急性中毒的治療新進(jìn)展劉洪杰2016年

1、劉 洪 杰：周口市中心醫(yī)院急診科副主任、神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師、現(xiàn)任河南省醫(yī)學(xué)會急診專業(yè)委委員會委員、周口市醫(yī)學(xué)會急診專業(yè)委員會副主任委員、周口市醫(yī)學(xué)會重癥專業(yè)委員會常委、周口市醫(yī)院管理協(xié)會急診專業(yè)委員會委員。,急性中毒的治療新進(jìn)展,周口市中心醫(yī)院急診科 劉洪杰,急性中毒的定義：有毒物質(zhì)突然進(jìn)入人體，短時間內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理損害，出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過程。急性中毒傷害的人群多，病情變化快，可在較短的時間內(nèi)告病危，易發(fā)生多器官功能衰

2、竭綜合癥，嚴(yán)重威脅著人類的生命。,,,,,,一、最新的治療理念,二、阻止毒物繼續(xù)吸收,三、加速毒物從體內(nèi)排泄,四、特效解毒藥拮抗中和毒物,五、對癥及支持療法,,,,,,目錄,一、最新的治療理念,,,,,,,,四大原則,阻止毒物吸收,特效解毒藥拮抗中和毒物,對癥及支持治療,,,加速度物體內(nèi)排泄,“中毒”，不能只簡單的視為是它只是一種病,美國臨床中毒學(xué)會(American Academy of Clinical Toxicology，A

3、ACT)和歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會(European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists，EAPCCT)自成立以來，對于急性中毒的救治發(fā)表了一系列的指南，不提倡洗胃、催吐，強調(diào)導(dǎo)瀉、利尿、改變尿液酸堿度、全腸灌洗、血液凈化等治療。,從毒物可能進(jìn)入人體的各種途徑著手，盡早、盡量、多管齊下地阻止毒物繼續(xù)吸收,二、阻止毒物繼續(xù)吸收,1、阻止毒物從呼吸道吸入,迅

4、速脫離中毒環(huán)境，將中毒者移至安全、通風(fēng)的空氣新鮮處（上風(fēng)向）戴防毒面具、厚層口罩或濕毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 設(shè)法斷絕毒氣污染源并消洗清除毒物,2、阻止毒物從消化道吸收,經(jīng)口腔攝入毒物是最常見的中毒途徑之一。除非毒物性質(zhì)特殊（如強酸、強鹼），或患者情況不允許（如生命體征極不穩(wěn)定時），否則應(yīng)對所有服毒者采取下列阻止措施：,關(guān)于催吐與洗胃,催吐藥物較多，最常使用吐根堿催吐。AACT與EAPCCT最近10年

5、的文獻(xiàn)資料，得出的結(jié)論仍然對吐根堿催吐持謹(jǐn)慎的態(tài)度，指出到目前為止尚無令人信服的臨床研究證據(jù)表明吐根堿的應(yīng)用提高了中毒患者的預(yù)后。,洗胃是國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的清除口服毒物的方式，洗胃應(yīng)早期進(jìn)行，即中毒4-6小時內(nèi)進(jìn)行，近十年國外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，毒物毒性弱，中毒程度輕的患者，多數(shù)無法從洗胃中獲益，相反會增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，因此此類患者不主張洗胃。,關(guān)于活性炭,活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物經(jīng)胃腸道吸收人血的清除劑。今年來AACT和E

6、APCCT的指南中指出多劑量活性炭應(yīng)該只在患者已經(jīng)服用過量的卡馬西平、氨苯砜、苯巴比妥、奎寧或茶堿等藥物，并危及生命的情況下給予，且患者呼吸道通暢或已受保護(hù)。,腸梗阻給予多劑量活性炭是禁忌證。指南建議當(dāng)患者在短時間(幾小時內(nèi))吞服了過量的潛在毒性的藥物或毒物后，應(yīng)立即給予活性炭(成人50 g，兒童1 g／kg)。,關(guān)于全腸灌洗,全腸灌洗(whole bowel irrigation，WBI)是一種相對較新的胃腸道毒物清除方法。方法是經(jīng)口

7、或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2 L／h，學(xué)前兒童500 ml／h)，從而產(chǎn)生液性大便；可多次注入直至大便流出物變清為止。聚乙二醇不被吸收，也不會造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。有研究顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。,ACC和EAPCCT指南提出全腸灌洗不作為常規(guī)應(yīng)用，適用于那些不被活性炭吸附的毒物(鋰、鐵等)，以及腸內(nèi)滯留時間長的藥物，如一些藥物緩釋片，也可用于吞服大量毒品的腸道毒品攜帶者。如果出現(xiàn)腸梗阻、

8、腸穿孔、腸麻痹和消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸道無保護(hù)措施的情況則禁止全腸灌洗。Bretaudeau等的研究結(jié)果表明進(jìn)行早期消化道凈化能顯著降低嚴(yán)重中毒的風(fēng)險。,3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收,應(yīng)脫下中毒者身上的一切污染衣物，徹底清洗污染局部的皮膚粘膜沖洗液的量往往比種類更加重要，如無條件則用大量的清水淋洗即可；清水以微溫為宜（接近室溫），忌用熱水清洗,三、使用特效解毒藥拮抗并中和毒物,特效解毒藥具有高度的專一性，可惜目前只有針對少數(shù)

9、的毒物才具備特效解藥，所謂 “萬用解毒劑” 是根本不存在的,四、運用各種手段加速毒物從體內(nèi)排泄,毒物已經(jīng)進(jìn)入人體的血液循環(huán)、并且無法用特效解毒藥拮抗時，可運用各種手段加速毒物從體內(nèi)排泄,,血液透析血液灌流血漿置換血漿吸附連續(xù)腎替代,,大量飲水,大量補液利尿劑,,酸化尿液堿化尿液,體外治療中毒,改變尿液pH值,強化利尿,1、強化利尿,強化利尿主要用于促使毒物以原形從腎臟排出，其目標(biāo)是通過抑制腎小管再吸收達(dá)到增強。腎臟排泄毒素的

10、目的，方法為快速大量飲水、補液和利尿，根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用不同液體，同時給予速尿20—80 mg靜脈注射，使尿量達(dá)到3～6ml／kg·h，但對于毒性較小或有特效的鋸毒劑時強化利尿需要謹(jǐn)慎。,2、改變尿液pH值,根據(jù)AACT和EAPCCT發(fā)布改變尿液酸堿度的指南，其中提到改變尿液酸堿度是一種治療方案，強調(diào)的是尿液pH值的改變，而不是強調(diào)利尿。,CRRT,HF,HP,CPFA,HD,PE,ECTR,,,,,,,,血液透析

11、,,血液灌流,,血漿吸附,,血漿置換,血液濾過,連續(xù)腎替代,血液凈化治療中毒,血液透析HD,血液透析(hemodialysis，HD)，即溶質(zhì)的清除基于通過半透膜的擴散。HD仍然是治療終末期腎病和急性腎功能衰竭最常用的技術(shù)，也是目前體外去除毒物或藥物的主要方法。,透析療法的適應(yīng)證： HD所針對毒物的性狀應(yīng)符合分子量<500 D、水溶性、蛋白結(jié)合<70％～80％、 HD可以有效地糾正電解質(zhì)異常和代謝性酸中毒，早期清除包括甲醇

12、、乙二醇、硼酸、水楊酸鹽、鋰等血液中的毒物，還可用于重金屬中毒并腎功能衰竭患者。,透析療法的相對禁忌證：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，與組織蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的毒物，體積分布大的毒物（如洋地黃類），血藥濃度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命體征極不穩(wěn)定時,血液灌流HP,血液灌流(hemoperfusion，HP)是通過木炭或樹脂柱吸附毒物。與血液透析不同，HP能吸附大分子量和小分子量的毒物(包括與蛋白高度結(jié)合的

13、毒物)，無論是否水溶性或脂溶性；但對無環(huán)狀結(jié)構(gòu)的小分子物質(zhì)則吸附效果較差，與血液透析相比無法治療急性腎功能衰竭和水、電解質(zhì)失衡,目前HP已經(jīng)被有效地應(yīng)用于清除血液中的茶堿、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、百草枯、苯乙哌啶酮等。HP效果較差的毒物包括重金屬(鋰、溴化)、醇類(乙醇、甲醇)、一氧化碳、可卡因、苯環(huán)己哌啶等。,血液灌流能明顯縮短急性中毒的搶救時間，提高搶救成功率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，適合血液透析無效或有禁忌證的患者，尤其是對重度的有

14、機磷農(nóng)藥、百草枯、毒鼠強、鎮(zhèn)靜安眠藥、洋地黃類或阿托品中毒有顯著療效。,血液灌流是在內(nèi)科綜合性搶救措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，不可忽視其它治療環(huán)節(jié)；如果患者體內(nèi)組織或者胃內(nèi)仍有毒物存在，并且不斷地吸收入血，將產(chǎn)生病情“反跳”，大大影響到血液灌流的效果。,血液灌流的主要副作用是引起血小板和白細(xì)胞減少，平均計數(shù)約減少30%，一般在 1~2天后可自行恢復(fù)；灌流過程中也可能發(fā)生一過性低血壓、低血糖和體溫降低（1~2℃），需要動態(tài)監(jiān)測、及時處理。,血液灌

15、流可以聯(lián)合血液透析序貫治療（HD＋HP）：順序是先透析后灌流，適用于搶救未知具體毒素的重度中毒（如中草藥、毒蕈類），當(dāng)一切支持性治療都無效時。由于該療法也同時清除已經(jīng)注射到患者體內(nèi)的解毒藥物，因此需要適當(dāng)加大解毒藥的劑量,尤其是搶救重度的有機磷農(nóng)藥中毒。,血液濾過HF,血液濾過(hemofiltration，HF)是通過對流達(dá)到清除毒物的目的。HF通過高孔隙度的薄膜傳輸溶質(zhì)，可滲透毒物的分子量達(dá)6000 D，幾乎覆蓋了所有藥物，在某些情

16、況下血液濾過膜滲透物質(zhì)分子量甚至可達(dá)20000 D，目前應(yīng)用HF治療急性中毒有很多案例報告或隨機對照研究，技術(shù)也越來越成熟。,持續(xù)性或間歇性血液凈化CRRT,持續(xù)性或間歇性血液凈化，即持續(xù)性血液凈化通常超過24 h，也稱為連續(xù)性腎臟代替療法。然而在急性中毒患者，很少有必要持續(xù)濾除多余的體液，在這種情況下CRRT獲益并不大，由于較低的血液及透析液的流量，CRRT每小時的清除率比問歇性HD少2～3倍，故此CRRT只有在無法應(yīng)用間歇性HD的情

17、況下才會采用。,血漿置換,血漿置換（plasma exchange，PE）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。,血漿置換包括單重血漿置換、雙重血漿置換（double filtration plasmapheresis，DFPP） 。 單重血漿置換是利用離

18、心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。備血難度大，但毒物清除較徹底。,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi) , 它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。特別適用于藥物過量（如洋

19、地黃中毒等） 、與蛋白結(jié)合率高的毒物中毒。也適用于其他因中毒而導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷、肝衰竭、嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征等的情況。,血漿吸附,血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開， 有形成分輸回患者體內(nèi)， 血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后血漿回輸至患者體內(nèi)。,血漿吸附治療中毒常用的吸附劑為活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等，利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地

20、吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，用于治療重癥藥物或毒物的中毒 化學(xué)藥物或毒物、生物毒素，對于高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物，可選擇血漿灌流吸附，或與血液透析聯(lián)合治療效果更佳。,治療模式介紹,,,用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。,血漿置換聯(lián)合血漿吸附,血漿置換聯(lián)合血漿吸附,現(xiàn)我科針對中毒救治已開展包括血液灌流，血液透析，血液濾過，連續(xù)腎替代，血漿置換，血漿吸附，血漿灌流吸附

21、等多種多樣的血液凈化技術(shù)，針對患者的不同情況制定個體化治療方案，以及不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好的治療效果，特別提出的是近期開展的血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重度百草枯中毒，取得了一定的進(jìn)展。,李家祥，男， 13 歲，以“口服百草枯農(nóng)藥原液三口(具體量不詳）后嘔吐10小時”為主訴入院；病例特點：1、少年男性；2.10小時前患者在家口服百草枯農(nóng)藥原液三口(具體量不詳），服藥后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物呈綠色，家屬發(fā)現(xiàn)后在當(dāng)?shù)卦\所按

22、“腸胃炎”給予輸液治療（具體用藥不詳），患者癥狀未見緩解仍然反復(fù)惡心、嘔吐，經(jīng)詢問患者告知家人口服百草枯原液三口，家人遂立即將患者送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，未洗胃及治療，直接將病人轉(zhuǎn)入我院，急診擬“百草枯中毒”收住EICU,體 格 檢 查： T：36.5℃，P：120 次/分，R：22次/分，Bp：113/ 59mmHg，自動體位，查體合作，意識清楚，精神差，呼吸急促，血氧飽和度正常，全身皮膚粘膜輕度黃染，口腔多處潰瘍，咽部充血，兩肺呼吸音粗未聞及

23、干、濕性羅音。心率 120次/分，律齊，心音低頓， 入院時生化指標(biāo)：TP-P(總蛋白（干式法）) 74 g/L ALB-P(白蛋白（干式法）) ↑ 54 g/L GLU-P(葡萄糖（干式法）) ↑ 6.7 mmol/L TBIL-P(總膽紅素（干式法）) ↑ 56 umol/L DBIL-P(直接膽紅素（干式法）) ↑ 30umol/L

24、 GPT-P(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（干式法）) 256 U/L AST-P(谷草轉(zhuǎn)氨酶（干式法）) 156 U/L CPK-P(磷酸肌酸激酶（干式法）) 2586 U/L CKMB-P(肌酸激酶同工酶（干式法）) 258 U/L CRE-P(肌酐（干式法）) 256 umol/L AMYL-P(淀粉酶(干式法）) 125

25、U/L 血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞數(shù)目) ↑ 22.55 10^9/L PLT(血小板計數(shù)) ↓ 35 10^9/L,初步診斷：重度百草枯農(nóng)藥中毒；多臟器功能損傷； 黃泥水反復(fù)洗胃、大黃導(dǎo)瀉進(jìn)一步清除腸道內(nèi)的毒物給予活性炭100g或白陶土300ml/次，洗胃q6h，連續(xù)應(yīng)用3-5天，聯(lián)合胃動力藥物應(yīng)用、導(dǎo)瀉藥物應(yīng)用， 甘露醇250ml聯(lián)合硫酸鎂60gq6h應(yīng)用，保持每日大便2-3次，預(yù)防肺纖維化給予拮抗

26、藥物普萘洛爾、激素及自由基清除劑應(yīng)用，大量輸液促進(jìn)毒物排泄。入院后當(dāng)天行血液灌流治療2個劑量，第二天患者病情無明顯變化,實驗室檢查 TP-P(總蛋白（干式法）) 65 g/L ALB-P(白蛋白（干式法）) 32 g/L GLU-P(葡萄糖（干式法）) 8.3mmol/L TBIL-P(總膽紅素（干式法）) ↑ 45 umol/L DBIL-P(直接膽紅素（干式法）)

27、 ↑ 20 umol/L GPT-P(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（干式法）) 123 U/L AST-P(谷草轉(zhuǎn)氨酶（干式法）) 86 U/L CPK-P(磷酸肌酸激酶（干式法）) 586 U/L CKMB-P(肌酸激酶同工酶（干式法）) 258 U/L CRE-P(肌酐（干式法）) 189 umol/L AMYL-P(淀

28、粉酶(干式法）) 146 U/L 血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞數(shù)目) ↑ 12.55 10^9/L PLT(血小板計數(shù)) ↓ 58 10^9/L 考慮患者病情較重 ，肝損傷、腎損傷進(jìn)行性加重，血小板進(jìn)行性減少，第二天給予血漿置換1000ml聯(lián)合血漿灌流HA-230一次/3個小時，聯(lián)合血漿吸附HA-330-1一次/3個小時，第3天給予血漿灌流HA-230一次/3個小時，聯(lián)合血漿

29、吸附HA-330-1一次/3個小時。第四天患者全身黃染減輕，實驗室檢查肝損傷及腎損傷指標(biāo)好轉(zhuǎn)，胸片無明顯異常。入院后一周患者實驗室檢查肝損傷指標(biāo)及腎損傷指標(biāo)均恢復(fù)正常，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率恢復(fù)正常，血小板正常?；颊咦≡褐委?周出院。,1、一般對癥及支持方法,安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖。臥床休息，禁止一切體力活動。頭側(cè)位，清除口鼻的分泌物及嘔吐物，保持呼。吸道通暢，立即鼻導(dǎo)管吸氧。 立即開放靜脈通道，先輸5%葡萄

30、糖液。,2、呼吸循環(huán)支持,針對呼吸道梗阻、支氣管痙攣、中毒性肺水腫或者急性呼吸衰竭等嚴(yán)重病情，及時采取氣管插管或氣管切開、高濃度吸氧、消泡凈除沫、人工呼吸機正壓通氣支持，甚至體外肺膜氧合（ECMO）新技術(shù)等搶救措施，迅速糾正中毒者的低氧血癥或/和高碳酸血癥，宜早不宜晚。,循環(huán)支持手段包括：抗休克——擴容、擴管、升壓、糾酸、糖皮質(zhì)激素等抗左心衰——西地蘭強心、速尿利尿、嗎啡擴管、吸氧祛泡沫等抗心律失?！嗅槍π缘剡x擇糾正心律失常藥

31、物，電復(fù)律或心臟起搏等治療手段,必須將嚴(yán)重中毒者送入ICU全面監(jiān)護(hù)治療，在床旁生命監(jiān)護(hù)儀和生化分析儀的動態(tài)監(jiān)測下，指導(dǎo)呼吸循環(huán)支持。,3、防治多臟器功能衰竭,急性中毒常易發(fā)生多器官功能失常綜合癥（MODS）甚至多臟器功能衰竭，預(yù)防才是最好的治療在呼吸循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，防治多臟器功能衰竭（MOF）保護(hù)好肝腎功能，維持水電酸鹼平衡對因治療，用三大手段及早清除毒物綜合性對癥治療措施,4、高壓氧療法,所有的有毒氣體（尤其是一氧化碳、硫化

32、氫）中毒，缺氧性腦病都是高壓氧治療的絕對適應(yīng)證；其它類型的急性中毒（除草劑“百草枯”例外），也可以接受高壓氧治療，對消除腦水腫相當(dāng)有效，因為可以提高血液中溶解氧的濃度10倍以上，有利于糾正細(xì)胞內(nèi)缺氧,高壓氧治療必須使用“高壓氧艙”專用設(shè)備，分為單人倉和多人倉兩種；倉內(nèi)先用純氧加壓30分鐘（壓力為2.5個絕對大氣壓），然后穩(wěn)壓60分鐘（其間患者面罩吸純氧40分），最后減壓30分鐘，共計2h完成一次治療；一般每天治療1~2次，12次為一個療