患教指南高血壓的危害及應(yīng)對(duì)策略

1、高血壓的危害及應(yīng)對(duì)策略,《中國高血壓患者教育指南》,主要內(nèi)容,我國高血壓管理的現(xiàn)狀高血壓疾病的重大危害和潛在風(fēng)險(xiǎn)高血壓綜合干預(yù)提高患者臨床獲益,中國心血管病防治形勢(shì)嚴(yán)峻,我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，估計(jì)每年死于心、腦血管病約350萬人，占總死亡原因的41%，平均每10秒就有1人死于心血管病。,《中國心血管報(bào)告2013》,Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13,收縮壓/舒張壓每升高 20/

2、10 mmHg 心血管死亡危險(xiǎn)成倍增加,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),,,,115/75,135/85,155/95,175/105,,收縮壓/舒張壓(mmHg),2倍風(fēng)險(xiǎn),4倍風(fēng)險(xiǎn),8倍風(fēng)險(xiǎn),,最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國成年人中高血壓患病率已達(dá)1/4,目前高血壓患病人數(shù)達(dá)2.66億，年發(fā)病率為3%,2013年中國心血管病報(bào)告,心血管疾病,腦血管疾病,冠心病,2005年，我國233萬人因高血壓過早死亡,Jiang He, Dongfeng Gu, et

3、 al. The LANCET. 2009;21;374:1765-72.,死亡病例絕對(duì)值(×103),169,871名40歲以上中國人中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，患者血壓來自于1991年測(cè)量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國人群平均壽命（男性<72歲，女性<75歲）,,,,,,,,,,,,,男性,男性,男性,女性,女性,女性,,,高血壓,高血壓前期,784.2,438.5,658.7

4、,417,71,43.6,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,,中國心血管疾病防控迫在眉睫,European Heart Journal (2012) 33, 157–159,如果不做重大努力，中國的心血管疾病“疫情”將嚴(yán)重影響公眾健康，中國公共衛(wèi)生的惡化速度遠(yuǎn)要比西方國家快,Pro. Visscher,楊文英教授的研究配發(fā)的同期述評(píng)中，Visscher教授指出：,,血壓≥ 140/90 mmHg

5、, 或2周內(nèi)服用降壓藥美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群,1.JNC72.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志 ,2011;39(7):579-616.,中國高血壓患者知曉率、治療率、控制率低，現(xiàn)狀急需改善,相比美國，中國高血壓控制現(xiàn)狀還不容樂觀，高血壓所致心血管風(fēng)險(xiǎn)高,2014年最新發(fā)表的調(diào)查報(bào)告：多階段，分層抽樣方法對(duì)我國18歲以上的普通人群進(jìn)行篩查共有50,171例受

6、試者完成篩查,n=50171,Wang J, et al. Am J Hypertens . 2014 Apr 3. [Epub ahead of print],最新調(diào)查報(bào)告顯示，中國高血壓患者經(jīng)治療后, 血壓控制率仍小于28%,患者數(shù) (%),現(xiàn)階段我國高血壓控制不佳即使是三甲醫(yī)院，血壓達(dá)標(biāo)率也僅30.6%,一項(xiàng)納入我國92家三甲醫(yī)院的大規(guī)模、跨學(xué)科高血壓控制現(xiàn)狀流行病學(xué)調(diào)查,血壓達(dá)標(biāo)率*,*糖尿病或腎病患者血壓＜130/80mm

7、Hg，其他患者＜140/90mmHg,胡大一, 等. 中華心血管病雜志. 2010, 38(3): 230-238.,冠心病、糖尿病、腎臟病患者達(dá)標(biāo)率更低,在中國22個(gè)城市92家三甲醫(yī)院進(jìn)行的多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,胡大一等. 中華心血管雜志 2010;38:230-238.,高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者,,OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）,N=896,N=1 041,注：高伴糖人群包括

8、心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者 血壓達(dá)標(biāo)值：單純高血壓患者 <140/90 mmHg，高伴糖 <130/80mmHg,血壓達(dá)標(biāo)率 單純高血壓患者 vs. 高伴糖患者,血壓達(dá)標(biāo)率,ATTEND研究報(bào)告,血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因,51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)；,全球13%的死亡與高血壓相關(guān)，位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首,WHO reports: global health

9、 risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,2009WHO全球健康風(fēng)險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告：,,腦血管病死亡,心臟病死亡,,高血壓相關(guān)死亡,其他因素相關(guān)死亡,,,《中國慢性病防治工作規(guī)劃》對(duì)高血壓防治工作提出了具體要求,2012年5月，衛(wèi)生部、發(fā)改委、科技部、社保部等15部委聯(lián)合發(fā)布《中國慢性病防治工作規(guī)劃

10、》，對(duì)我國高血壓的防治工作提出了具體要求，2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)：35歲以上成人血壓知曉率達(dá)到70%高血壓患者管理率達(dá)到40%管理人群血壓控制率(達(dá)標(biāo)率)達(dá)到60%,中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）,主要內(nèi)容,我國高血壓管理的現(xiàn)狀高血壓疾病的重大危害和潛在風(fēng)險(xiǎn)高血壓綜合干預(yù)提高患者臨床獲益,高血壓是“無聲殺手”,頭痛、頭暈失眠耳鳴手指麻木，勁背部肌肉酸痛、緊張,大多數(shù)高血壓沒有明顯癥狀,,高血壓是“無聲

11、殺手”,少數(shù)高血壓患者會(huì)出現(xiàn)下列癥狀,高血壓并發(fā)癥有“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、致死率高,腎衰,,,高血壓的并發(fā)癥,高血壓,高血壓促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展，導(dǎo)致靶器官損害,高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈變硬，管壁增厚，管腔狹窄。高血壓促進(jìn)大動(dòng)脈膽固醇粥樣硬化，血管腔狹窄、血栓形成，動(dòng)脈堵塞或血管破裂。,斑塊形成,內(nèi)皮損傷,高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥(心臟),高血壓可引起左室肥厚、冠心病、心力衰竭和心律失常。左室肥厚：高血壓最常見的靶器官損

12、害（約占30%）。冠心病：高血壓患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)較血壓正常者增高2.6倍。心力衰竭：心肌肥厚及動(dòng)脈粥樣硬化造成心肌供血不足，心臟舒張和收縮功能受損，最終發(fā)生心力衰竭。心律失常：左室肥厚患者容易發(fā)生室性心律失常，甚至猝死。房顫是高血壓患者常見的一種心律失常。,高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥(腦),腦梗死：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，顱外的栓子（如房顫）腦出血：腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化變脆，動(dòng)脈瘤破裂。腔隙性腦梗死：多發(fā)性，可造成腦萎縮以至于老年

13、性癡呆。短暫性腦缺血發(fā)作：腦卒中先兆。1/3的患者將在5年內(nèi)發(fā)展成腦梗死。,高血壓可引起腦卒中（腦出血、腦梗死）、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、缺血性癡呆等。,高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥(腎臟),一般在高血壓持續(xù)10-15年后出現(xiàn)腎損害，長期高血壓使腎小球內(nèi)壓力增高，造成腎小球損害和腎微小動(dòng)脈病變，導(dǎo)致腎功能減退，部分患者可發(fā)生腎功能衰竭。,高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥（血管、眼）,血管: 外周血管病，間歇性跛行、下肢靜息痛

14、、甚至潰瘍或壞疽。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：突發(fā)性胸腹部撕裂樣劇痛，病情非常兇險(xiǎn)，可伴休克，甚至猝死。 眼：眼底視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化、 視網(wǎng)膜出血和滲出、視網(wǎng)膜 中央動(dòng)脈或靜脈阻塞、視乳

15、頭水腫萎縮、黃斑變性等， 導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重者失明。,高血壓患者需要做哪些輔助檢查？,基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀鈉、血肌酐、尿酸、血脂、血糖、心電圖、胸片、腎臟超聲等必要時(shí)的選擇性檢查糖耐量試驗(yàn)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、

16、 頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖、 冠脈CT、腦血管Doppler超聲 顱腦CT積極推薦家庭血壓測(cè)量,使用方法較為復(fù)雜、不同血壓計(jì)之間差別較大、使用方法影響測(cè)量結(jié)果,機(jī)械裝置的精確性

17、難以保證，血壓精確度不如臺(tái)式水銀血壓計(jì),通常所采用,個(gè)人不能使用,家庭血壓監(jiān)測(cè)方法：血壓計(jì)類型,,,2013年世界衛(wèi)生日主題----高血壓宣傳口號(hào),高血壓是一種終身疾病血壓可以被控制但不能被治愈控制血壓可以減少卒中、心臟病發(fā)作、心力衰竭和腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),控制你的血壓將有可能避免發(fā)生心臟病和中風(fēng),如何預(yù)防高血壓患者心血管事件的發(fā)生？,,主要內(nèi)容,我國高血壓管理的現(xiàn)狀高血壓疾病的重大危害和潛在風(fēng)險(xiǎn)高血壓綜合干預(yù)提高患者臨床獲

18、益,中國高血壓的特點(diǎn),三低：高血壓知曉率、治療率和控制率較低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：急性心梗=5:1)、社會(huì)老年化程度高、高鹽飲食降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。,2025年全球慢病控制目標(biāo),http://www.ccheart.com.cn/news/11732/,世界衛(wèi)生組織(WHO)提出,http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2012/ncd_201211

19、09/zh/,66屆世界衛(wèi)生大會(huì)文件 WHA66.10,我能做些什么？----建立健康生活方式,如果超重需要減肥有規(guī)律地參加體育鍛煉低鹽飲食避免過度飲酒戒煙調(diào)節(jié)情緒、緩解壓力與你的醫(yī)生討論藥物的使用,,,,,,,,,我們需要多少鹽？,,,烹調(diào)鹽及含鹽食品,,,,3.5克基本達(dá)到人體需要,,,*Health Canada. Dietary Ref. Intake Reports**2003 labeling legisl

20、ation,日常攝入的食物,世界衛(wèi)生組織建議每人每天5克食鹽,強(qiáng)體力活動(dòng)或高溫時(shí),6 克,,零食等,食物本身含有鈉1克,DASH研究表明血壓水平隨食鹽攝入減少而降低,食鹽攝入水平：高-150mmol/d；中等-100mmol/d；低-50mmol/d,Sacks FM, et al. N Engl J Med, 2001, 344:3-10.,DASH研究：美國膳食措施終止高血壓研究多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，以美國大多數(shù)人的飲食為控制飲

21、食組,“把住口”是減肥防胖的根本：,少吃碳水化合物限制食用植物油用量少吃反式脂肪酸食品不飽和脂肪酸也要適量,人造奶油＞10g/天，9年內(nèi)腰圍↑7厘米、體重↑6-7公斤,WHO用油標(biāo)準(zhǔn)：15g/天/人(0.9斤/月)上海居民用油： 44g/天/人, (2斤/月,,心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識(shí)中華內(nèi)科雜志，2014，53（2）,,,運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓患者血壓的影響,久坐不動(dòng),Comments on 150 Minute Guideli

22、ne,每周鍛煉的最少頻率 尚無足夠證據(jù)認(rèn)為，不同頻率中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)對(duì)健康產(chǎn)生的好處有什么不同50 minutes/day on 3 days/week = 150 minutes30 minutes/day on 5 days/week = 150 minutes指南一般推薦每天進(jìn)行 30 分鐘以上中等強(qiáng)度的規(guī)律鍛煉（美國疾病控制和預(yù)防中心、國家健康學(xué)院）指南建議每周鍛煉不得少于三天（最低頻率）已知每天鍛煉3天對(duì)健

23、康有益每周150分鐘的鍛煉只靠1或2天，有受傷的危險(xiǎn),降壓的目標(biāo)值,對(duì)于一般的高血壓患者，在能耐受的情況下，逐步把血壓降至140/90mmHg以下水平老年高血壓患者，降壓目標(biāo)為＜150/90mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄或高齡老年患者更應(yīng)根據(jù)個(gè)人的耐受性謹(jǐn)慎地逐步降壓舒張壓一般不宜低于60-70mmHg,高血壓藥物治療的常識(shí),早降壓早獲益；長期降壓長期獲益一般患者用藥后4-12周內(nèi)達(dá)標(biāo)，但高齡、冠脈或雙頸動(dòng)

24、脈嚴(yán)重狹窄及耐受性差的患者達(dá)標(biāo)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長盡量使用長效降壓藥；聯(lián)合用藥； 血壓控制的目標(biāo)：一般高血壓<140/90mmHg；老年高血壓<150/90mmHg常用降壓藥各有其特點(diǎn)和強(qiáng)適應(yīng)人群，需個(gè)體化應(yīng)長期治療和定期隨訪,常用降壓藥的選擇,5大類常用的降壓藥各有特色?？茨姆N藥既能夠有效降壓，又能兼顧到患者靶器官的治療和保護(hù)，就是最適合的藥高鹽飲食和老年患者、單純收縮性高血壓，對(duì)鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑的降壓反應(yīng)較好青

25、、中年高血壓患者則對(duì)ACEI或ARB、β受體阻滯劑反應(yīng)較好合并糖尿病、慢性腎臟疾病宜首選ACEI或ARB,CCB預(yù)防卒中優(yōu)于其他降壓藥,卒中事件,血壓下降（mmHg）,支持特定藥物,相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）,0.7 1.0 1.4,支持其他藥物,,收縮壓舒張壓試驗(yàn)數(shù)事件數(shù),BMJ. 2009; 338: b1665,,一項(xiàng)納入147項(xiàng)RCT的薈萃分析，比較降壓藥物對(duì)心腦血管事件的影響，結(jié)

26、果顯示,力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案,2010版《中國高血壓防治指南》,我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),,降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命仍然是中國高血壓治療的主題,降壓治療后，血壓仍在140/90以上的病人，心血管風(fēng)險(xiǎn)很高,CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年,心血管事件發(fā)生風(fēng)

27、險(xiǎn)比,血壓正常者,接受降壓治療,,,,,,,,NT,<140/90,,,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,風(fēng)險(xiǎn)比（RR）,≥140/90,,,Elevated blood pressure is not really the disease we’re trying to treat. The disease is in the blood v

28、essels. Blood pressure is a surrogate for vessel disease,--Jay Cohn（杰伊·科恩）USA,血壓升高并不是真正的疾病，我們正在試圖治療。這種疾病是在血管中。高血壓是血管疾病的一種反映,需要檢測(cè)的血脂項(xiàng)目,早發(fā)現(xiàn)血脂異常并采取干預(yù)措施十分重要，可以使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)或消退由于血脂異常沒有癥狀，必須通過化驗(yàn)血才能發(fā)現(xiàn)血脂正常的高血壓患者建議每年檢測(cè)一次血脂,臨

29、床上檢測(cè)的血脂項(xiàng)目主要包括：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇,,,高血壓與糖尿病協(xié)同增加心血管風(fēng)險(xiǎn),,,中華高血壓雜志. 2013;6:522-525.,50%,25%,心血管患病率,冠心病患病率,,兩病共存時(shí),,糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍,糖代謝異常、糖尿病的診斷,高血壓患者特別是伴有超重或肥胖

30、的人應(yīng)每年檢測(cè)血糖一次有條件的最好加做葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖檢測(cè)，因僅憑空腹血糖約1/4的糖代謝異常會(huì)漏診,空腹血糖受損：空腹血糖 6.1-<7.0mmol/L 糖耐量減低：75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-<11.1mmol/L。糖尿?。喝我鈺r(shí)間血糖?11.1 mmol/L，或空腹血糖?7.0 mmol/L 或75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖? 11.1mmol/L,,,高血壓、

31、糖尿病、動(dòng)脈硬化、冠心病等疾病存在血液高凝狀態(tài)上述疾病伴有血小板功能不同程度的增高，容易發(fā)生血栓性疾病阿司匹林通過抑制血小板聚集來預(yù)防血栓的形成，服用小劑量的阿司匹林可有效地降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生,多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林顯著降低高血壓患者首次心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),堅(jiān) 實(shí) 循 證,,1998HOTTPT,2001PPP,2005WHS,2008JPADPOPADAD,2010FDSHOT亞組,2012JPAD亞

32、組分析,,高血壓最佳治療研究,,女性健康研究,高血壓最佳治療亞組研究,,阿司匹林用于血壓控制不良的糖尿病患者一級(jí)預(yù)防研究,Lancet 1998; 351:1755–62.,J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965,Circ J 2012;76: 1526 – 1532,N Engl J Med 2005;352:1293-304.,50,風(fēng)險(xiǎn)降低率(%),60,30,40,50,10,20,0,≥60,4

33、5-59,<45,(eGFR ml/min/1.73m2),風(fēng)險(xiǎn)降低率(%),,,70,,60,30,40,50,10,20,0,≥60,45-59,<45,,,一項(xiàng)納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，阿司匹林明顯降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，在基線腎小球?yàn)V過率<45 ml/min/1.73 m2亞組作用最顯著,主要心血管事件,總死亡率,J Am Coll Cardiol,

34、2010; 56:956-965,阿司匹林顯著降低高血壓合并腎功能異常患者心血管風(fēng)險(xiǎn),9%,15%,66%,0%,11%,49%,P=0.03,P=0.04,(eGFR ml/min/1.73m2),HOT亞組,51,哪些高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林,高血壓伴靶器官損害高血壓伴2種或更多危險(xiǎn)因素的患者50歲以上高血壓合并任意一項(xiàng)危險(xiǎn)因素高血壓伴慢性腎臟病30歲以下和80歲以上者應(yīng)由醫(yī)生權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比以決定是否使用阿司匹林

35、合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死史、缺血性腦卒中或TIA史、以及合并周圍動(dòng)脈硬化疾病的患者,注意事項(xiàng)：血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)后才開始應(yīng)用阿司匹林；對(duì)有消化道出血的高危因素應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,阿司匹林規(guī)范應(yīng)用，更多獲益,中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期,中華心血管病雜志2006年3月第34卷第3期,中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2007年第3期（第14卷）,53,小 結(jié),中國高血壓發(fā)病率高