各種常見管道的護(hù)理

1、各種常見管道的護(hù)理,骨科 張永杰,導(dǎo)管的分類,導(dǎo)管護(hù)理原則,保持通暢 ：不通暢不僅起不到應(yīng)有的作用，而且誤導(dǎo)觀察結(jié)果保持清潔 ：管道一旦污染可產(chǎn)生深部感染，不可不警惕固定牢靠 ：意外的脫管往往會(huì)引起嚴(yán)重的后果防止逆流 ：無負(fù)壓的引流管放置不宜高于或平于引流管口，以防逆流引起感染,非計(jì)劃性拔管,1、任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管2、未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出3、其它原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落,又稱意

2、外拔管4、UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除,UEX危害,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。發(fā)生后可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加。,美國：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率在7 ～25% 。蓄意拔管，即病人自

3、行計(jì)劃將插管拔除，占非計(jì)劃性拔管的多數(shù) ，其發(fā)生率高達(dá)69 ～87 %。臺(tái)灣：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外。法國：426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX。Phoa等人對MICU的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者蓄意拔管率87.5%。有研究表明，UEX發(fā)生率在SICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達(dá)7-11%，明顯高于SICU。有人認(rèn)為，ICU

4、發(fā)生UEX頻率較高的時(shí)間是在氣管插管48小時(shí)之內(nèi)，約占70%。Moons等人研究發(fā)現(xiàn)UEX的發(fā)生率在SICU明顯低于MICU，原因是SICU病人平均帶管時(shí)間2.8天，MICU平均帶管時(shí)間6.2天。,氣管插管的護(hù)理,防滑脫,1、妥善固定，避免松脫2、避免患者頭頸活動(dòng)過度3、對人機(jī)對抗或煩躁、不合作、意識恍惚患者遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑，必須進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)性約束4、翻身時(shí)注意導(dǎo)管保護(hù)，調(diào)整呼吸機(jī)機(jī)械臂，避免牽拉,防感染,1、如無禁忌證，應(yīng)將床

5、頭抬高30°～45°2、根據(jù)患者呼吸道分泌物情況及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作3、保持口腔清潔，對存在醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次4、經(jīng)常予以翻身、拍背，以利于痰液引流5、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器內(nèi)應(yīng)使用無菌蒸餾水并每天更換；儲(chǔ)水器內(nèi)冷凝積水不得超過1/3,其他,1、吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)和快，以防發(fā)生低氧血癥2、應(yīng)遵循

6、先吸凈氣道再吸口咽分泌物的原則3、行鼻飼治療時(shí)，氣囊必須充氣，以免食物誤吸引起氣道阻塞或吸入性肺炎,胃管的護(hù)理,防滑脫,1、妥善固定鼻胃管。1) 鼻翼至下頜部分的導(dǎo)管避免牽拉過緊，防止變換體位時(shí)胃管牽拉加重對咽部的刺激或脫出，避免受壓、扭曲。2) 使用一次性胃腸減壓器時(shí)要妥善放置，適當(dāng)固定，防止因重力作用使引流管脫出。2、通過護(hù)患交流讓患者了解置管的目的和作用。3、更換膠帶時(shí)，動(dòng)作輕柔，并按順時(shí)針方向輕輕捻轉(zhuǎn)鼻胃管，防止粘連

7、。4、對躁動(dòng)患者，必要時(shí)予肢體約束，防止自行拔管。,引流有效,1、保持有效引流：1）經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。2）發(fā)現(xiàn)引流液驟然減少時(shí)提示有胃管堵塞的可能，可用少量生理鹽水或溫開水反復(fù)多次沖洗并及時(shí)回抽，必要時(shí)告知醫(yī)師。2、持續(xù)有效的負(fù)壓：1）應(yīng)用時(shí)負(fù)壓不宜過大，一般在5 kPa 左右，可將胃腸減壓器壓下2/3。2）胃腸減壓器一般低于引流口20～30cm。3）在引流過程中，應(yīng)待減壓器完全膨脹后，方可再次壓下使其產(chǎn)生負(fù)壓

8、,避免損傷胃黏膜。,其他,1、更換胃腸減壓器或傾倒引流液時(shí)應(yīng)先用血管鉗夾閉或完全折疊胃管，以免氣體逸入胃腸道致患者腹脹。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔與濕潤，可經(jīng)常予溫水漱口。3、必要時(shí)行霧化吸入，并定期從鼻部滴入石蠟油以保護(hù)消化道黏膜，減輕鼻咽部刺激癥狀。,深靜脈置管的護(hù)理,防滑脫,1、妥善固定：避免導(dǎo)管牽拉過緊，防止變換體位時(shí)牽拉脫出，避免受壓、扭曲。2、讓患者了解置管的目的和作用。3、更換膠帶時(shí)，動(dòng)作輕柔，防止粘連。4、

9、及時(shí)評估患者意識變化情況，必要時(shí)予肢體約束，防止自行拔管。,防感染,1、定期做穿刺點(diǎn)培養(yǎng)，如有感染及時(shí)拔除。2、置管處3M 貼膜更換時(shí)消毒要嚴(yán)格無菌操作,消毒直徑大于等于10cm。3、導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi),以防止局部皮膚表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入,造成感染。,其他,1、導(dǎo)管不可扭曲或受壓，也不可拉扯，以防阻塞和出血。2、治療前后使用10ml以上的針筒脈沖式封管。3、定期觀察有無滲血及導(dǎo)管是否通暢,如局部有

10、滲血及時(shí)更換敷貼,必要時(shí)在敷貼上加一砂袋壓迫局部減少滲出。,引流管的護(hù)理,防滑脫,1、防止引流管移位或滑落：預(yù)留適當(dāng)?shù)拈L度，給予翻身或活動(dòng)的空間。2、通過護(hù)患交流讓患者了解置管的目的和作用。3、對躁動(dòng)患者，必要時(shí)予肢體約束，防止自行拔管。4、更換膠帶時(shí)，動(dòng)作輕柔。5、更換病衣、變換體位或下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)扶托導(dǎo)管， 防止?fàn)坷摗?、必要時(shí)可術(shù)中預(yù)留縫線固定,防感染,1、保持負(fù)壓引流球低于引流口，防止逆流。2、負(fù)壓引流球內(nèi)液體

11、大于容積的1/2量時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒。3、放引流液時(shí)，要防止返流（可使用反折引流管或止血鉗夾閉引流管） 。4、放引流液時(shí)要注意無菌操作，保持負(fù)壓引流球和引流管壁的清潔。5、經(jīng)常擠壓管壁，遵循從引流口近端向遠(yuǎn)端擠壓原則，保持引流通暢。6、觀察記錄引流出物質(zhì)的性狀和量，外層敷料濕透及時(shí)更換并估計(jì)液體量，引流管如無液體引出可能管道被堵塞。,其他,1、保持良好引流功能1）常取半臥位2）一般情況下宜多翻身且盡可能及早下床活動(dòng)3）根據(jù)醫(yī)囑

12、調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并注意維持負(fù)壓狀態(tài)2、若有以下情形，及時(shí)通知醫(yī)師：1）發(fā)燒、劇烈嘔吐、腹痛2）引流管滑脫3）引流出大量鮮紅色液體或其他異常液體4）引流量突然減少或無引流量，且紗布滲液多5）傷口紅腫熱痛，并有膿樣分泌物等,胸管的護(hù)理,防滑脫,1、術(shù)中預(yù)留縫線固定,寬膠布纏繞導(dǎo)管加強(qiáng)固定。2、引流管長度要適當(dāng)(約180cm)，以利病患姿勢改變，并預(yù)防牽扯胸管。3、翻身時(shí)教會(huì)病人用手扶住引流管，避免牽拉、受壓、脫落。4、

13、病患床旁應(yīng)備2支大號血管鉗，以便緊急或搬動(dòng)病患時(shí)夾緊胸引管，避免氣體進(jìn)入胸腔。,防感染,1、搬動(dòng)病人時(shí)，不可將引流瓶提高超過床面，更不能從病人身上越過，必要時(shí)應(yīng)用2支大號血管鉗夾緊，待放回地面后再打開血管鉗。2、在活動(dòng)過程中保持引流瓶的位置低于胸腔60cm,防止引流液逆流造成感染。3、胸腔閉式引流瓶內(nèi)引流液不得超過引流管。,其他,1、病人可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，還起到減輕切口張力的作用。2、胸管剛插入之2小時(shí)內(nèi)，每半小

14、時(shí)檢查引流液量、顏色及性質(zhì)，24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)檢查一次，并在引流液高度注明時(shí)間。3、注意各連接處緊密以防漏氣。4、經(jīng)常擠壓引流管（遵循從引流口近端向遠(yuǎn)端擠壓原則）保持管路通暢，以免纖維素性物質(zhì)沉著于引流管口內(nèi)引起堵塞。5、按時(shí)巡視，測量生命體征，注意觀察水柱波動(dòng)情況及引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并配合處理。,留置尿管的護(hù)理,防滑脫,1、防止引流管移位或滑落：預(yù)留適當(dāng)?shù)拈L度，給予翻身或活動(dòng)的空間。2、通過護(hù)患交流讓患者

15、了解置管的目的和作用，需在體內(nèi)滯留時(shí)間、帶來的問題、可能出現(xiàn)的不適以及需要其配合的要點(diǎn)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，提高主動(dòng)配合能力。3、對躁動(dòng)患者，必要時(shí)予肢體約束，防止自行拔管。4、更換膠帶時(shí)，動(dòng)作輕柔。5、更換病衣、變換體位或下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)扶托導(dǎo)管，防止?fàn)坷摗?防感染,1、每日用皮膚黏膜消毒劑消毒導(dǎo)尿管與尿道口相接處的10-15公分，預(yù)防感染。2、尿袋須保持低于膀胱部位，以防尿液引流不順，造成逆流感染。3、尿袋出口處應(yīng)隨時(shí)

16、關(guān)閉，以保持密閉，尿袋也不可以放在地上，防止受污染。4、宜多喝水(也可由湯、果汁等取代)，無心臟及腎臟疾病者每天2500ml~3000ml，以使每天的尿量維持在至少1500ml，可預(yù)防泌尿道感染。5、為保持小便呈酸性，可服用維他命C或酸性食物，可減少尿液沉淀物及感染。,其他,1、平躺時(shí)，尿袋預(yù)留的管子應(yīng)平行放置在 床上，利于翻身。2、尿管不可扭曲或受壓，以防阻塞，也不可拉扯，以防出血或損傷尿道黏膜。3、觀察引流液的色質(zhì)量并記錄。

17、,總 結(jié),管道的護(hù)理屬于基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)士應(yīng)明白導(dǎo)管的放置位置，掌握各管道的作用及如何護(hù)理的基礎(chǔ)知識。加強(qiáng)理論的學(xué)習(xí)，掌握其相關(guān)知識。在心理上切莫小看這些管道，更不可疏忽大意或掉以輕心。并經(jīng)常檢查各種導(dǎo)管，注意觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量變化并做好記錄，保持其通暢，才能發(fā)揮其應(yīng)有的效能。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管護(hù)理,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管與并發(fā)癥的研究膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是處理膝關(guān)節(jié)疾病終末期的主要治療措施，因其手術(shù)操作復(fù)雜、切除范圍廣，術(shù)后創(chuàng)面滲

18、血多，易形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫等原因，而將關(guān)節(jié)內(nèi)留置引流作為TKA的一項(xiàng)常規(guī)措施，從而起到引出關(guān)節(jié)積血、減少關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成，進(jìn)而降低關(guān)節(jié)內(nèi)感染及傷口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生的作用。但隨著近幾年研究的深入，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)留置引流的問題頗具爭議，主要集中在留置引流的必要性和拔管時(shí)間兩個(gè)方面。,目前主流認(rèn)為TKA后應(yīng)該在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流，但近些年的研究發(fā)現(xiàn)卻缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)支持。相反，有更多的研究報(bào)道TKA術(shù)后引流管能成為細(xì)菌侵入的通道，從而增加術(shù)

19、后并發(fā)癥的發(fā)生。此外由于引流消除了傷口內(nèi)的血腫填塞作用，也可使傷口內(nèi)壓力下降而導(dǎo)致出血量增加。有研究表明不用引流管并不會(huì)增加患者術(shù)后的疼痛感和大腿腫脹程度，也不會(huì)延緩膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和康復(fù)時(shí)間，反而有利于手術(shù)切口愈合。但到目前為止，這種觀點(diǎn)并未達(dá)成一致，臨床上仍習(xí)慣于常規(guī)放置引流。而引流管的拔除時(shí)間，目前還存在較大爭議，既往一般留置48-72 小時(shí)或24小時(shí)引流量少于50ml 時(shí)拔除，但有學(xué)者認(rèn)為，若術(shù)后拔管時(shí)間超過 24 小時(shí)，有增

20、加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，并且持此觀點(diǎn)的人占大多數(shù)。因?yàn)橹霉艿哪康氖且鳎喂苤刚饕罁?jù)的是引流量，引流量與時(shí)間呈正比，放置時(shí)間越長引流量越大，引流越充分。但隨著時(shí)間的延長，術(shù)后出血速率也逐漸降低，引流在減少術(shù)后血腫形成的優(yōu)勢也逐漸減少，反而會(huì)因置管時(shí)間過長而增加感染的幾率。,就目前來說，TKA術(shù)后留置引流仍是術(shù)中處理的常規(guī)措施，并且延續(xù)有近半個(gè)世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)，并沒有因此而有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，在引流管的拔除時(shí)機(jī)上綜合考慮術(shù)后出血規(guī)律、引流量和引流管帶

21、來的感染風(fēng)險(xiǎn)，在無明顯出血因素及引流管通暢的前提下，術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，既減少血腫發(fā)生率又減少感染的幾率，這一觀點(diǎn)已得到眾多研究支持，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉時(shí)間的研究人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是骨科較大手術(shù)之一，隨著手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的成熟， 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)出血量較之剛開展時(shí)有明顯減少， 但仍有部分患者手術(shù)出血量較多甚至需要輸血治療。 目前臨床上主要采取術(shù)后早期暫時(shí)夾閉引流管的方法以試圖減少術(shù)后傷

22、口引流量，并證明其確實(shí)有效，但在夾閉時(shí)間上并不完全一致，以夾閉 4 小時(shí)和6小時(shí) 者居多。有研究表明，術(shù)后即刻夾閉引流管 4 h 減少引流量的效果要好于夾閉 2 h，這一結(jié)果與筆者在平時(shí)臨床工作中的初步觀察基本吻合。 對于術(shù)后早期暫時(shí)夾閉切口引流管能減少傷口引流量的機(jī)制，可能與下列因素有關(guān)：夾閉引流管后手術(shù)創(chuàng)面滲血積存于關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成壓力， 從而起到了壓迫止血的作用；引流液中的水分、血漿也可以被創(chuàng)面部分再吸收；滲血中含有較多的凝血因子，