前的基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)，術(shù)前已有肺－支氣管病變的存在或肺功能的減退者，在術(shù)后出現(xiàn)惡化的機(jī)會(huì)也就更大,術(shù)后病人的肺容量變化,胸腹大手術(shù)后肺功能下降的主要表現(xiàn)和特征－－－肺容量↓,呼吸肌收縮受限,擴(kuò)張胸腹的張力↓肺彈性回縮力就顯得較大,,,Vt↓VC ↓等,肺總氣量及殘氣量↓,術(shù)后病人的肺容量變化,術(shù)后病人肺容量變化的監(jiān)測(cè)最常用的指標(biāo)——肺活量（VC,vital capasity）最簡(jiǎn)單易行的床旁肺功能檢測(cè)

4、項(xiàng)目其大小直接反映病人的呼吸狀況與病人深呼吸的能力及咳嗽的強(qiáng)度直接相關(guān)反映著通氣儲(chǔ)備能力的大小,術(shù)后病人的肺容量變化,正常成年人的肺活量:55~85mL/Kg一般而言VC保持在15mL/Kg以上，仍可提供足夠的呼吸儲(chǔ)備據(jù)估計(jì) 一般下腹部手術(shù)VC降低25％左右 上腹部手術(shù)VC降低50％左右 某些胸腔手術(shù)VC降低75％左右 所以上腹部及胸

5、腔手術(shù)的病人有相當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)發(fā)生呼吸并發(fā)癥，特別是原先已有肺－支氣管疾病，肺功能有潛在損害者,術(shù)后呼吸并發(fā)癥,氧合障礙—低氧血癥肺不張肺炎呼吸衰竭,術(shù)后低氧血癥,術(shù)后潮氣量和功能殘氣量的下降是造成低氧血癥的根本原因在重力影響較大的肺底部，或原來(lái)就存在的肺病變部位，因?yàn)榉闻蓓槕?yīng)性的降低或肺泡管的阻塞，肺泡充盈困難而極易發(fā)生通氣明顯下降并形成通氣-血流比例下降如有完全性肺不張發(fā)生，則其通氣-血流比例降低到零,術(shù)后肺不張,肺不張(ate

6、lectasis）是大手術(shù)后肺部并發(fā)癥核心的病理變化，也是難治性低氧血癥的病理基礎(chǔ)，肺炎也多由此發(fā)生,術(shù)后產(chǎn)生肺不張的原因,潮氣量的減少及嘆氣樣深呼吸的消失痰液堵塞呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)高濃度給氧,術(shù)后呼吸監(jiān)測(cè),胸腹部大手術(shù)后病人呼吸問(wèn)題監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是肺不張和肺炎的早期發(fā)現(xiàn)臨床上需要密切觀察： 是否出現(xiàn)呼吸改變 是否有支氣管分泌物 是否有缺氧加重 X線胸

7、片變化 肺功能變化 血?dú)夥治?術(shù)后病人呼吸保護(hù)的處理程序,術(shù)后病人呼吸保護(hù)的基本的目的是運(yùn)用各種手段 促進(jìn)胸肺擴(kuò)張，避免發(fā)生低氧血癥，肺不張，肺炎 ，呼吸衰竭,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,鼓勵(lì)深呼吸和咳痰 A 只要神志清晰能跟隨指令者都應(yīng)盡早鼓勵(lì)其 自行深呼吸鍛煉，并定時(shí)督促以保證最低程 度的深呼吸運(yùn)動(dòng) B 用力咳嗽同樣可以收到充盈肺泡的效果，不論有無(wú)痰液，都應(yīng)

8、該經(jīng)常鼓勵(lì)誘導(dǎo) C 早期的起坐或下床活動(dòng)也有助加深呼吸幅度 D 積極的使用止痛劑來(lái)減輕疼痛，以幫助病人深呼吸,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,積極促進(jìn)排痰 A 術(shù)后早期應(yīng)以體位引流，背部拍打等胸部體療措施為主，必要時(shí)采用氣管內(nèi)吸痰 B Flutter的應(yīng)用：可以使氣道內(nèi)積滯或粘著的痰也松動(dòng)，利于分泌物的排除，特別對(duì)COPD的病人，呼吸相的氣道內(nèi)正壓可以疏解這些病人再用力咳嗽時(shí)壓迫小氣道可能造成的氣流和分泌物

9、排出障礙，因而有較好的排痰效果,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,Flutter是一種可以造成呼氣時(shí)氣道內(nèi)壓力振蕩的簡(jiǎn)單器具，對(duì)排痰有明顯效果。病人將其含在口中用力吹氣時(shí)，可使內(nèi)中的鋼珠產(chǎn)生上下動(dòng)，結(jié)果造成了氣流再氣道內(nèi)振蕩，使形成的氣道正壓可達(dá)10mmHg，振蕩頻率在12～15次/分左右，可使分泌物松動(dòng),,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,肺活量鍛煉器的深呼吸鍛煉（IS）：肺活量鍛煉器能非常明確的顯示每次深呼吸的要求和

10、實(shí)際吸入的氣量，因此其深呼吸鍛煉的效果較為確切，目前已經(jīng)成為上腹部，胸部手術(shù)后恢復(fù)肺功能，預(yù)防肺不張的常規(guī)手段,肺活量鍛煉器,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,IS三項(xiàng)動(dòng)作要領(lǐng)盡最大努力來(lái)達(dá)到設(shè)定的吸入氣量吸氣要盡可能慢要盡力維持3到5秒的最大吸氣狀態(tài)，以使低通氣肺泡得到盡可能好的充盈效果,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,IS缺點(diǎn)：肺活量鍛煉器只能鼓勵(lì)病人發(fā)揮其自身最大的深呼吸潛能而不能讓病人超過(guò)自身的體能限制，

11、所以如果病人的肺活量大于10ml/kg以上者才適合采用主動(dòng)性肺活量鍛煉器;肺活量低于此水平 時(shí)，可能不得不考慮采用正壓通氣的被動(dòng)性手段來(lái)增加病人的呼吸深度,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,間歇正壓（IPPB） 對(duì)于深呼吸能力過(guò)于受限的病人，IPPB是一種可供選擇的增加病人呼吸深度的手段。大手術(shù)后的病人如有呼吸淺快，排痰困難，明顯缺氧甚至早期呼吸衰竭的征象，均可能因IPPB增加病人的潮氣量而得益,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼

12、吸問(wèn)題處理的基本措施,IPPB是一種間歇的正壓機(jī)械通氣形式，可根據(jù)病情需要每天在氣道開(kāi)口提供正壓，加大的氣流驅(qū)動(dòng)壓力可使吸入氣流被壓入肺內(nèi)，因而至少理論上可以增加病人的潮氣量，增加低通氣部位的肺泡充盈,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,IPPB局限性：要用IPPB來(lái)增加潮氣吸入，病人一定要能夠與機(jī)器配合，有平穩(wěn)的吸氣努力；否則任何的不協(xié)調(diào)都會(huì)使氣道內(nèi)壓升高，機(jī)器停制送氣，也可能反而增加呼吸功消耗的到相反的效果,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和

13、呼吸問(wèn)題處理的基本措施,連續(xù)氣道正壓（CPAP）原是一種糾正難治性缺氧的治療手段，近年來(lái)越來(lái)越多的作為肺充氣擴(kuò)張治療的一種形式,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,CPAP適應(yīng)癥:大手術(shù)后呼吸急促，缺氧明顯而難以常規(guī)氧療改善者，即有指征應(yīng)用CPAP來(lái)糾正肺不張即氧交換障礙。要有效的應(yīng)用CPAP來(lái)糾正術(shù)后的缺氧和肺不張，就宜再手術(shù)影響明顯消除之前盡可能連續(xù)地實(shí)施CPAP,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,呼吸機(jī)支持:肺通氣下

14、降，動(dòng)脈血二氧化碳升高是胸腹大手術(shù)后呼吸功能受損的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，也是需呼吸機(jī)支持的指征,術(shù)后病人呼吸保護(hù)和呼吸問(wèn)題處理的基本措施,所以，觀察到手術(shù)后呼吸過(guò)于淺表或胸腹壁矛盾呼吸，動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)基線水平及PH低于正常而證實(shí)存在機(jī)型呼吸衰竭者，都應(yīng)該及時(shí)提供機(jī)械通氣以幫助其度過(guò)通氣負(fù)何與通氣能力間的沖突危機(jī)。,總結(jié),對(duì)多數(shù)病人而言，術(shù)后或脫機(jī)后以動(dòng)員病人主動(dòng)進(jìn)行深大呼吸，咳嗽排痰和肺活量鍛煉是呼吸保護(hù)即預(yù)防肺部并發(fā)癥的基本措施使其呼