常見生理解剖變異與撕脫骨折的影像學鑒別

1、骨常見變異與撕脫骨折鑒別診斷,,,籽骨、副骨、永存性骨骺可發(fā)生于人體全身骨關節(jié)，而四肢關節(jié)最多見且最復雜， 加之對其分布認識的不足和臨床經驗的欠缺，平時工作中易誤診為撕脫骨折。有鑒于此，今天通過對一些案例的分析，初步歸納他們相互鑒別的要點。,分析對象,,,,其它,副骨,永存性骨骺,籽骨,撕脫性骨折,病理生理與形成機制,撕脫性骨折機理為起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然、快速、猛力的牽拉作用下造成的附著處小塊骨骼的撕脫

2、。,肱骨大結節(jié)撕脫骨折,,病理生理與形成機制,籽骨籽骨是由肌腱骨化而成，有改變壓力消除肌腱與骨面之間的摩擦、變換肌的牽引力方向加大肌及穩(wěn)定關節(jié)的作用。,腓腸肌籽骨（腓腸豆）,,病理生理與形成機制,永存性骨骺又稱生理性骨塊分離、椎緣骨、錐角離斷體邊緣骨等。在骨的生長發(fā)育過程中，當骺板發(fā)育到成熟階段，其軟骨的增殖和成骨活動停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干與干骺端融合障礙而形成。,病理生理與形成機制,副骨副骨是由于某一塊骨的多個骨化

3、中心在發(fā)育過程中沒有融合、以致形成多出一塊或幾塊的小骨，也可以是由一個額外的骨化中心發(fā)育而來。,,骰骨副骨：腓小骨 （男 55歲）,,撕脫性骨折的影像學特征,具有典型的好發(fā)部位，如肱二頭肌肌腱附著處撕脫引起的肱骨大結節(jié)撕脫骨折。具有骨折的直接、間接征象，例如撕脫后的游離骨及所對應的受損骨，其骨皮質不連續(xù)或缺損，且其邊緣銳利、清晰（CT更能清楚顯示）；MRI可示局部軟組織腫脹、積液或積血等改變；最有利的證據是傷后一段時間，上述

4、征象發(fā)生了如邊緣骨質吸收、有骨硬化、骨痂生長、局部軟組織腫脹消退等動態(tài)改變。撕脫骨塊脫離后位移方向與其損傷機制密切相關。撕脫性骨折多病情急、病程比較短。,鑒別要點,雖然撕脫性骨折與永存骨骺、籽骨和副骨在影像學上均有游離的小骨塊影的表現，但前者具有骨折的影像學一般特征，而后三者不具有。永存骨骺、籽骨和副骨的發(fā)生與其特有部位及典型特征緊密聯系。常見案例均具有骨塊邊緣鈍圓、骨皮質連續(xù)、局部軟組織無明顯腫脹以及傷后該骨的連續(xù)攝片無明顯變

5、化等非撕脫性骨折的共同特點。鑒別重點：獨立的骨結構（游離骨）若與相對骨的缺損緣相吻合，是撕脫，如有外傷，更支持。,,,Case 1,,先天性髕骨畸形,有髕骨缺如、小髕骨、二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人體中最大的籽骨 ,在出生時完全為透明軟骨構成 ,2～5 歲時出現骨化中心 ,17～18 歲骨化完成 ,髕骨一般只有一個骨化中心 ,但有時可以有一個或數個次級骨化中心 ,在 10～14 歲時出現，次級骨化中心一般在 15 歲左右即愈合。二

6、分髕骨乃少年階段髕骨發(fā)育異常 ,出現1 個或 2 個副骨化中心 ,常見于髕骨外側髕骨上1/ 4、外1 /4, 且常呈雙側對稱發(fā)生, 而發(fā)生在中部的, 分左右或上下貫通的較為少見,個別在骨發(fā)育成熟后仍不與主骨融合。,二分髕骨,,髕骨骨折, 根據外傷史、局部壓痛、髕骨異?；顒印⒐遣烈艏皒 線輔助檢查, 較易鑒別。臨床上應注意：1、臨床仔細查體, 觸摸髕骨是否有裂隙, 有無異?；顒蛹肮遣烈簦?清晰的高質量的x 線片是關鍵, 觀察髕骨間的裂隙是

7、否光滑、整齊、骨質是否完整, 必要時還應攝對側ｘ線片對比或者行CT掃描加以確診。,二分髕骨常位于髕骨外上角透亮線邊緣略顯寬而不銳利、不移位。側位見透亮線位于髕骨后緣不是前緣（一般骨折多在前緣）。,Case 2,,男 26歲 外傷X線診斷第5跖骨基底部骨折，未排右足骰骨撕脫骨折,骰骨副骨位于骰骨外側緣, 大多雙側對稱。骨塊大多數呈圓形或橢圓形, 個別呈長條形, 邊緣光整。,骰骨副骨,女 55歲 外傷,骰骨副骨,,骨折塊邊緣銳利骨

8、折處皮質中斷與相對骨的缺損緣相吻合,骨塊邊緣鈍圓骨皮質連續(xù)相對骨無缺損緣,女 25歲 外傷,Caes 3,男 15歲 外傷,,X線診斷：三角骨？,三角骨,三角骨（距骨后突）是常見的變異，也被誤稱為距骨副骨。呈三角形, 與距骨后緣相切，三角骨與距骨后突外側結節(jié)腓側隱窩相對應。 三角骨可以成對存在，還可以與外側結節(jié)融合，形成單一的突起，并可與距骨融合或形成關節(jié)。 三角骨與其它副骨一樣，可妨礙足的運動，同時本

9、身亦可受外界影響發(fā)生無菌性壞死。,,正常變異：距骨三角骨,三角骨,男 22 歲,男 17 歲,三角骨,女 28歲 外傷,三角骨 or 撕脫骨折？,三角骨,,,復查,三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。骨折機制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。,Case 4,男 17 歲 外傷,X線診斷：考慮距骨上緣撕脫骨折,距骨上骨,男 19 歲 外傷,距骨上骨，為距骨的正常變異。 此副骨在距骨前

10、上緣，位于距骨鼻區(qū)（距骨鼻應與距骨關節(jié)炎邊緣性骨贅相鑒別，是生理學表現不是退變）。 距骨上骨有時會伴有疼痛，特別是穿鞋過緊和過度負重時。,,距骨上骨,女 31歲 外傷,撕脫骨折,足舟骨上骨 （副骨）,距骨上骨,距骨前緣撕脫骨折 男 43 歲,Case 5,女 16歲 外傷X線診斷：左腓骨外踝 下緣撕脫骨折？,Case 5,男 24 歲,女 23 歲,腓骨下副骨,分析：外踝下方均見一類圓形

11、小骨塊．在側位片上可見骨塊邊緣清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮質且附近骨結構完整，符合腓骨下副骨的特點。,,,腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大多雙側對稱。骨塊多呈圓形、橢 圓形。 踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個常見原因是韌帶骨化（韌帶內部因外傷所致的異位骨化中心形成）。 副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽骨均有完整的骨皮質。但新鮮的撕脫骨折碎片在斷裂緣無骨皮質結構。,腓骨下

12、副骨,女 36歲 外傷,腓骨下副骨,撕脫小骨片,腓骨下副骨,男 50 歲 外傷,,撕脫性骨折,腓骨下副骨,Case 6,女 7歲 外傷,撕脫性骨折？,,男 9歲 外傷,,雙側對照,第五跖骨粗隆,第五跖骨基底部骨折，常為橫行骨折，即骨折線垂直于跖骨骨干，它是由于腓側短肌肌腱應力所引起的撕脫骨折，也稱“JONES骨折”。該骨折應與第五跖骨粗隆突起鑒別，尤其是9-15歲的兒童，常?？梢猿霈F第五跖骨基底部的骨骺，常表現為縱行透亮線，骨片邊緣一般

13、規(guī)則光滑，周圍軟組織無明顯腫脹。,,第五跖骨粗隆存在獨立的骨化中心，并且可有一個或多個骨化中心，常見于10~15歲兒童。一般25歲左右與第五跖骨其余部分融合,,,男 10歲 外傷,我們所常見的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直于長軸的，平行于第五跖骨長軸的骨折非常罕見。從外力方向、方式來發(fā)現，很難使第五跖骨基底部發(fā)生縱形骨折，而該處確實存在骨骺，大量的誤診就是把骨骺當骨折。,不規(guī)則軟骨透亮線,,常見變異,,脛外舟骨（副舟骨）,常見變

14、異,距脛骨,常見變異,,喙鎖韌帶內籽骨,,,副舟骨位于舟骨內側, 骨塊較大, 一般多呈橢圓形。副骰骨位于骰骨外側緣, 一般多呈橢圓形或圓形。腓下骨位于腓骨外踝下端, 骨塊較小, 一般多呈圓形。插入骨位于外踝與距骨之間, 骨塊較小, 多呈圓形,,三角骨位于距骨后下部, 多呈三角形。舟上骨位于舟骨后上緣, 多呈圓形。距上骨位于距骨前上緣, 骨塊較小, 多呈圓形,,,總結與鑒別要點,籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑, 周圍皮質密度

15、較高, 皮質光整, 附近骨質結構完整, 具有對稱性, X線隨診形態(tài)及位置不會發(fā)生改變, 一般不會引起疼痛。但個別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位, 或由于機械外力的作用使副骨摩擦軟組織導致滑囊炎和肌腱炎, 甚至由于長期慢性磨損可與附近正常骨質形成假關節(jié)從而產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎可引起疼痛。而骨折一般具有明確的外傷史, 附近軟組織腫脹明顯, 疼痛癥狀明顯, 斷端銳利, 皮質斷裂, 不具有對稱性, X 線隨診形態(tài)及位置可發(fā)生移位。而籽骨