普外科見習精華

1、普外科見習串講,湯照峰·三院,普外科學習內(nèi)容,休克甲狀腺、乳腺疾病肝、膽、胰，門脈高壓、消化道出血胃、十二指腸疾病腸梗阻、結(jié)直腸疾病闌尾炎腹外疝腹膜炎、急腹癥鑒別、閉合性腹部損傷外周血管疾病,,,,,,,,,,,休克,1.什么是休克？,休克,人體對有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足發(fā)生的一系列綜合反應(yīng)，表現(xiàn)為細胞代謝紊亂和功能受損。,休克,2.第一時間可以根據(jù)哪些情況判斷病人休克存在？,休克,病史精神狀態(tài)面色

2、、肢體溫度血壓、脈率——沒有特異性,休克,3.如何看待血壓、脈率？,休克,血壓下降并非診斷休克最早、最靈敏的指標休克早期處于交感興奮期，血壓可以不低應(yīng)注意與病人平時血壓比較，收縮壓下降20%就應(yīng)警惕休克血壓的監(jiān)測應(yīng)反復(fù)多次進行，不能只看一次來作判斷脈率增快能較早地反映有效循環(huán)發(fā)生供需矛盾,休克,4.外科有哪些常見休克類型？,休克,失血性休克：脾破裂、消化道大出血、 脫水感染性休克：彌漫性腹膜炎、膽道休克創(chuàng)傷性休克：燒傷

3、、車禍,休克,5.接診到可能休克的病人，如何監(jiān)測？,休克,前面所講的一般情況的密切觀察觀察尿量變化中心靜脈壓（CVP）觀察（5~10cmH2O)血常規(guī)、尿常規(guī)血氣——缺氧腎功能、乳酸濃度DIC,休克,6.同樣是尿量減少，如何鑒別休克與急性腎衰？,休克,休克期間可以出現(xiàn)腎前性少尿，為灌注不足的后果，同時，腎小管濃縮功能尚存，尿液中溶質(zhì)相對增多，表現(xiàn)為尿色深，比重增高腎衰源于腎實質(zhì)損害、腎小管壞死，不能濾出代謝產(chǎn)物，表現(xiàn)為低比

4、重尿補液試驗有助于鑒別,休克,7.休克如何分期、分度？,休克,根據(jù)9方面劃分，輕度相當于交感興奮期（代償期），臨床表現(xiàn)缺乏特異性，界于正常邊緣。重度出現(xiàn)9方面的極端情況中度界于兩者之間,休克,8.如何救治休克？,休克,不同原因、不同階段有所側(cè)重擴容——關(guān)鍵針對休克原因的處理糾正其他紊亂：酸中毒抗休克用藥：首選多巴胺激素并非十分有效,休克,9.臨床應(yīng)注意哪些疾病容易發(fā)生感染性休克？,休克,彌漫性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管

5、炎絞窄性腸梗阻泌尿系感染,休克,10.如何區(qū)分冷休克、暖休克？,錄像,很遺憾，這里放不了…,頸部疾病,湯照峰,問題引導(dǎo),1.甲狀腺主要有哪些血供？2.甲狀腺中靜脈回流到哪條靜脈？3.對于發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大求診的病人，你打算問診哪些內(nèi)容？4.有哪幾種常見的疾??？5.腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有何不同？6.是否發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大就要手術(shù)切除？7.甲亢術(shù)前如何準備？8.甲亢術(shù)后呼吸困難，如何分析原因？9.甲癌有哪些病理類型？10.甲狀

6、腺核素掃描“結(jié)節(jié)”如何區(qū)分？,錄像,還是放不了…,乳腺疾病,湯照峰,問題引導(dǎo),1.有哪些常見的疾?。?.乳腺主要有哪幾組區(qū)域淋巴結(jié)？如何體檢？3.如何指導(dǎo)乳腺炎治療？4.乳腺囊性增生癥與乳腺纖維腺瘤臨床與治療有何不同？5.乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的主要途徑？6.乳癌分期的根據(jù)是什么？7.如何選擇檢查手段？8.乳癌如何進行綜合治療？9.乳癌根治術(shù)范圍？,錄像,SORY…,肝、膽、消化道出血,湯照峰,問題引導(dǎo),1.肝臟每天分泌多少膽汁

7、？2.肝內(nèi)外膽道如何構(gòu)成？分段？3.門脈血流如何形成？有哪些潛在側(cè)支？4.針對膽道疾病如何選擇檢查手段？5.肝硬化腹水形成主要的原因有哪些？臨床可以如何“消”腹水？6.上消化道出血，如何處理？三腔二囊管如何使用？7.膽道休克如何處理？8.什么情況下需要探查膽總管？為什么要放置T型管？什么時候拔除？9.針對肝癌如何選擇檢查手段？10.目前肝癌怎樣治療？,多媒體,帶著問題看…,胃十二指腸疾病、腸梗阻、腸癌,湯照峰,問題引導(dǎo)

8、,1.胃有哪些血供？2.潰瘍病外科治療的適應(yīng)癥？3.胃大切治療潰瘍病的機理？4.胃大切術(shù)后有哪些可能的并發(fā)癥？5.什么是早期胃癌？胃癌淋巴分站？6.如何診斷絞窄性腸梗阻？7.不同情況下的腸梗阻如何選擇治療？8.左、右半結(jié)腸癌有何不同表現(xiàn)？9.結(jié)、直腸癌病理分期？如何選擇手術(shù)術(shù)式？10.結(jié)、直腸癌術(shù)前如何準備？,錄像,,急腹癥,湯照峰,外科急性腹痛或慢性腹痛基礎(chǔ)上突然劇痛,一般特點：起病急，病情重，進展快一般先腹痛后

9、發(fā)熱（傷寒腸穿孔例外）一般有腹膜刺激征（肌緊張、壓痛、反跳痛）程度與病種、病情有關(guān)：潰瘍病穿孔＞闌尾穿孔；絞窄性腸梗阻＞單純性；化學性刺激＞化膿性＞出血性＞滲出性,腹痛特點有助于病因分析,持續(xù)性腹痛 炎性多見陣發(fā)性腹痛 空腔器官梗阻持續(xù)性+陣發(fā)性 炎性+梗阻性質(zhì)：刀割樣 穿孔多見；鈍、刺痛 炎癥；撕裂樣 內(nèi)臟破裂；繩綁樣 腹膜炎反射痛：神經(jīng)聯(lián)系，器官聯(lián)系

10、定位痛 病灶一般發(fā)病最先痛的部位是病灶（闌尾炎例外）局限性腹痛及壓痛部位提示病灶所在,,,,,,,,,,急腹癥發(fā)病率：急性闌尾炎＞腸梗阻＞膽囊炎＞潰瘍病穿孔（地區(qū)差異）腹痛分型：便于診斷、鑒別、選擇治療方案1.炎癥型：闌尾炎、膽囊炎（結(jié)石、蛔蟲）、胰腺炎2.穿孔型：潰瘍病穿孔、腸穿孔3.出血型：實質(zhì)性器官破裂出血、宮外孕破裂4.梗阻型：腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),特殊情況,老年人：反應(yīng)差，腹內(nèi)病變雖重，主觀感覺腹痛

11、及腹膜刺激征可不重小孩：神經(jīng)系統(tǒng)不健全，表現(xiàn)可不穩(wěn)定，全身反應(yīng)往往重于局部癥狀腹肌不發(fā)達，刺激征不明顯防御機制弱，炎癥容易蔓延,如何提高診斷的正確性,病史要全面：一般情況、腹痛、惡心、嘔吐、肛門排氣、排便、排尿、發(fā)熱、畏寒、月經(jīng)、生育、手術(shù)、外傷等突出重點：腹痛起病緩急、程度、時間，開始部位、性質(zhì)、進展、放射痛，與體位、活動、按壓、呼吸、排便、排氣等關(guān)系一般檢查：腹部檢查、肛查、陰檢、心肺檢查、脊柱、腹腔穿刺、后穹隆穿刺、化

12、驗、X光等,如何提高診斷的正確性,4.腹查重點：視：疤痕、腹式呼吸、腹脹、腸型、疝觸：腹膜刺激征、包塊叩：肝界、移動性濁音、扣擊痛聽：腸鳴音5.疑難病例：找出特點：重要陽性、陰性材料區(qū)分內(nèi)、外科腹痛—分型—找病支持—不支持病例討論,幾種常見病誤診分析,一.膽囊炎、膽石癥1.因高熱、寒戰(zhàn)、腹部隱痛，誤診為傷寒2.發(fā)熱、黃疸、無腹痛或隱痛，誤為黃疸型肝炎、胰頭Ca、鉤體病3.腹膜刺激征明顯、發(fā)熱黃疸不明顯，誤為潰瘍穿

13、孔、闌尾炎穿孔4.發(fā)熱、寒戰(zhàn)、觸及腫大膽囊，誤為肝膿腫、腎周膿腫,幾種常見病誤診分析,二.急性闌尾炎1.無轉(zhuǎn)移性腹痛，誤為輸尿管結(jié)石、附件炎2.壓痛點不在麥氏點，誤為附件炎、潰瘍病、膽囊炎3.腹瀉、嘔吐、臍周痛，誤為胃腸炎，尤其小孩4.從腹痛起病，以后發(fā)現(xiàn)腹部包塊，誤為卵囊扭轉(zhuǎn)5.腹痛由輕轉(zhuǎn)重，最后全腹痛，腹膜刺激征明顯，誤為潰瘍穿孔6.發(fā)熱、右側(cè)腹痛，誤為膽囊炎、膽石癥,幾種常見病誤診分析,三.潰瘍病穿孔1.腹膜刺激征

14、以下腹明顯，誤為闌尾炎2.腹膜炎局限于上腹部，誤為膽囊炎、膽石癥3.持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、中度腹膜刺激征，腸鳴音減弱，誤為腸扭轉(zhuǎn)、晚期腸壞死4.腹膜炎局限于上腹部，腸鳴音減弱，誤為急性胰腺炎,幾種常見病誤診分析,四.腸扭轉(zhuǎn)1.腹膜刺激征明顯，后期轉(zhuǎn)入持續(xù)性腹痛，誤為潰瘍穿孔2.腹劇痛、休克，誤為急性胰腺炎，尤其出血壞死型3.上腹陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱、休克，誤為膽囊炎、膽石癥4.上腹劇痛，腹腔穿刺有血，誤為肝癌破裂出血5.嘔

15、吐咖啡樣物、排血便，誤為消化道出血6.陣發(fā)性腹痛、血便、腹塊，誤為腸套疊,幾種常見病誤診分析,五.腸套疊1.腹塊不明顯，有血便，誤為壞死性腸炎2.腹部包塊、嘔蟲史、便血，誤為腸道蛔蟲3.腹痛、果醬樣大便，誤為腸道阿米巴4.腹塊不明顯，血便，誤為腸息肉、腸出血5.早期未出現(xiàn)血便，有發(fā)熱、右下腹痛及包塊，誤為闌尾膿腫6.小孩嘔吐、陣發(fā)性啼哭、腹瀉，早期無血便，誤為消化不良7.成人腹塊、便血，誤為腸扭轉(zhuǎn),幾種常見病誤診分析,六

16、.急性胰腺炎1.腹痛劇、休克，誤為腸扭轉(zhuǎn)2.上腹劇痛，以后全腹痛，有腹膜刺激征，誤為潰瘍病穿孔3.黃疸、發(fā)熱、上腹痛，誤為膽石癥4.持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇，誤為腸扭轉(zhuǎn),幾種常見病誤診分析,七.胸膜炎1.上腹痛、腹脹、發(fā)熱，誤為急性胰腺炎2.上腹痛、發(fā)熱、誤為急性膽囊炎3.右季肋部痛、發(fā)熱，誤為隔下膿腫、肝膿腫4.上腹劇痛、反射性嘔吐，誤為膽道蛔蟲、急性胃炎,引起腹痛的內(nèi)科疾病,1.急性胃腸炎2.肺炎、胸膜炎3.急性心