醫(yī)療保險制度國際比較六章

1、醫(yī)療保險制度國際比較,本章內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo),1.醫(yī)療保險模式比較,2.醫(yī)療保險運(yùn)行體系比較,3.國外醫(yī)療保險對中國的啟示,,掌握國際上醫(yī)療保險制度四種模式及其優(yōu)缺點(diǎn)：國家醫(yī)療保險型、社會醫(yī)療保險型、商業(yè)醫(yī)療保險型 、儲蓄醫(yī)療保險型。,,了解各國強(qiáng)化醫(yī)療供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制的改革措施和衛(wèi)生服務(wù)體制控制措施等。,,領(lǐng)會國際醫(yī)療保險制度對中國醫(yī)療保險制度改革的啟示。,第一節(jié) 醫(yī)療保險模式比較,醫(yī)療保險涉及被保險方、保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院三方關(guān)系，因

2、此，醫(yī)療保險制度面臨的問題和矛盾更多、更復(fù)雜。 國際上醫(yī)療保險制度大致可劃分為四種： 國家醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式、 社會醫(yī)療保險模式、儲蓄醫(yī)療保險模式。,,（一）國家醫(yī)療保險(全民健康保險服務(wù)或政府醫(yī)療保險） 政府通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，通過預(yù)算撥款支付國民衛(wèi)生服務(wù)消耗。（1）基本目標(biāo)：覆蓋全民，對于全民的疾病風(fēng)險，均給予穩(wěn)定的生活安全保障。（2）特征：強(qiáng)調(diào)福利普遍性和公民

3、享受社會福利的權(quán)利以及政府提供社會福利的義務(wù)。政府通過稅收籌措醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，按區(qū)域人口結(jié)合其他因素給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接撥款，向全體居民提供免費(fèi)或價格極為低廉的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率底下、醫(yī)療需求膨脹、醫(yī)療費(fèi)用上升。,（3）典型國家介紹——英國：,國家醫(yī)療保險模式，也稱政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費(fèi)或低

4、收費(fèi)服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)為政府所有。代表國家：,英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等。,一、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展,1911年,《國家健康保險法案》National Health Insurance Act,第二次世界大戰(zhàn)期間，為城市空襲中受傷的患者提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。,1942年，“貝弗里奇報告”（Report on Social Insurance）,19世紀(jì)， “共濟(jì)會”、“友誼會”,1946年，《國家衛(wèi)生服務(wù)

5、法》，醫(yī)院國有，公民免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)。1948年開始運(yùn)作,▼九種社保：失業(yè)、傷殘和培訓(xùn)保險金，退休養(yǎng)老金，生育保險金，寡婦保險金，監(jiān)護(hù)人保險金，扶養(yǎng)補(bǔ)貼，子女補(bǔ)貼，工傷養(yǎng)老金，一次性補(bǔ)助金（結(jié)婚、生育、喪葬和工亡）;▼提出建立全方位的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù),2008年7月5日是英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service, NHS）成立60年的紀(jì)念日。,NHS的服務(wù)原則:讓所有英國國民根據(jù)所需而非經(jīng)濟(jì)能力接受醫(yī)療服務(wù)。

6、60年前成立時，第一年經(jīng)費(fèi)為2.48億英鎊，現(xiàn)在則達(dá)到920億鎊，是英國政府開支當(dāng)中最大的一項(xiàng)。 1948年創(chuàng)辦時NHS有30萬雇員，現(xiàn)在雇員人數(shù)為130萬。,二、英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)的內(nèi)容,實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療；,所有非營利性醫(yī)院都收歸國有；,除急診外，任何病人住院，都必須有通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明；,政府實(shí)行衛(wèi)生規(guī)劃，使醫(yī)生在全國各地區(qū)均勻分布，并由地方政府負(fù)責(zé)規(guī)劃醫(yī)院和分配預(yù)算經(jīng)費(fèi)；,收費(fèi):牙科手術(shù)、視力檢查、配眼鏡、處方費(fèi),既

7、然國家提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)醫(yī)療保險還有存在的必要嗎？,三、醫(yī)療保險的組織和籌資,（一）組織結(jié)構(gòu),衛(wèi)生部,大區(qū)衛(wèi)生局,區(qū)衛(wèi)生局,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)委員會（建議、評價、監(jiān)督）,,全科醫(yī)生委員會(管理全科醫(yī)生， GP General practitioner),,經(jīng)費(fèi),三、醫(yī)療保險的組織和籌資,（二）籌資方式,第一，國家財(cái)政撥款（80%以上）,第二，國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%左右）,第三，患者自付部分（3%）,第四，其他收入,社會保險

8、費(fèi)用于醫(yī)療保險開支的部分,掛號費(fèi)、處方費(fèi)、門診藥費(fèi)以及一些?？浦委熧M(fèi),四、醫(yī)療服務(wù)的提供,中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),提供疑難病的診治與醫(yī)學(xué)研究,提供綜合醫(yī)療服務(wù)與?？漆t(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的專科醫(yī)師(Specialists)進(jìn)行,提供初級醫(yī)療服務(wù) family practice由全科醫(yī)生(General Practitioner)、護(hù)士和接待員、注冊接生員組成,,,1.醫(yī)療保健制度構(gòu)成：國家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險

9、A.國家保健服務(wù)：中央、地區(qū)和地段三級醫(yī)療保健服務(wù)管理體系。B.私人醫(yī)療保險：由私人醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，私營企業(yè)部門將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金。C.社區(qū)保健：全科醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)服務(wù)。全科醫(yī)療服務(wù)：由全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生協(xié)會與地區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療提供合同，并由家庭醫(yī)生個人或集體開設(shè)診所的服務(wù)。（家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生與全科醫(yī)生診所與本地區(qū)居民人數(shù)掛鉤，全科醫(yī)生收入根據(jù)其診所登記注冊的居民人數(shù)而定）社區(qū)護(hù)理：家庭保健、老年

10、保健、精神衛(wèi)生、殘疾人照顧和健康教育等。2.資金來源：由中央政府提供資金，分配預(yù)算到地區(qū)衛(wèi)生部門，再由地方衛(wèi)生局分配預(yù)算到醫(yī)院和全科醫(yī)生，免費(fèi)向全民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)95%（81%和14%）來自政府撥款，5%來自服務(wù)收費(fèi)。3.管理機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生和社會保障部。,對英國醫(yī)療保險模式的評價,特點(diǎn)：第一，醫(yī)療保險基金絕大部分源于財(cái)政預(yù)算撥款。第二，衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理。醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性。第三

11、，醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國全體公民，向公民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平分配與福利性。第四，醫(yī)療服務(wù)的高度計(jì)劃性。市場機(jī)制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務(wù)價格制定基本不起調(diào)節(jié)作用；能有效地控制醫(yī)療總費(fèi)用　　問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺少活力，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率不高；醫(yī)療供需矛盾較大；宏觀上財(cái)政也對免費(fèi)醫(yī)療不堪重負(fù)。,六、英國國家醫(yī)療保險模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布萊爾政府,引入內(nèi)部市場機(jī)制。政府

12、與醫(yī)院簽訂“合同”，購買服務(wù)。只有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院才能獲得合同。通過,醫(yī)院間競爭來提高效率。1993年，對NHS進(jìn)行重組，將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合并，保持初級和二級醫(yī)療服務(wù)的一致性。加強(qiáng)政府對市場的控制。,擴(kuò)大投資；為解決效率問題,對NHS進(jìn)行大規(guī)模機(jī)構(gòu)重組,充實(shí)一級保健,新建快速就診中心和24小時醫(yī)療熱線電話,增加病人就醫(yī)的選擇性,并做出提高服務(wù)效率的具體承諾。,,2008布朗政府,提出以“預(yù)防勝于治療”為核心的最新改革方案

13、。 病人要履行相應(yīng)的責(zé)任。例如,煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體,或在生活方式上作出其他改變;病人如與醫(yī)生預(yù)約,卻沒有按時赴約甚至爽約,將可能受到懲罰。,（二）商業(yè)醫(yī)療保險 通過市場來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，并對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)。政府對營利性醫(yī)療供給、服務(wù)價格干預(yù)很少。（1）基本目標(biāo)：高效率，作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的推動手段。（2）特征：強(qiáng)調(diào)自由選擇，權(quán)利和義務(wù)的對等性，但是缺乏整體公平性。私人醫(yī)療保險比

14、較發(fā)達(dá)。（3）典型國家介紹——美國：1.醫(yī)療保險制度構(gòu)成：“雙軌制”私人醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險：“藍(lán)盾”“藍(lán)十字”。非營利性的醫(yī)療保險組織：健康維護(hù)組織和優(yōu)先提供者組織。健康維護(hù)組織：有自己的合作醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)生，直接為投保者提供門診、住院和預(yù)防服務(wù)。投保者在規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)享受一切服務(wù)，所有費(fèi)用由健康維護(hù)組織承擔(dān)。（重視預(yù)防和健康教育及治療效果和效率）定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃：加入者只需多支付10%-15%的保費(fèi)與大約30%的

15、醫(yī)療費(fèi)，就可以在任何地點(diǎn)，尋找任何醫(yī)生診病。優(yōu)先提供者組織：預(yù)付制的保險組織，通過與醫(yī)院簽訂合同，向投保人提供所需的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，且價格優(yōu)惠。,,社會醫(yī)療保險：醫(yī)療保險、醫(yī)療補(bǔ)助和通過聯(lián)邦所得稅稅制對私人醫(yī)療保險的隱含補(bǔ)貼。 輔助辦法：針對老年人和殘障者提供醫(yī)療照顧福利（65歲以上，繳稅10年以上，全部住院費(fèi)和大部分醫(yī)藥費(fèi)）；對低收入貧困家庭給予醫(yī)療資助補(bǔ)貼（80%貧困者住院費(fèi)）。 2.資金來源：投保人、國家和企業(yè)三

16、方。 3.管理機(jī)構(gòu)：美國聯(lián)邦社會保障署是聯(lián)邦政府專司社會保障管理的機(jī)構(gòu)。 健康和公共服務(wù)部 商業(yè)保險公司 美國醫(yī)療保險模式是自由市場性醫(yī)療保障。由于醫(yī)療市場的局限性和市場失靈，其醫(yī)療服務(wù)提供的公平性較差，也造成衛(wèi)生總費(fèi)用失控。,商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）,商業(yè)醫(yī)療保險模式： 將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)

17、實(shí)行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少或以干預(yù)。主要代表：美國,商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）,商業(yè)醫(yī)療保險模式(市場醫(yī)療保險模式)主要特征：,1.社會人群自愿投保2.保險人與被保險人簽訂合同3.醫(yī)療保險被視為特殊商品，通過市場機(jī)制來調(diào)節(jié)4.除一些非營利的保險組織外，大多以營利為目的,一、美國的醫(yī)療保險制度概況,1.老年醫(yī)療保險制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療4.工傷補(bǔ)償保險5.

18、軍人6.兒童健康保險計(jì)劃,（二）私人醫(yī)療保險,1.非營利性健康保險公司 Blue Shield /Blue Cross2.營利性商業(yè)保險公司,（一）社會醫(yī)療保障,美國公民，65歲以上，并向國家繳稅10年以上,低收入人群,1.健康維護(hù)組織　HMOs2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織　PPO3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃　POS,（三）管理式醫(yī)療組織,1.藍(lán)十字保險計(jì)劃與藍(lán)盾保險計(jì)劃 Blue Cross & Blue Shield,產(chǎn)生與發(fā)展：,1

19、929年，得克薩斯達(dá)拉斯的貝羅(Baylo)大學(xué)校醫(yī)院，為教師提供健康保險計(jì)劃,1932年，加州推出社區(qū)保險計(jì)劃,用戶向該計(jì)劃交納預(yù)付金，參加該計(jì)劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。,1934年，藍(lán)十字標(biāo)志首次用來表示非營利醫(yī)院計(jì)劃。,1939年，加州醫(yī)學(xué)協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目, 并發(fā)展成藍(lán)盾計(jì)劃。,1.藍(lán)十字保險計(jì)劃與藍(lán)盾保險計(jì)劃 Blue Cross & Blue Shield,特點(diǎn)：,藍(lán)色計(jì)劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要

20、求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計(jì)劃的成員提供醫(yī)療服務(wù)，藍(lán)色計(jì)劃組織對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。,藍(lán)色計(jì)劃參加者則通過預(yù)繳保費(fèi)，獲得了享受醫(yī)療服務(wù)而無須再付任何費(fèi)用的權(quán)利。,在稅收上，享有優(yōu)惠政策。,2.管理式醫(yī)療組織,一種可能的定義：是由醫(yī)療保險計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織,利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為,以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用。,管理式醫(yī)療主要特征:,1.嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核;2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和

21、分析;3.使用初級保健醫(yī)生來管理病人;4.引導(dǎo)病人到高質(zhì)量,有效率的提供者那里去看病;5.質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃;6.通過改革供方的償付制度,使得醫(yī)生,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益.,管理式醫(yī)療基本目標(biāo):通過恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用,2.管理式醫(yī)療組織,代表性組織：,1.健康維護(hù)組織　HMOs,投保者可選合同或非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時支付與HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，自我負(fù)擔(dān)部分的比例高。針對

22、HMO模式競爭性反映,2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織　PPO　Preferred Provider Organization,3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃　POS　point-of-service,1973年，美國國會通過“健康維護(hù)組織法”。政府為ＨＭＯ提供資金支持；任何擁有２５名以上雇員的企業(yè)有義務(wù)向雇員提供加入ＨＭＯ保險計(jì)劃的選擇 （預(yù)付式）。,結(jié)合了健康維護(hù)組織與優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織的特點(diǎn),以問卷調(diào)查的方式來幫助客戶作出選擇：,每個問題根據(jù)是，中立

23、，否三種情況分別算1，2，3分：1) 你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險計(jì)劃能確保你和你的家人出門在外的安全，如上大學(xué)，長途旅行等？2) 你以前是否患病?3) 能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要？4) 你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5) 是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費(fèi)6) 是否希望能為你提供日常保健和預(yù)防保健計(jì)劃7) 是否希望每次能為你承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用8)你是否愿意

24、為了省錢而更換家庭醫(yī)生？客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險計(jì)劃　　得分： 8-11 可以選擇HMO醫(yī)療保險　　得分：12-16 可以選擇POS 醫(yī)療保險　　得分：17-20 可以選擇PPO 醫(yī)療保險　　得分：21-24 可以選擇一次一付醫(yī)療保險,二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革,（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面1935年，羅斯?？偨y(tǒng)期間，通過《社會保障法》，聯(lián)邦政府進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。1945－1952年，杜魯門總統(tǒng)極力推薦《國家醫(yī)

25、療保險》方案，讓每個美國人都擁有保險，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)” 計(jì)劃，給老年人的醫(yī)療保險（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時出臺。,,二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革,（二）如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用國會在1972年通過法令，建立“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織” 1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險系統(tǒng)。但法案在國會討論時遭到慘敗。1997,“兒童

26、保健”（SCHIP）計(jì)劃，支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計(jì)劃的低收入家庭兒童,,,（三）醫(yī)療保險改革2003.12. 布什簽署醫(yī)療保險改革法，將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10，美國參議院財(cái)政委員會批準(zhǔn)總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3 醫(yī)改法案險過眾議院2011.１　眾議院通過廢除醫(yī)改議案2011.2　參議院否決廢除醫(yī)改議案,,奧巴馬醫(yī)改法案,,（三）社會醫(yī)療保險 通過立

27、法形式強(qiáng)制規(guī)定雇主和雇員按一定比例繳納保險費(fèi)，建立社會保險基金，用于雇員及其家屬看病就醫(yī)的一種醫(yī)療保險模式?；颊咴诰歪t(yī)時，需要自付一定的醫(yī)療費(fèi)用。（1）基本目標(biāo)：為公民提供基本醫(yī) 療保障，保證公民在遭遇疾病需要特別支出的情況下得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（2）代表國家和地區(qū)：德國、日本、法國、韓國、中國臺灣等。（3）典型國家介紹——德國：,一、社會醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展,,奧托?馮?俾斯麥（Otto von Bismarck） “

28、鐵血宰相”,1881年德國宰相俾斯麥著手建立疾病和工傷保險制度，于1883年正式頒布了《疾病保險法》。這是世界上第一個強(qiáng)制性醫(yī)療保險制度，也標(biāo)志著德國成為世界上最早實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險的國家。,主要特征：（1）社會醫(yī)療保險制度的籌資方式大多通過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險費(fèi)（也有納稅方式）。（2）資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個人收入的再分配，體現(xiàn)社會公平。（3）社會醫(yī)療保險基金管理的基本原則是

29、“以支定收，以收定支，收支平衡”（4）根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。（5）醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)方式：免費(fèi)或先付后報銷。（6）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式：對病人；對醫(yī)療服務(wù)提供者,二、德國醫(yī)療保險的構(gòu)成(法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔）,義務(wù)參保人,自愿參保人,連帶參保人,法定醫(yī)療保險,,私人醫(yī)療保險,享受政府醫(yī)療補(bǔ)貼的就業(yè)者,月稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員,,其他保障體系,工傷事故保險,法定護(hù)理保險,,月稅前收入不超過法定

30、義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學(xué)生、實(shí)習(xí)生、自雇人員等,投保者配偶及子女,月稅前收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等,養(yǎng)老保險等,△法定醫(yī)療保險——覆蓋90％的人群（7200萬）雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，覆蓋雇員無收入家屬,453家法定自治組織經(jīng)辦，購買醫(yī)療服務(wù) △私人計(jì)劃——覆蓋10％的人群（540萬）,法定醫(yī)療保險的內(nèi)容：,（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷；（2）疾病的治療；（3）病愈

31、后的身體康復(fù)；（4）生病期間的護(hù)理；（5）喪葬待遇；（6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇；（7）當(dāng)病假超過6周時，投保者可以從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％的病假補(bǔ)貼。,三、醫(yī)療保險的組織和籌資,（一）組織結(jié)構(gòu),德國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),德國政府部門,（獨(dú)立于政府機(jī)構(gòu)）,,監(jiān)督、宏觀調(diào)控,,七大社會醫(yī)療保險公司300多家企業(yè)公司　　醫(yī)療保險互助組織,,聯(lián)邦政府州政府　地區(qū)政府,普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會/企業(yè)/補(bǔ)充/農(nóng)業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)

32、合會/海員醫(yī)療保險公司,,（二）德國醫(yī)療保險籌資資金主要來源于雇主與雇員的繳費(fèi)。 全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費(fèi)率。保險費(fèi)率由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行決定，報監(jiān)督機(jī)關(guān)審批后實(shí)施。 繳費(fèi)基數(shù)有上限下限規(guī)定，每年調(diào)整一次。,單位和個人各50% 13.5%左右,四、醫(yī)療服務(wù)提供與管理,（一）德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制,聯(lián)邦衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu),州以下市縣衛(wèi)生局,州衛(wèi)生部,聯(lián)邦青年、家庭事務(wù)及衛(wèi)生部,聯(lián)邦勞動及社會事務(wù)部,聯(lián)邦內(nèi)務(wù)部,聯(lián)邦

33、研究及技術(shù)部,保健協(xié)商組織,,,,,,,,（二）德國醫(yī)院系統(tǒng),五、醫(yī)療保險費(fèi)用的支付,（一）對醫(yī)療服務(wù)供給方的支付首先，對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。 其次，對于開業(yè)門診費(fèi)用的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會進(jìn)行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險基金會將費(fèi)用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會，然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生。,,,（二）對醫(yī)療服務(wù)需求方的支付1.病癥補(bǔ)助金：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工

34、作報酬損失可以獲得疾病補(bǔ)助。2.醫(yī)療補(bǔ)助：根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會支付。3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補(bǔ)助,六、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限,德國法定醫(yī)療保險體系優(yōu)點(diǎn)：首先，投保人擁有較大的自由選擇空間。患者就醫(yī)方便。其次，醫(yī)療保險服務(wù)范圍全面。面臨的挑戰(zhàn)。社?；饹]有積累，抗風(fēng)險能力弱，由于采用第三方付費(fèi)制度，對需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實(shí)上也造成了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

35、德國醫(yī)療保險體系內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費(fèi)、效率低下的問題。,不難但有點(diǎn)貴,德國醫(yī)療改革,1.增加醫(yī)療保險收入，減少支出。主要做法：一是將原來的基本免費(fèi)醫(yī)療改為收取部分費(fèi)用；二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險支付的項(xiàng)目，如喪葬費(fèi)、假牙費(fèi)、部分眼鏡費(fèi)等；三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心。2.改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。,,（四）儲蓄醫(yī)療保險根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地儲蓄醫(yī)療基金，強(qiáng)

36、制勞方或資方雙方繳費(fèi)，以雇員名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種制度。（1）基本目標(biāo)：充分實(shí)現(xiàn)自我保障的原則，減少政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。（2）特征：消除第三方付費(fèi)所帶來的弊端，克服商業(yè)醫(yī)療保險的消費(fèi)不公平現(xiàn)象，提高管理效率。（3）典型國家介紹——新加坡,,1.醫(yī)療保險制度構(gòu)成：新加坡的醫(yī)療保障以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，包括：政府補(bǔ)貼、保健儲蓄、保健雙全與保健基金等思想措施。政府補(bǔ)貼：國立診所，自付25%-30%，剩余政

37、府補(bǔ)貼。保健儲蓄：強(qiáng)制性終生儲蓄，會員55歲從公積金賬戶提取存款。保健雙全計(jì)劃：大病統(tǒng)籌保健基金：窮人醫(yī)療救濟(jì)2.資金來源：中央公積金的個人賬戶每月需要繳納相當(dāng)于投保人工資的40%的保險金，雇主和雇員各繳納20%。3.管理機(jī)構(gòu)：政府部門。,一、新加坡醫(yī)療保險制度,三個層次,,◆（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1990,◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1993,◆（一）保健儲蓄計(jì)劃（medisave）1983,

38、一、新加坡醫(yī)療保險制度,,,◆（一）保健儲蓄計(jì)劃（medisave）,1.強(qiáng)制性； 2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費(fèi)用； 3.繳費(fèi)率因投保年齡不同而不同；4.可獲平均利息率，可繼承并免交遺產(chǎn)稅。,N≤35，本人工資6%；36 ≤ N≤44，本人工資7%；N≥ 45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔(dān)一半。,◆（二）健保雙

39、全計(jì)劃（medishield）,1.自愿性質(zhì);2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求, 幫助支付高額醫(yī)療費(fèi)用。3.保費(fèi)可從保健儲蓄賬戶中扣除;,▼1994年7月,增值健保雙全計(jì)劃（Medishield Plus ）較高的保費(fèi)和償付額，可接受收費(fèi)較高的醫(yī)療護(hù)理。▼ 2005年7月,實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療費(fèi)的自付額從60％降至40％。▼ 2008.2，比例進(jìn)一步減低到20％,參見新加坡中央公積金局網(wǎng)站www.cpf.gov.sg,健保雙全計(jì)劃最高

40、支付額（單位：新加坡元）,,健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)隨著年齡的增加而增加,健保雙全計(jì)劃包含自付款額和共同保險。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。,一個例子：,會員使用C級病房，其支付總金額為8000。該會員需要支付自付金額為1000。共同保險計(jì)算：　1001－3000　20%＊2000＝400；　　3001－5000，15%＊2000＝300；　高于5000

41、，　10%＊3000＝300；　該會員共支付：自付額1000＋共同保險1000＝2000。健保雙全計(jì)劃支付6000。,,,◆（三）保健儲蓄基金（medifund）,1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對象為那些沒有參加保健儲蓄和健保雙全計(jì)劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計(jì)劃條件的人。3. 可向保健基金委提出申請，由委員會批準(zhǔn)和發(fā)放。每年有超過99.9% 的申請人

42、獲得資助.,二、組織與管理,（一）新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責(zé)任一是對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼；二是制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃，以達(dá)到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的；三是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控。,二、組織與管理,（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供,醫(yī)院,綜合診所,醫(yī)療服務(wù),,,,,醫(yī)院A (不補(bǔ)貼，比例低于35%),醫(yī)院B1　補(bǔ)貼20%,醫(yī)院B2　補(bǔ)貼65%,醫(yī)院C　 補(bǔ)貼89%,,,,,,醫(yī)院B2＋　補(bǔ)貼50%,,三、儲蓄醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)及問

43、題,（一）特點(diǎn)：具有資金縱向積累特點(diǎn)，有利于抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用和超前消費(fèi)。醫(yī)療保險網(wǎng)能保證每一個公民都能獲得醫(yī)療服務(wù)。能較好地解決人口老齡化帶來的人口保健籌資費(fèi)用問題，解決了“代際轉(zhuǎn)移問題”。在運(yùn)行中，不但消除了傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險和國家預(yù)算型保健制度的第三方付費(fèi)弊端，還能克服商業(yè)醫(yī)療保險消費(fèi)不公平現(xiàn)象，管理效率較高。（二）問題：過分強(qiáng)調(diào)效率，而忽視了公平性。家庭之間不能互助共濟(jì)，共同承擔(dān)風(fēng)險。,幾種主要國家醫(yī)療保險模式的

44、比較,二、醫(yī)療保險運(yùn)行體系比較,（一）醫(yī)療保險資金來源（financial source）的比較（二）醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式（modes of payment）比較（三）醫(yī)療服務(wù)效率（service efficiency）比較（四）醫(yī)療保險公平性（fairness）比較,（一）醫(yī)療保險資金來源（financial source）的比較,1、國家醫(yī)療保險模式（National health service model）資金的籌

45、集 國家醫(yī)療保險模式基金主要來自于稅收，并以國家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。全部或大部分由國家財(cái)政的公共開支支付，個人基本上不繳納保險費(fèi)或繳納得不多。 英國國家財(cái)政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的90%以上，只有10%是由國民保險基金（7%）和本人負(fù)擔(dān)（3%）來完成。,2、商業(yè)醫(yī)療保險模式（Commercial medical insurance model）資金的籌集 通過社會人群自愿

46、的方式參加保險，共同分擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。 以美國為例，費(fèi)用主要來自本人。美國的醫(yī)療保險，主要由“住院保險”和“輔助性醫(yī)療保險”組成。住院保險通過對在職人員征收醫(yī)療保險工薪稅來籌集資金，由雇主和雇員分別繳納工資收入的1.45%，合起來為2.9%。醫(yī)療保險工薪稅的稅基包括全部工薪收入，沒有上限。醫(yī)療保險工薪稅收入存入“?？顚Ｓ玫摹贬t(yī)療保險信托基金，用于支付保險金。實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制度。補(bǔ)充性醫(yī)療保險費(fèi)用的75%來源于一般性財(cái)政收

47、入，25%來源于保險費(fèi)。,3、社會醫(yī)療保險模式（ Social medical insurance model ）資金的籌集 多方籌集資金。由雇主和雇員按照一定限度以下的工資的固定比例繳納保險費(fèi)，政府酌情給予補(bǔ)貼。德國13.5%的平均費(fèi)率中的6.75%由雇員從其毛工資中支付。繳費(fèi)基數(shù)是繳費(fèi)人的毛工資，但這一收入最高以醫(yī)療保險繳費(fèi)上限為準(zhǔn)，這一數(shù)值每年都要進(jìn)行調(diào)整。 社會醫(yī)療保險模式對參保人的醫(yī)療服務(wù)分為兩種：

48、一種是直接提供醫(yī)療服務(wù)，即社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自辦醫(yī)院或自聘醫(yī)生；另一種是間接提供服務(wù)，即參保人看病后墊付醫(yī)療費(fèi)用后社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。,4、儲蓄醫(yī)療保險模式（ Saving medical insurance ）基金的籌集 強(qiáng)制性的個人儲蓄。新加坡的保健儲蓄，是根據(jù)年齡不同按工資的6%-8%繳納，由雇主雇員平均分?jǐn)?。根?jù)不同年齡段繳納工資不同比例的金額，35歲以下為6%，35-40歲為7%，45歲以上為8%。

49、月薪超過6000新元的部分不用繳納。,（二）醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式（modes of payment）比較,醫(yī)療社會保險的費(fèi)用支付，是指醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險人支付他們因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。費(fèi)用支付是醫(yī)療社會保險必不可少的環(huán)節(jié)。不同的支付方式會影響并引起不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，進(jìn)而引起不同的保險資源流向。,醫(yī)療保險支付方式的分類：,后付制（Fee f

50、or service） 形式：按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) 優(yōu)點(diǎn)：實(shí)際操作方便，適用范圍廣。 缺點(diǎn)：由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目多少有關(guān)，因而有提供過度服務(wù)的動機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。預(yù)付制（Budget Control） 形式1：按人頭付費(fèi) 缺點(diǎn)：鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量。,形式2：總額預(yù)算制（budget sum control/global budget syst

51、em ），即由醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。 特點(diǎn)：如果醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用超過了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。 優(yōu)點(diǎn)：保險機(jī)構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用，但必須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算，考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施的情況、服務(wù)地區(qū)的人口密度、人群死亡率等。,形式3：按病種分類付費(fèi)（diagnosis related groups）含義：根據(jù)國際疾病分類法

52、，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組的不同級別分別制定價格，按這種價格對該組某級疾病治療的全過程進(jìn)行一次性支付。優(yōu)點(diǎn)：激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，有利于費(fèi)用控制。缺點(diǎn)：當(dāng)診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費(fèi)用支付。且這種方式制定標(biāo)準(zhǔn)的過程復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本過高。,（三）醫(yī)療服務(wù)效率（service efficiency）比較,衡量指

53、標(biāo)：衛(wèi)生資源的配置情況。在預(yù)防服務(wù)、初級衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)三者之間的配置情況。國家醫(yī)療保險模式重視衛(wèi)生資源在預(yù)防性服務(wù)和初級衛(wèi)生保健中的投入，在自費(fèi)醫(yī)療制度下，容易形成對預(yù)防和初級衛(wèi)生保健的忽視。,國家醫(yī)療保險模式下，衛(wèi)生資源的配置效率較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在微觀運(yùn)行上缺乏活力，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供效率也較低。商業(yè)醫(yī)療保險模式下，有競爭促使醫(yī)療服務(wù)的提供效率較高。但信息不對稱使醫(yī)療服務(wù)提供者可以利用其技術(shù)優(yōu)勢刺激消費(fèi)，誘導(dǎo)需求，從而

54、導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)的膨脹。,（四）醫(yī)療保險公平性（fairness）比較,國家醫(yī)療保險模式具有全民性和平等性。社會醫(yī)療保險和儲蓄醫(yī)療保險模式是國家醫(yī)療保險制度同市場經(jīng)濟(jì)的有機(jī)結(jié)合。商業(yè)醫(yī)療保險的公平性最差。,三、國外醫(yī)療保險對中國的啟示,（一）發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)：（二）國外醫(yī)療保險制度改革的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)（三）國外醫(yī)療保險模式給我們的啟示,（一）發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)：,1、醫(yī)療保險有法律的保障（legal securit

55、y）。2、實(shí)行政事分開（separating the functions of government from those of institutions）。政府的醫(yī)療保險管理部門都不介入具體的操作性工作。具體的操作性的工作全部由保險機(jī)構(gòu)開展。3、社會保險費(fèi)融資方式的多樣化（Variety of financing activities ）。4、注重對弱勢群體的保護(hù)。5、覆蓋范圍廣、保障全方位（cover wide range

56、 and all-round security）。醫(yī)療保險覆蓋到領(lǐng)薪者、非領(lǐng)薪者和農(nóng)民。除此之外，還覆蓋到領(lǐng)薪者的家屬、失業(yè)人員等。同時，保障項(xiàng)目也是全方位的：預(yù)防、孕婦保健、醫(yī)療、康復(fù)、疾病津貼、生育津貼以及死亡津貼等。,（二）國外醫(yī)療保險制度改革的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn),1、重點(diǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用（control medical cost） 主要方法有：①費(fèi)用分擔(dān)；②加強(qiáng)初級保險醫(yī)生與病人的關(guān)系；③加強(qiáng)預(yù)防工作和自我保?。虎茏畲笙薅鹊厥褂冕t(yī)

57、療輔助人員（maximizes the use of auxiliary person）；⑤合理使用藥品，使藥品原料和生產(chǎn)本國化。（1）針對患者的措施：①增加個人負(fù)擔(dān)；②限制住院天數(shù)；③增設(shè)處方費(fèi)；④限定就診機(jī)構(gòu)范圍；⑤利用初級保健醫(yī)生的作用控制費(fèi)用。,（2）針對醫(yī)院的措施：①加強(qiáng)審核監(jiān)督；②防止濫用和盲目引進(jìn)尖端醫(yī)療儀器設(shè)備；③限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，轉(zhuǎn)換醫(yī)院功能；④直接建立醫(yī)療保險醫(yī)院，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)直接提供醫(yī)療服

58、務(wù)，如美國的健康維護(hù)組織；⑤控制醫(yī)務(wù)人員的收入；⑥改變按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。,2、重視初級醫(yī)療服務(wù)（elementary medical service）。3、發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險（develop supplementary medical insurance）。4、突出老年人的醫(yī)療地位。5、鼓勵私立醫(yī)療保險參與競爭。6、提高醫(yī)療及服務(wù)效率。,（三）國外醫(yī)療保險模式給我們的啟示,1、加快醫(yī)療保險的立法2、實(shí)施醫(yī)療保險層次的多樣化3

59、、堅(jiān)持醫(yī)療保險水平的適度性4、保持醫(yī)療保險范圍的合理性5、建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制（1）對需方的費(fèi)用控制途徑： ①費(fèi)用分擔(dān) ②縮小醫(yī)療保險范圍與報銷比例 ③經(jīng)濟(jì)激勵措施,（2）對供方的費(fèi)用控制途徑①通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額支付、總量控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”和“總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的措施，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成制約；限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，轉(zhuǎn)換醫(yī)院功能；限制醫(yī)院貴重儀器設(shè)備的配置與使用。②引入競爭機(jī)制，促使改善醫(yī)

60、療服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。③增加非住院保健項(xiàng)目，如老年護(hù)理院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。④采用合理的費(fèi)用償付方式。⑤加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。,（3）明確政府在醫(yī)療保險費(fèi)用控制方面的職責(zé)：,①制定與醫(yī)療保險相配套的政策。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理與補(bǔ)償政策，藥品集中招標(biāo)采購政策，醫(yī)藥分業(yè)、藥品收支兩條線管理政策等。②調(diào)整與完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制。一方面，理順醫(yī)療服務(wù)價格體系，另一方面，逐步弱化藥品收益對醫(yī)院的補(bǔ)償作用。③對城鎮(zhèn)醫(yī)療