老年醫(yī)學(xué)概論

1、老年醫(yī)學(xué)概論,天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛,第一節(jié) 人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,人口老齡化： 社會人口從高出生率、高死亡率的年輕人群向低出生率、低死亡率的老年人群的轉(zhuǎn)化過程。 WHO: 44歲以下：青年人 45~59歲：中年人 60~74歲：年輕老人 75歲以上：

2、老年人 90歲以上：長壽老人,第一節(jié) 人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,人口老齡化： WHO:國家或地區(qū)人口中≥60歲的人口達(dá)到總?cè)丝诘?0%或≥65歲的人口達(dá)到總?cè)丝诘?%，該國家或地區(qū)即為老齡化國家或地區(qū)。,第一節(jié) 人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,世界人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢： 20世紀(jì)70~80年代，西方發(fā)達(dá)國家 2000年，全球

3、 2025年，發(fā)展中國家,第一節(jié) 人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,中國人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢： 2050年：25%,第一節(jié) 人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,中國人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢： 特點： 1. 人口老齡化來勢兇猛、進(jìn)展迅速。 2. 老年人口規(guī)模（絕對數(shù)）大。 3. 地區(qū)、城鄉(xiāng)發(fā)展極不平衡。,第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,老年學(xué)（gerontology）

4、: 是研究人類衰老的一門綜合性、多學(xué)科的科學(xué)。 包括：老年生物學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、老年社會學(xué)、老年心理學(xué)等。,第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,老年醫(yī)學(xué)（geriatric medicine）: 老年學(xué)/醫(yī)學(xué) 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)： 老年臨床醫(yī)學(xué)： 老年流行病學(xué)： 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)與老年保?。?第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,時序年齡和生物年齡： 時序

5、年齡：實際年齡 生物年齡：生理年齡，取決于組織器官的結(jié)構(gòu)與功能老化的程度，是反應(yīng)器官功能狀況的一個指標(biāo)。,第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,自然壽命、最高壽命、平均預(yù)期壽命： 自然壽命：不受外界因素影響的條件下遺傳學(xué)意義上生物生存的最高年限。 最高壽命：同種生物的一個群體中最后一個或最后一批死亡的生存時間。 平均預(yù)期壽命：某一地區(qū)或國家總?cè)丝诘钠骄婺晗蕖?/p>

6、 中國1949年前：35歲左右 1999年：71歲,第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,自然壽命、最高壽命、平均預(yù)期壽命： 人類自然壽命： Buffon系數(shù)：壽命/生長期≈5.0~7.0 人類：生長期25年、人類自然壽命為：125~175歲 Hayflick極限：體外培養(yǎng)細(xì)胞分裂生長在

7、50次左右即終止。人類每次分裂周期為2~4年。 影響人類壽命的因素：遺傳因素（家族因素、性別因素、劣質(zhì)遺傳因素）和后天因素（社會因素、營養(yǎng)因素、疾病因素、環(huán)境因素和體力活動）,第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,健康老年人：身心健康 WHO健康標(biāo)準(zhǔn)：形體健康、功能正常、沒有疾病、心理健康、適應(yīng)社會。 1994年中華醫(yī)學(xué)會健康老年人標(biāo)準(zhǔn)： （1）軀

8、體健康：形體健康（具有標(biāo)準(zhǔn)的體質(zhì)指數(shù)、軀體無顯著的駝背或其他異常）、功能正常（有一定的體力和視聽能力、肢體活動及步態(tài)平穩(wěn)、心肺腦腎內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常）、沒有疾病（經(jīng)物理、生化、儀器檢查未發(fā)現(xiàn)病理性改變、沒有被確診的器質(zhì)性疾?。?第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,健康老年人：身心健康 1994年中華醫(yī)學(xué)會健康老年人標(biāo)準(zhǔn)： （2）心理健康：有充分的安全感/對自己有自知之明，能對自己的能力

9、做恰如其分的評價/生活目標(biāo)切合實際，能現(xiàn)實地對待和處理周圍所發(fā)生的問題/與周圍環(huán)境保持良好的接觸，并能經(jīng)常保持興趣/能保持自己人格的完整與和諧/智力正常，具有良好的學(xué)習(xí)能力/情緒豁達(dá)，控制適度/能保持良好的人際關(guān)系，悅納他人，并取得集體悅納/能在集體允許的范圍內(nèi)作出適度個性發(fā)揮/能在社會規(guī)范內(nèi)，滿足個人恰如其分的要求，等10條標(biāo)準(zhǔn)。,第二節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,老年健康：身心健康 1994年中華醫(yī)學(xué)會健康老年人

10、標(biāo)準(zhǔn)： （3）社會健康：及與社會及社會環(huán)境處于一種和諧一致的狀態(tài)。個人社會健康可以從10方面進(jìn)行評估：家庭教育/社會文化/群體關(guān)系/社會風(fēng)氣/社會環(huán)境/婚姻和家庭狀況/處理人際關(guān)系的能力/個人事業(yè)的成功/對社會變遷的適應(yīng)能力/處理角色沖突和角色轉(zhuǎn)換的能力。,第三節(jié) 衰老及衰老機(jī)制,衰老的定義 衰老（senescence, senility, aging）是指生物體整個生命周期中的一個隨時間

11、進(jìn)展而表現(xiàn)出的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。 Cupid標(biāo)準(zhǔn)： （1）累積性（cumulative）：衰老是一個漫長的過程，是一些輕度或微量變化長期逐步累積的結(jié)果，并非一朝一夕所致。 （2）普遍性（universal）：衰老是多細(xì)胞生物普遍存在的，是同種生物在大致相同的時間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的現(xiàn)象。 （3）漸進(jìn)性（progressive）：

12、衰老是一持續(xù)漸進(jìn)的演變過程且逐步加重，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)。 （4）內(nèi)生性（intrinsic）：衰老源于生物固有的特性（如遺傳），不是環(huán)境造成的，但受環(huán)境的影響。 （5）危害性（deleterious）：衰老過程對生存不利，使機(jī)體功能下降乃至喪失，機(jī)體越來越容易感染疾病，終致死亡。,第三節(jié) 衰老及衰老機(jī)制,衰老的機(jī)制 1. 遺傳程序衰老學(xué)： 衰老如同生長、

13、發(fā)育、成熟一樣，均由遺傳程序決定。 “生物鐘” ---DNA DNA如何控制衰老：“衰老基因”的表達(dá)/基因密碼受限/重復(fù)基因消耗/DNA修復(fù)功能下降/DNA抑制因子表達(dá)/基因突變。 目前有：與衰老有關(guān)的基因研究，長壽基因、抑癌基因、衰老相關(guān)基因；端粒與端粒酶與衰老關(guān)系的研究；DNA甲基化及線粒體DNA損傷與衰老關(guān)系的研究。,第三節(jié) 衰老及衰老機(jī)制,衰老的機(jī)制 2. 自由基學(xué)說：

14、 自由基：細(xì)胞代謝過程中不斷產(chǎn)生的，帶有一個以上不配對電子的原子、原子團(tuán)或分子，主要有氧自由基、羥自由基、過氧自由基、氮氧自由基等。 其氧化活性損害生物體的大分子或多種細(xì)胞成分，如：蛋白質(zhì)氧化、DNA突變甚至斷裂、脂質(zhì)氧化、細(xì)胞膜起泡等。 細(xì)胞凋亡（apoptosis）造成組織器官細(xì)胞數(shù)量減少，引起組織器官出現(xiàn)衰老的病理改變。 年齡↑→自由基數(shù)量↑→自由基清除↓→細(xì)胞凋亡↑→組織器官衰老

15、↑,第三節(jié) 衰老及衰老機(jī)制,衰老的機(jī)制 3. 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說： 下丘腦---垂體---靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺等） 年齡↑→下丘腦功能↓→促激素釋放激素↓→垂體、靶腺功能↓→衰老,第三節(jié) 衰老及衰老機(jī)制,衰老的機(jī)制 4. 免疫衰老學(xué)說： 衰老與機(jī)體免疫功能減退和自身免疫增強(qiáng)有關(guān)。,第四節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,生理性衰老：隨著年齡的增長，人體各器官及組織逐漸發(fā)生

16、形體、功能和代謝等一系列變化，出現(xiàn)退行性改變或功能衰退狀態(tài)。機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制減退： 衰老時，機(jī)體各器官系統(tǒng)，特別是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能衰退，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的能力下降，不能使機(jī)體許多生理、生化指標(biāo)（如血壓、血脂、血糖、PH等）保持在相當(dāng)恒定的水平。,第四節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制減退： 1. 葡萄糖耐量減低： 年齡↑→基礎(chǔ)代謝率↓、胰腺β細(xì)胞對對血糖增高的敏感性↓、胰島素

17、受體↓肝臟攝取葡萄糖的能力↓→葡萄糖耐量↓→血糖↑、糖尿病 2.自主神經(jīng)功能紊亂： 體溫調(diào)節(jié)能力↓→寒冷致凍傷 血壓調(diào)節(jié)能力↓→血壓降低致腦缺血 3.血漿pH變化： 酸堿調(diào)節(jié)能力↓→酸堿平衡失調(diào)，代謝性酸中毒,第四節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,機(jī)體儲備功能減退 衰老時各個系統(tǒng)臟器儲備能力下降，疾病易感性增高。 比如：心輸出量,第四節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,機(jī)體抵抗力

18、減弱 機(jī)體防疫、免疫功能↓→感染性疾病； 自身穩(wěn)定、監(jiān)視功能↓→腫瘤,第四節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,機(jī)體活動及適應(yīng)能力下降 體力↓、反應(yīng)遲鈍、運動的靈活性準(zhǔn)確性↓→機(jī)體活動能力↓、心悸、氣促 對外界和體內(nèi)環(huán)境改變的適應(yīng)能力↓→中暑、感冒,第四節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,老年人心理變化 生理的變化→低級心理活動↓（感覺、運動等↓） 生理的變化→高層心

19、理活動可↑（語言思維、抽象概括等↑）（如果老年人善于用腦、勤于學(xué)習(xí)和思考）,第五節(jié) 老年病臨床特點,臨床表現(xiàn)不典型 老年人反應(yīng)性↓→臨床表現(xiàn)不典型 如：嚴(yán)重感染：只有低熱，甚至不發(fā)熱 心肌梗死：不痛 膽石癥、闌尾炎：疼痛很輕,第五節(jié) 老年病臨床特點,多種疾病同時存在： 多種疾病累及多個臟器：冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、前列腺增生癥等。

20、 同一臟器發(fā)生多種病變：冠心病，高心病、肺心病、瓣膜病等。,第五節(jié) 老年病臨床特點,易發(fā)生并發(fā)癥 并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，墜積性肺炎，血栓形成，肌肉萎縮，尿潴留，褥瘡，多臟器功能衰竭。,第五節(jié) 老年病臨床特點,病程進(jìn)展快： 一旦發(fā)生疾病，病情迅速進(jìn)展、惡化。藥物不良反應(yīng)及不良生活習(xí)慣影響病情： 比如：可達(dá)龍→甲狀腺功能 運動量↓→運動耐力↓病

21、史采集困難,老年人合理用藥,天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛,第一節(jié) 概述,合理用藥： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)、必需 藥品繁多 老年人的藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)和毒副作用不同于年輕人 治療量和中毒量更加接近 老年人通常需要同時服用多種藥物，藥物之間的互相作用 復(fù)雜 個體化用藥是關(guān)鍵,第二節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥,神經(jīng)系統(tǒng)： 脂

22、褐質(zhì)、淀粉樣蛋白、絲織物等沉積在神經(jīng)元內(nèi)和神經(jīng)元周圍→神經(jīng)系統(tǒng)的功能減退直至喪失，出現(xiàn)對近期的記憶受損，甚至癡呆。 用藥：服藥差錯、神經(jīng)系統(tǒng)毒性的藥物慎用。,第二節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥,心血管系統(tǒng)： 膠原和淀粉樣蛋白在心臟沉積→心血管硬化，心臟順應(yīng)性下降，每搏輸出量下降，竇房結(jié)自律性下降，收縮力下降，壓力感受器敏感性下降造成體位性低血壓。 用藥：慎用降壓藥和利尿劑，注意輸液量。,第二

23、節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥,腎臟： 腎血管硬化、腎萎縮，腎小球減少，腎小球慮過率下降。 用藥：腎排泄藥物應(yīng)調(diào)整劑量、注意體液和電解質(zhì)平衡。,第二節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥,消化系統(tǒng)： 胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、腸蠕動減慢→消化不良、便秘。 肝組織重量減少，肝血流減少。 用藥：肝排泄的藥物應(yīng)調(diào)整劑量。呼吸系統(tǒng)： 肺順應(yīng)性下降，殘氣量增加，

24、動脈血氧分壓降低，肺清除能力下降。,第二節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥,血液系統(tǒng)： 造血能力下降 用藥：慎用骨髓抑制藥免疫系統(tǒng)： T細(xì)胞、B細(xì)胞數(shù)量、功能下降→免疫功能下降，抗病能力下降,第二節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥,內(nèi)分泌系統(tǒng)： 甲狀腺功能易紊亂、腎上腺功能下降、卵巢功能下降其他： 老年人用藥小劑量開始，特別是多種藥物同時使用時。,第三節(jié) 老年人藥

25、動學(xué)的改變與合理用藥,老年人生理特征的改變→藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的改變吸收： 1. 胃pH升高： 胃壁細(xì)胞功能降低、胃粘膜萎縮→胃酸分泌下降、pH升高→對藥物的解離和溶解有明顯的影響，影響藥物的吸收。 2. 胃排空速度減慢： 排空速度減慢→藥物在胃腸內(nèi)停留時間延長、藥物吸收增加。 3. 胃腸道血流量減少 胃腸道血流量減少

26、→減少、延遲藥物的吸收。 4. 胃腸道吸收面積和有吸收功能的細(xì)胞減少： 老年人小腸絨毛變厚、變鈍，粘膜吸收面積減少，有吸收功能的細(xì)胞減少→藥物吸收減少。,第三節(jié) 老年人藥動學(xué)的改變與合理用藥,分布： 體液總量漸減（主要是細(xì)胞內(nèi)液減少）、脂肪增加、血漿白蛋白減少→ 1. 脂溶性藥物分布在周圍脂肪內(nèi)（周圍室），脂溶性藥物分布容積增大，在脂肪組織中蓄積，使其作用持久，故給藥時間間隔要長

27、。 2. 水溶性藥物集中于中央室，分布容積減少→血藥高峰濃度增加，適當(dāng)減少劑量。 3. 血漿白蛋白減少→藥物與白蛋白結(jié)合減少、游離藥物增多，血藥濃度增加，易中毒。特別是多種藥物同時服用時，競爭與白蛋白結(jié)合，游離型藥物增多，易中毒。,第三節(jié) 老年人藥動學(xué)的改變與合理用藥,代謝： 藥物主要代謝的器官是肝臟。 老年人肝臟：重量減輕、血流量減少、功能性肝細(xì)胞減少、白蛋白與凝血因子生成減少、藥酶

28、（細(xì)胞色素P450酶）活性降低。 對經(jīng)肝臟代謝而滅活或經(jīng)肝臟活化而顯藥效的藥物影響大。注意老年人藥物代謝減慢、作用時間延長、毒副作用增加，要調(diào)整劑量。,第三節(jié) 老年人藥動學(xué)的改變與合理用藥,排泄： 大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物的排泄主要經(jīng)腎臟。 腎小球的慮過、腎小管的分泌與重吸收功能均減低→以原型經(jīng)腎臟排泄的藥物或腎毒性大的代謝產(chǎn)物排泄減少，藥物在體內(nèi)蓄積，毒副作用增加。 應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥

29、時間。,第四節(jié) 老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥,藥效學(xué)：老年人的靶組織、靶器官、靶細(xì)胞對藥物的敏感性怎樣？相同的血藥濃度下藥物效應(yīng)如何？老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的反應(yīng)變化： 老年人對中樞神經(jīng)抑制藥物的敏感性增高，如：苯二氮卓類藥物（如地西泮）、嗎啡等。劑量減半。,第四節(jié) 老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥,老年人對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)的變化： 1. 洋地黃：敏感性降低，毒性反應(yīng)的敏感性增高，安全范圍變窄，更易中毒。1/4量。

30、 2. α受體阻滯劑→體位性低血壓 3. 異丙腎上腺素、普萘洛爾、奎尼丁反應(yīng)減低，應(yīng)增加劑量；硝酸甘油反應(yīng)增高，應(yīng)減少劑量。,第四節(jié) 老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥,老年人對降糖藥和糖皮質(zhì)激素類藥物的反應(yīng)變化： 1. 胰島素和口服降糖藥→老年人低血糖，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖非常敏感，可引起嚴(yán)重或永久的損害。 2. 老年人糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)率明顯增加→消化道潰瘍、出血、穿孔；骨質(zhì)疏松等。,第四節(jié) 老年人

31、藥效學(xué)的改變與合理用藥,老年人對口服抗凝血藥的反應(yīng)變化： 華法林的敏感性增強(qiáng)，要減量。其他：略,第五節(jié) 老年人用藥的基本原則,治療目的原則： 醫(yī)生嚴(yán)格區(qū)別生理改變引起的癥狀還是病理性改變所致的癥狀，確定是否藥物治療，明確用藥目的。選藥原則： 療效肯定、毒副作用少、不良反應(yīng)輕 能少則少 療效協(xié)同、副反應(yīng)拮抗,第五節(jié) 老年人用藥的基本原則,經(jīng)濟(jì)實用原則： 療效相同的情況

32、下選擇價格較低者。劑量與劑型原則： 劑量應(yīng)低于中、青年 個體化 最小劑量開始 盡量避免大型片劑、膠囊 服用緩釋劑、控釋劑時應(yīng)慎重,第五節(jié) 老年人用藥的基本原則,依從性原則： 老年人用藥依從性差，應(yīng)簡化給藥方案，盡量減少用藥種類。藥物療效觀測原則： 老年人個體差異大，病情變化快，且老年人自己敏感性差，因此要求醫(yī)生和家屬應(yīng)密切觀察老年病人服藥后的病情變化

33、，出現(xiàn)異常及時處理。老年人用藥注意事項： 1. 診斷明確情況下選擇用藥。 2. 用藥種類不宜過多。 3. 最小的有效劑量。 4. 肝腎功能不佳者要調(diào)整劑量，個體化給藥。 5. 選用適宜的劑型。 6. 及時調(diào)整劑量，更換藥物或停藥。 7. 切忌濫用補(bǔ)藥。,第六節(jié) 藥物互相作用,藥物之間存在：物理化學(xué)作用、藥動學(xué)方面的相互作用、藥效學(xué)方面的相

34、互作用。 有益的相互作用：藥效加強(qiáng)、不良反應(yīng)減輕。 不利的相互作用：藥效減弱、不良反應(yīng)加重。 老年人應(yīng)避免同時使用易產(chǎn)生不利相互作用的藥物。,第六節(jié) 藥物互相作用,心血管系統(tǒng)藥物： 1. 奎尼丁與地高辛：地高辛血藥濃度增高，地高辛劑量減半。 2. 強(qiáng)心苷類與排鉀性利尿劑：補(bǔ)鉀，低鉀時易發(fā)生洋地黃中毒。 3. 口服抗凝藥與抗血小板藥：出血風(fēng)險增加，要減量。

35、 4. 地高辛與甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：胃復(fù)安加快腸蠕動，地高辛吸收減少，應(yīng)增加地高辛劑量。 5. β受體阻滯劑與巴比妥類藥物：巴比妥加速β受體阻滯劑的代謝， β受體阻滯劑應(yīng)加量。,第六節(jié) 藥物互相作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物： 兩種以上中樞神經(jīng)抑制藥合用可引起過度鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)，要減量。 1.丙戊酸與苯巴比妥：苯巴比妥血藥濃度增加，應(yīng)減量。 2.三環(huán)類抗抑郁藥與抗膽堿藥（如阿托品）：抗膽堿藥作用增強(qiáng)，

36、要減量。,第六節(jié) 藥物互相作用,消炎止痛藥： 1. 糖皮質(zhì)激素與苯巴比妥或苯妥英鈉：加速激素清除，激素加量。 2. 激素與阿士匹靈：使阿士匹靈生物轉(zhuǎn)化加速，阿士匹靈加量。 3. 麻黃堿與氫化可的松：使氫化可的松清除增加，氫化可的松加量。,第六節(jié) 藥物互相作用,利尿劑： 1.噻嗪類利尿劑與其他排鉀藥物（腎上腺皮質(zhì)激素、兩性霉素）→老年人低鉀血癥。 2. 腎毒性藥物（四環(huán)素、氨基苷類、頭孢菌素）與利

37、尿劑合用→腎毒性加重。 3. 氨基苷類加重呋塞米對聽力和前庭功能的損害。,第六節(jié) 藥物互相作用,其他： 1. 不宜與牛奶同服的藥物：地高辛、四環(huán)素、含鐵藥物、左旋多巴、雄激素等。 2. 不宜與酒同服的藥物：氯丙嗪、苯巴比妥、地西泮；丙咪嗪、多賽平（抗抑郁藥）；甲硝唑、呋喃唑酮；胍乙啶、格列本脲、胰島素。,第七節(jié) 老年人應(yīng)用藥物的不良反應(yīng),發(fā)生不良反應(yīng)的原因： 劑量過大、多種藥物合用、依從性

38、差等。老年人常發(fā)生不良反應(yīng)的藥物： 腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、降壓藥、地高辛、抗心律失常藥、利尿劑等。,第八節(jié) 開展臨床藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)老年人合理用藥,臨床藥學(xué)服務(wù)包括： 1.參與臨床藥物治療方案設(shè)計 2.治療藥物檢測（TDM） 3.臨床群體藥動學(xué)和生物利用度觀察與研究 4.臨床藥物效力動力學(xué)觀察與研究 5.藥學(xué)監(jiān)護(hù) 6.藥物不良反應(yīng)檢測報告及其匯總 7

39、.藥物互相作用及配伍研究 8.藥物信息評價 9.藥物咨詢服務(wù) 10.衛(wèi)生保健系統(tǒng)評價,老年人血脂代謝異常,天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛,一、概述,血脂+載脂蛋白=脂蛋白遺傳+環(huán)境→血脂代謝高脂血癥→引起或加重動脈粥樣硬化（AS）老年人：脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和代謝過程的某些環(huán)節(jié)的改變，加之老年人常有胰島素抵抗→LDL-C↑/HDL-C↓→AS糾正血脂異?！乐?、延緩、終止、逆轉(zhuǎn)AS,二、參與脂代謝的主要因素及生理特

40、點,1. 血脂 血脂：血漿中的脂質(zhì) 脂肪和類脂 膽固醇和甘油三酯 來源：外源性：食物中的脂類 內(nèi)源性：肝臟合成,二、參與脂代謝的主要因素及生理特點,2. 脂蛋白 Apoprotein, apo; Lipoprotein 脂質(zhì)不溶于水，必須與apo結(jié)合成lipoprotein才能溶于血漿而轉(zhuǎn)運、代謝。 低密度脂蛋白膽固

41、醇結(jié)構(gòu)模型：,,二、參與脂代謝的主要因素及生理特點,2. 脂蛋白 （1）超速離心法：HDL、LDL、IDL、VLDL、CM （2）電泳法：α脂蛋白、前β脂蛋白、β脂蛋白、CM （3）脂蛋白a [Lp(a)]：與纖溶酶原競爭纖維蛋白的結(jié)合位點，干擾了纖溶酶的溶栓活性。,,二、參與脂代謝的主要因素及生理特點,3. 載脂蛋白(apo) 4. 脂蛋白代謝酶： 脂蛋白脂酶（LPL）：催

42、化CM和VLDL中的甘油三酯（TG）水解產(chǎn)生甘油和游離脂肪酸，使大顆粒轉(zhuǎn)變?yōu)榉肿恿枯^小的殘粒。 肝性脂酶（HTL）：繼續(xù)將LPL催化后的小顆粒脂蛋白殘粒中的80%~90%磷脂水解。 卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）：與新生的盤狀HDL結(jié)合，使其表面的游離膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀减ゲ⑥D(zhuǎn)移至顆粒中心，成為成熟的球狀HDL. 脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（LTP）：促進(jìn)脂蛋白間脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運。LTP-1：將HD

43、L中的膽固醇酯與VLDL和LDL中的TG交換。,,二、參與脂代謝的主要因素及生理特點,5. 脂蛋白受體： 膽固醇 細(xì)胞 血漿 由細(xì)胞膜上的脂蛋白受體完成,,,,,三、脂代謝,（一）脂蛋白代謝 脂蛋白的作用：轉(zhuǎn)運脂質(zhì) 1. 外源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運途徑（CM途徑）

44、 2. 內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運途徑（VLDL和LDL途徑） 3. 膽固醇逆轉(zhuǎn)運途徑（HDL途徑）,,三、脂代謝,（一）脂蛋白代謝 1. 乳糜顆粒（chylomicron,CM）: 食物中的脂肪在腸道消化水解，被小腸粘膜細(xì)胞吸收后再度合成甘油三酯、磷脂、膽固醇，并與apoA等結(jié)合形成CM，進(jìn)入血液循環(huán)。 脂蛋白脂酶（LPL）水解CM核心的甘油三

45、酯，釋放出脂肪酸、甘油為各組織攝取利用，CM變小，退變成富含膽固醇酯的CM殘粒，被肝細(xì)胞攝取代謝。,,三、脂代謝,（一）脂蛋白代謝 2. very-low-density lipoprotein (VLDL): 由肝臟合成。 LPL水解VLDL中的甘油三酯，VLDL變小成為IDL，IDL中膽固醇和甘油三酯含量相當(dāng)，IDL部分被肝臟攝取，未被肝臟攝取的IDL其甘油三酯進(jìn)一步水

46、解后變成LDL。,,三、脂代謝,（一）脂蛋白代謝 3. low-density lipoprotein (LDL): 由VLDL轉(zhuǎn)變而來。 LDL與細(xì)胞表面的LDL受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)分解為氨基酸、游離膽固醇及脂肪酸。,,三、脂代謝,（一）脂蛋白代謝 4. high-density lipoprotein (HDL): 新生盤狀HDL

47、主要由肝臟產(chǎn)生。 新生HDL進(jìn)入血液，接收組織細(xì)胞表面的游離膽固醇，在血漿卵磷脂膽固醇酯酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）的作用下，酯化為膽固醇酯并轉(zhuǎn)移進(jìn)入HDL的核心，隨著顆粒中膽固醇含量增多，盤狀HDL膨脹為球狀成熟HDL，成熟HDL與肝細(xì)胞表面的HDL受體結(jié)合，被肝細(xì)胞攝取代謝，其中膽固醇合成膽汁酸或直接通過膽汁排出體外。 HDL將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行代謝的過程---膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。

48、,,三、脂代謝,（一）脂蛋白代謝 5. 脂蛋白(a) [Lp(a)]： 成分與LDL相似。,,三、脂代謝,（二）脂質(zhì)代謝 1. 膽固醇： 合成：（1）外源性：食物中的膽固醇被腸系膜吸收后在LCAT催化下與長鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯，形成CM。（2）內(nèi)源性：在肝臟和小腸粘膜由乙酸在3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）催化下合成膽固醇。

49、 轉(zhuǎn)歸：（1）構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D等或儲存在組織中。（2）未被吸收的膽固醇，在小腸下段轉(zhuǎn)化為類固醇隨糞便排出或以膽酸形式經(jīng)腸肝循環(huán)在吸收回肝臟。（3）被肝臟代謝。,,三、脂代謝,（二）脂質(zhì)代謝 2. 甘油三酯： 合成：（1）外源性：食物中的甘油三酯被腸系膜吸收形成CM進(jìn)入血液循環(huán)。（2）內(nèi)源性：在小腸和肝臟合成，以VLDL形式進(jìn)入血液循環(huán)。 轉(zhuǎn)歸：甘油

50、三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸，供肌肉細(xì)胞氧化或儲存在脂肪組織。,,三、脂代謝,（二）脂質(zhì)代謝 3. 磷脂： 合成：由肝及小腸粘膜合成。 轉(zhuǎn)歸：隨脂蛋白的解體而分解，構(gòu)成生物膜，參與脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運、儲存，維持CM結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。 4. 游離脂肪酸（FFA）： 合成：由長鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成。甘油三酯分解時可提供大量

51、FFA。 轉(zhuǎn)歸：供肌肉細(xì)胞利用，被肝臟攝取合成甘油三酯，形成VLDL或氧化為乙酰輔酶A。,,四、病因分類,1. 原發(fā)性：由于先天性遺傳基因缺欠或后天的飲食習(xí)慣、生活方式或其他自然因素引起的脂質(zhì)代謝異常。 2. 繼發(fā)性：見于糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合癥、膽道梗阻、各種肝病、胰腺炎、痛風(fēng)、酒精中毒、肥胖和營養(yǎng)過度、女性絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，女性避孕藥等。Β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素對血脂有不利

52、影響。老年人繼發(fā)性者較多。,,五、脂代謝異常致動脈粥樣硬化的機(jī)制,1. 脂蛋白與動脈粥樣硬化： （1）CM：高CM血癥~AS？ （2） VLDL：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VLDL與AS相關(guān)。 （3）LDL：最重要的致AS的脂蛋白。內(nèi)皮損傷學(xué)說。 （4）HDL：抗AS （5）Lp(a)：致AS、使纖溶功能降低→血栓,,LDL-C進(jìn)入內(nèi)膜與泡沫細(xì)胞形成斑塊是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié),

53、Rader DJ, Daugherty A. Nature. 2008;451(7181):904-13.,五、脂代謝異常致動脈粥樣硬化的機(jī)制,2. 老年人脂質(zhì)及脂蛋白代謝變化的特點： 血清脂質(zhì)和脂蛋白水平隨年齡而增高。 在60~70歲時達(dá)高峰，80歲以后開始下降。 老年人：LPL活性↓、LDL受體數(shù)量↓、胰島素抵抗、脂肪組織增加。,,六、診斷和分型,（一）、高脂血癥 1 脂代謝異常

54、分類 （1）起因分類：原發(fā)性 繼發(fā)性 （2）表型分類：高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合性高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥 （3）基因分類：家

55、族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺乏癥 家族性混合性高脂血癥 家族性異常β脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥

56、 家族性高脂蛋白（a)血癥,,六、診斷和分型,（一）、高脂血癥 2 高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,中國成人血脂異常防治指南美國ATPⅢ/ 2013 ACC/AHA 指南歐洲ESC血癥異常指南,中國成人血脂異常防治指南,2007年2010年解讀,血脂達(dá)標(biāo)（LDL-C,mmol/L）(中國成人血脂異常防治指南解讀2010年),10年心血管病死亡危險,,,血脂異常危險分層方案（中國成人血脂異常防治指南解讀2010年）,其他危險

57、因素包括：年齡（男≥ 45歲，女≥ 55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡＜ 50歲）,中國人缺血性心血管?。↖CVD)10發(fā)病危險評估表（中國成人血脂異常防治指南解讀2010年）一、評分：性別、年齡、收縮壓、體重指數(shù)、總膽固醇、吸煙、糖尿病二、查表,ESC血脂異常指南2011年,2007年2011年,Documented CVD by invasive or non-invasive

58、 testing (such as coronary angiography, nuclear imaging, stress echocardiography, carotid plaque on ultrasound), previous myocardial infarction (MI), ACS, coronary revascularization [percutaneous coronary intervention (P

59、CI), coronary artery bypass graft (CABG)] and other arterial revascularization procedures, ischaemic stroke,PAD.,ATPⅢ,2004年2007年,very high risk. Among these factorsare the presence of established CVD plus (1) multiple

60、 major risk factors (especially diabetes), (2) severe and poorly controlled risk factors (especially continued cigarette smoking),(3) multiple risk factors of the metabolic syndrome (especially high triglycerides 200 m

61、g/dL plus non-HDL-C 130 mg/dL with low HDL-C [40 mg/dL]), and (4) on the basis of PROVE IT, patients with acute coronary syndromes.,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic

62、Cardiovascular Risk in Adults,,,,,,老年人心力衰竭,天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛,一、概述,心力衰竭 (heart failure)：是由各種不同病因的心臟病發(fā)展到一定程度時，心肌收縮功能和（或）舒張功能異常，雖然心臟有足夠的前負(fù)荷，但心輸出量仍不能維持人體需要的一種臨床綜合征。Framingham研究：心力衰竭的發(fā)病率隨年齡增加，年齡每增加10歲，心力衰竭的發(fā)病率就增加一倍。老年人心力衰

63、竭已成為老年人的主要死亡原因。,二、病因及誘因,病因：冠心病、高血壓、肺心病、瓣膜病、心肌病等。誘因：呼吸道感染、急性心肌缺血、心率失常、輸液過多過快、鹽攝入過多、勞累、激動、貧血、甲亢、血壓升高、排便困難、藥物影響（負(fù)性肌力藥）等。,三、病理和病理生理,病理：心肌擴(kuò)張、心肌肥厚、心肌細(xì)胞喪失、心肌間質(zhì)增生、重構(gòu)。病理生理： 1. 心肌收縮和舒張功能變化： （1）心肌收縮功能減低：老年人心肌收縮蛋白破壞，纖維結(jié)締組織增生

64、、心肌細(xì)胞減少，肌球蛋白構(gòu)型異常，ATP酶減少，心肌調(diào)節(jié)蛋白異常，心肌興奮-收縮偶聯(lián)異常。,三、病理和病理生理,病理生理： 1. 心肌收縮和舒張功能變化： （2）心肌舒張功能異常：老年人心包、心室僵硬度增加和松弛性降低，心室順應(yīng)性下降，造成心室舒張功能障礙，心室充盈受限。 （3）心肌能量代謝障礙：老年人心肌能量產(chǎn)生、儲存、運輸、利用障礙，造成心肌收縮與舒張功能障礙。 （4）心室重構(gòu)（ventricular rem

65、odeling)：老年人心室的幾何構(gòu)形發(fā)生變化，出現(xiàn)心室肥厚或變薄，心室擴(kuò)張。導(dǎo)致收縮和（或）舒張功能障礙。,三、病理和病理生理,病理生理： 2. 血液動力學(xué)改變 （1）前負(fù)荷增加：心室順應(yīng)性↓→左室舒張末壓（LVEDP）↑→肺充血、肺水腫 （2）后負(fù)荷增加：動脈硬化、神經(jīng)內(nèi)分泌激活→外周血管阻力↑，后負(fù)荷↑。 （3）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)、每搏量（SV)和心輸出量（CO)降低：惡性循環(huán)（心輸出量↓→神經(jīng)內(nèi)分泌

66、激活、血管收縮、外周阻力↑、后負(fù)荷↑→心輸出量↓） （4）中心靜脈壓升高：右心衰或心室順應(yīng)性↓→右室舒張末期容量及壓力↑→中心靜脈壓↑,三、病理和病理生理,病理生理： 3. 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 （1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高：心衰時，CO↓→（壓力感受器）交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)活性↑→去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺↑→血管收縮、外周血管阻力↑、后負(fù)荷↑、HR↑、心律失常、心肌損傷→心衰加重。 （2）內(nèi)分泌改變：①腎

67、素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（循環(huán)和組織RAS）→血管緊張素Ⅱ、醛固酮↑→血管收縮、水鈉潴留、心肌肥厚、心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)→心衰進(jìn)展和惡化。②精氨酸血管加壓素和內(nèi)皮素↑→外周血管收縮、水鈉潴留→心臟前后負(fù)荷↑、心衰加重。③一氧化氮↓→內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張作用↓→血管收縮、外周血管阻力↑→加重心衰。④心房腦鈉肽↑，以對抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的不良反應(yīng)，但是被強(qiáng)大血管收縮和水鈉潴留的物質(zhì)所抵消。⑤心衰時細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介

68、素1β↑→心肌細(xì)胞肥大、心衰。⑥心肌細(xì)胞β受體↓→ β受體激動劑反應(yīng)↓（正性肌力）、心衰。,四、分型和分級,1. 心力衰竭的分型 （1）按部位： 左心衰：左室功能衰竭，肺淤血。 右心衰：右室功能衰竭，體循環(huán)淤血。 全心衰：左心衰+右心衰，可以是：左心衰→右心衰。 （2）按病程： 急性：急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的心臟負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或