兒科醫(yī)師在診療過(guò)程中的質(zhì)量控制2015年

1、兒科醫(yī)師在診療過(guò)程中的質(zhì)量控制質(zhì)控部 趙東藹,醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系的建立,山西省兒童醫(yī)院質(zhì)量管理體系的組織結(jié)構(gòu),,,,,,,QC小組,,,,,個(gè)體崗位控制,嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,完善的質(zhì)控組織體系重在配合,一位行善的基督徙，臨終后想見(jiàn)天堂與地獄究竟有何差異 ，于是天使就先帶他到地獄去參觀 。到了地獄，在他們面前出現(xiàn)一張很大的餐桌，

2、 桌上擺滿了豐盛的佳肴，地獄的生活看起來(lái)還不錯(cuò)嘛 。過(guò)了一會(huì)，用餐的時(shí)間到了，只見(jiàn)一群瘦骨如柴的餓鬼魚貫地入座。 每個(gè)人手上拿著一雙長(zhǎng)十幾尺的筷子。 可是由于筷子實(shí)在是太長(zhǎng)了，最后每個(gè)人都夾得到，吃不到 ，你不覺(jué)得很悲慘嗎？ 天使再帶你到天堂看看。 到了天堂，同樣的情景，同樣的滿桌佳肴，每個(gè)人同樣用一雙長(zhǎng)十幾尺的長(zhǎng)筷子，圍著餐桌吃飯的人們很友愛(ài)，配合很好，他們也用同樣的筷子夾菜，不同的是， 他們喂對(duì)面的人吃菜。而對(duì)方也喂他吃

3、. 因此每個(gè)人都吃得很愉快。,提示“天堂與地獄的區(qū)別是有無(wú)：友愛(ài)與配合！,常和別人保持合作,并從中獲得樂(lè)趣。,2024/2/11,11,學(xué)會(huì)和各種人愉快的相處,2024/2/11,12,個(gè)體崗位控制,嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,一、 加強(qiáng)自我管理,一、 加強(qiáng)自我管理,醫(yī)生是個(gè)需要終生學(xué)習(xí)、實(shí)踐、受教育的職業(yè)，需要永不滿足、不斷學(xué)習(xí)的強(qiáng)烈愿

4、望，需要精益求精、服務(wù)犧牲的崇高精神，需要淡薄名利、寧?kù)o致遠(yuǎn)的思想境界。,人員質(zhì)量目標(biāo),基礎(chǔ)質(zhì)量控制,執(zhí)業(yè)資格的取得才得執(zhí)業(yè)。,哈佛有一個(gè)著名的理論,人的差別在于業(yè)余時(shí)間，而一個(gè)人的命運(yùn)決定于晚上8點(diǎn)到10點(diǎn)之間。每晚抽出2個(gè)小時(shí)的時(shí)間用來(lái)閱讀、進(jìn)修、思考或參加有意的演講、討論，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，你的人生正在發(fā)生改變。堅(jiān)持?jǐn)?shù)年之后，成功會(huì)向你招手?？傊總€(gè)人在經(jīng)營(yíng)自己的生活與前途！,故事的啟示,,有個(gè)老木匠準(zhǔn)備退休，他告訴老板，說(shuō)要離開(kāi)建

5、筑行業(yè)，回家與妻子兒女享受天倫之樂(lè)。 老板舍不得他的好工人走，問(wèn)他是否能幫忙再建一座房子，老木匠說(shuō)可以。但是大家后來(lái)都看得出來(lái)，他的心已不在工作上，他用的是軟料，出的是粗活。房子建好的時(shí)候，老板把大門的鑰匙遞給他。 “這是你的房子，”他說(shuō)，“我送給你的禮物?！?他震驚得目瞪口呆，羞愧得無(wú)地自容。如果他早知道是在給自己建房子，他怎么會(huì)這樣呢？現(xiàn)在他得住在一幢粗制濫造的房子里！,我們又何嘗不是這樣。我們漫不經(jīng)心地“建造”自己的

6、生活，不是積極行動(dòng)，而是消極應(yīng)付，凡事不肯精益求精，在關(guān)鍵時(shí)刻不能盡最大努力。等我們驚覺(jué)自己的處境，早已深困在自己建造的“房子”里了。把你當(dāng)成那個(gè)木匠吧，想想你的房子，每天你敲進(jìn)去一顆釘，加上去一塊板，或者豎起一面墻，用你的智慧好好建造吧！你的生活是你一生唯一的創(chuàng)造，不能抹平重建，即使只有一天可活，那一天也要活得優(yōu)美、高貴，墻上的銘牌上寫著：“生活是自己創(chuàng)造的！”,2024/2/11,19,要有目標(biāo)和追求,,個(gè)體崗位控制,嚴(yán)

7、格執(zhí)行核心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,二、臨床質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)控制,醫(yī)療安全，應(yīng)該怎么保證？,從哪入手？針對(duì)什么？如何控制？,尋找原因,什么是引發(fā)科室發(fā)生醫(yī)療事故的短板？什么是最薄弱的環(huán)節(jié)？,最薄弱的環(huán)節(jié),,人,病種,時(shí)間,人,什么人？危險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員和危險(xiǎn)的病人,危險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員,工作積極性低的人掌握專業(yè)技能差和責(zé)任心差的人輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、低年資的大夫?qū)?/p>

8、習(xí)生、進(jìn)修生,怎么解決？,培訓(xùn)監(jiān)督人本管理,2∶8 原則,一個(gè)科室里，80％的大夫是成熟的，合格的，可能對(duì)事故的發(fā)生只有20％的“貢獻(xiàn)”。而另外20％的“短板”卻有80％的“貢獻(xiàn)”。用你80％的精力去關(guān)注、防范這些只有20％的人因?yàn)槭鹿实?0％可能是這些人造成的。用20％的精力去關(guān)注、防范剩余80％的人。千萬(wàn)不要平均用力哪里有問(wèn)題，就關(guān)注哪里,培訓(xùn),對(duì)象：實(shí)習(xí)生、低年資、責(zé)任心相對(duì)差的人內(nèi)容： 理論知識(shí)、專業(yè)技巧，尤其是危險(xiǎn)

9、病種模塊 。理念灌輸，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)。方法：定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核。,監(jiān) 督,三級(jí)醫(yī)師查房制度“一對(duì)一” 授權(quán)，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師醫(yī)囑應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師檢查后簽字執(zhí)行制度：低年資住院醫(yī)師的所有醫(yī)囑下完后必須由高年資大夫或者主治醫(yī)師、上級(jí)大夫過(guò)目后送交執(zhí)行。任何人對(duì)任何沒(méi)有處理把握的病必須在任何時(shí)間立即上報(bào)上級(jí)醫(yī)師。（適用所有大夫）考核：住院醫(yī)的考核培訓(xùn)制度,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度

10、危重患者搶救制度交接班制度會(huì)診制度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,嚴(yán)格執(zhí)行以下核心制度：,危險(xiǎn)的病人,不易溝通、不合作的（患兒和監(jiān)護(hù)人、親屬）有糾紛傾向的病人診斷不明的有社會(huì)地位和知名人士有醫(yī)學(xué)知識(shí)的急診危重、特殊疑難疾病患者估計(jì)預(yù)后不好、治療效果不佳的病人采用新技術(shù)新療法病人,如何解決？,學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧提高醫(yī)生個(gè)人修養(yǎng)制定科室質(zhì)量管理制度,醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系,友情關(guān)系,法律關(guān)系,服務(wù)關(guān)系,經(jīng)濟(jì)關(guān)系,強(qiáng)弱關(guān)系,契約關(guān)系,,,,

11、,,,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,強(qiáng)化法制管理,加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè),保障醫(yī)療安全,轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,基礎(chǔ),核心,,,,,,,,醫(yī)患溝通,與患兒或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： （1）一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確的解釋。

12、 （2）兩個(gè)掌握：掌握病情檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。,醫(yī)患溝通,（3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 （4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒，刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。,醫(yī)患溝通,溝

13、通時(shí)間,入院前溝通,住院期間及時(shí)多次溝通,入院時(shí)溝通,出院時(shí)溝通,病情變化時(shí)及時(shí)溝通,,,,,出院后隨訪,溝通內(nèi)容,診療方案的溝通,機(jī)體狀態(tài)的評(píng)估,診療過(guò)程的溝通,,,,,,醫(yī)患溝通,醫(yī)生個(gè)人修養(yǎng),醫(yī)生的外觀和服飾會(huì)影響交談的成功與否。醫(yī)生衣著整沽,佩戴寫有姓名和職務(wù)的胸牌，表明你對(duì)病人以及對(duì)醫(yī)生職業(yè)的尊重。醫(yī)生的肢體語(yǔ)言和行為舉止也是醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的決定因素之一。充滿同情的注視、默默地注意傾聽(tīng)、將手放在病人的肩頭, 使病

14、人感到醫(yī)生對(duì)病人痛苦的真切情感。醫(yī)生必須花時(shí)間向患者家人說(shuō)明病人的診斷、治療方案和預(yù)后。,危險(xiǎn)的疾病,病情危重的疾病,診斷不清的疾病,治療效果不佳的疾病,罕見(jiàn)的疾病,,,,,,,預(yù)后不好的疾病,急性發(fā)病的疾病,病情進(jìn)展迅速的疾病,,,,,,病 種,病 種,針對(duì)本科最危險(xiǎn)的病種，進(jìn)行防范建立本科危險(xiǎn)病種模塊,時(shí) 間,針對(duì)最為危險(xiǎn)的時(shí)間段，進(jìn)行控制：危險(xiǎn)病種的搶救時(shí)間段節(jié)假日、中午、特別是晚上值班時(shí)間段值班大夫的時(shí)間被占用（收

15、治新病人、操作）病人驟增，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重短缺的交接班時(shí)間發(fā)生突發(fā)事件時(shí)醫(yī)療秩序不正常時(shí)：如床位使用率過(guò)高時(shí),關(guān)鍵時(shí)間段控制,值班大夫一旦需要幫助，則可立即電話通知后備力量。二、三線醫(yī)師值班堅(jiān)守崗位，必須保持24h開(kāi)手機(jī)制度。值班大夫如果有任何不能處理或者有疑問(wèn)的情況，必須立即匯報(bào)二線或者上級(jí)大夫，不得擅自處理。,關(guān)鍵時(shí)間段控制,節(jié)假日期間醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)具體病員量排班，保證巡診病房的力量（副主任醫(yī)以上查房帶班）。低年資醫(yī)生值班時(shí)，

16、要求多請(qǐng)教二線醫(yī)，不可擅自作主，獨(dú)立操作。值班大夫值班期間不得會(huì)客或者做與醫(yī)療無(wú)關(guān)的事情，不得離崗，且必須告知護(hù)士自己的去向，否則申請(qǐng)支援，由他人或者二線完成。,關(guān)鍵時(shí)間段控制,設(shè)計(jì)值班流程：1.大交班完后，值班大夫再?gòu)念^查一遍2.針對(duì)危重病人，值班大夫與病人家屬溝通談話，指出可能出現(xiàn)的情況，矚家屬作好必要的協(xié)助和準(zhǔn)備工作（談話記錄單、病重、病危）3.針對(duì)危重病人、可能會(huì)發(fā)生意外的病人，看病歷，預(yù)先自我演練搶救流程，寫在紙上

17、 4.有針對(duì)性的巡診，下午要有主治醫(yī)以上巡房5.夜班接班后和晚睡前的查房必須完成,總體要求,1.病人第一原則    2.安全有效原則  3.診療責(zé)任原則 4.重點(diǎn)加強(qiáng)原則 5.確保用藥安全 6.樹(shù)立合乎倫理的經(jīng)濟(jì)效益觀,病人第一原則,一切從病人需要出發(fā)，在現(xiàn)實(shí)可能與可行條件下，讓病人滿意；要以病人為中心，而不是以疾病為

18、中心展開(kāi)診療工作，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。,安全有效原則,以醫(yī)療質(zhì)量為首位，力求高的療效；必須保證醫(yī)療安全，不能發(fā)生醫(yī)療引起的可允許變化范圍之外的機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，給病人帶來(lái)不應(yīng)發(fā)生的痛苦。,診療責(zé)任原則,在病人診療的全過(guò)程中各環(huán)節(jié)、各崗位都定有責(zé)任的規(guī)定并予落實(shí)。　　 （核心制度和崗位責(zé)任制）,對(duì)急癥、危重癥、疑難癥病人加強(qiáng)診療，及時(shí)處置，尤其對(duì)高危病人的搶救，務(wù)必分秒必爭(zhēng)地采取一切必要的措施盡力搶救。,重點(diǎn)加強(qiáng)原

19、則,確保用藥安全,根據(jù)病情，合理用藥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量注意藥物副作用 ——衛(wèi)計(jì)委制定的抗菌素使用原則、新編藥物學(xué)、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定呼吸道感染抗生素應(yīng)用指南,樹(shù)立合乎倫理的經(jīng)濟(jì)效益觀,考慮經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更要尊重患者的利益，堅(jiān)決杜絕從藥品促銷中提成的行為，要通過(guò)加強(qiáng)道德自律、科學(xué)管理降低醫(yī)療成本，靠?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)取信于患者，從根本上提高經(jīng)濟(jì)效益。,重點(diǎn)病人管理制度,院總值班夜間巡視制度 各病房的重點(diǎn)病人日?qǐng)?bào)

20、制度病房對(duì)重點(diǎn)病人的管理制度 危重病人的搶救管理制度,重點(diǎn)病人的管理制度,病房對(duì)重點(diǎn)病人的管理制度： 1.對(duì)重點(diǎn)病人的分類標(biāo)識(shí)：在住院病人一覽表中用紅“A”表示A1型病人，用藍(lán)“A”表示A2型病人，依次類推。 2.病房指定專人對(duì)重點(diǎn)病人制定并實(shí)施有針對(duì)性的管理、服務(wù)措施。 3.醫(yī)師、護(hù)士要對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交接班，各型中的危重病人要床邊交接班。 4.對(duì)重點(diǎn)病人要嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，對(duì)危重病人要隨時(shí)進(jìn)行查房。,

21、危重病人救治管理流程,及時(shí)查房現(xiàn)場(chǎng)了解情況,各班及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人情況,多學(xué)科救治,組織會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)搶救,與患者溝通,報(bào)告分管院長(zhǎng),必要時(shí)請(qǐng)外援,,,,,,,醫(yī)技、藥品、器械保障,報(bào)告上級(jí)大夫或醫(yī)務(wù)科,,,應(yīng)對(duì)病人高峰方案,,人員支持,保證危重住院病人,保證外地病人住院,保證小嬰兒住院,增加門診輸液治療,器械、設(shè)備、后勤支持,加快床位周轉(zhuǎn),保證專業(yè)病人住院,病人高峰,病房增加床位,加強(qiáng)院感控制,,,,,,,,,

22、,,,,三、臨床質(zhì)量危險(xiǎn)點(diǎn)控制,,臨床路徑的目標(biāo),高品質(zhì)服務(wù)與低醫(yī)療費(fèi)用是臨床路徑的宗旨,概念：,臨床路徑是結(jié)合所有預(yù)期的診斷、治療要素、特定疾病類型或群體所需要的各種功能，在預(yù)定的時(shí)間范圍達(dá)到預(yù)定的醫(yī)療結(jié)果。它是由組織內(nèi)的一群成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制訂的一種治療模式。讓病人由住院一開(kāi)始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療，并且任何醫(yī)師都需要按此模式進(jìn)行，等待治療路徑完成。 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員再根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的結(jié)果分析、評(píng)估以及檢

23、討每一個(gè)病人差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生相同的差異或錯(cuò)誤，以次方式來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。,臨床路徑的主要特征,目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度 它是一種能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種保證措施或手段。隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用途：縮減臨床治療的變異；改善醫(yī)療質(zhì)量有效利用醫(yī)療資源減少醫(yī)療成本支出建立團(tuán)隊(duì)性的醫(yī)療,疾病診療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)管理工具（有效控制費(fèi)用與平均住院日）,服務(wù)模式轉(zhuǎn)變與團(tuán)隊(duì)

24、醫(yī)療 個(gè)案管理 有效的實(shí)施方案 醫(yī)療過(guò)程的病案記錄 引入病人參與機(jī)制,臨床路徑精華,１.服務(wù)模式轉(zhuǎn)變與團(tuán)隊(duì)醫(yī)療,多個(gè)部門單 個(gè)面向病人,整體醫(yī)療服務(wù)模式，多個(gè)部門共同面向病人,,病人,管理,營(yíng)養(yǎng),理療,藥師,醫(yī)技,護(hù)理,醫(yī)療,,,２.個(gè)案管理,一種以病人為中心，以醫(yī)療、護(hù)理、藥師、醫(yī)技、營(yíng)養(yǎng)以及管理專業(yè)等人員組成的有良好質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)溝通以及協(xié)調(diào)，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本及質(zhì)量改善的模式。個(gè)案管理者角色：

25、－ 醫(yī)療服務(wù)：入院至出院醫(yī)療護(hù)理、咨詢者－ 監(jiān)督控制：檢查、督導(dǎo)－ 評(píng)估：效果、效率、質(zhì)量個(gè)案管理者條件：臨床醫(yī)師、護(hù)師個(gè)案管理組織（團(tuán)隊(duì)）：由科室主任牽頭組成,個(gè)案管理實(shí)施要素,成功的個(gè)案管理，必須要具有： １.最合適的臨床路徑 ２.溝通、協(xié)調(diào)、臨床醫(yī)護(hù)知識(shí)豐富的個(gè)案管理人 ３.必須是團(tuán)隊(duì)作業(yè) ４.應(yīng)有病人及家屬參與實(shí)施成功的因素則是： １.計(jì)劃性的全面宣傳引導(dǎo)以及訓(xùn)練課程

26、 ２.先驅(qū)小組作業(yè)，使得程序精簡(jiǎn) ３.各專業(yè)人員參與 ４.有影響力的決策者支持、領(lǐng)導(dǎo),３.有效的實(shí)施方案,臨床路徑：診療標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)性質(zhì)、診療過(guò)程具體實(shí)施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴(yán)格執(zhí)行強(qiáng)調(diào)職責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、藥師強(qiáng)調(diào)過(guò)程：ＰＤＣＡ強(qiáng)調(diào)流程：路徑能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的“路徑”強(qiáng)調(diào)實(shí)施及其有效的實(shí)施強(qiáng)調(diào)變異分析、決策強(qiáng)調(diào)總結(jié)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),電子病歷表格病歷按時(shí)間序列進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)時(shí)間性醫(yī)療護(hù)理記錄真實(shí)、完整、責(zé)任

27、到人標(biāo)準(zhǔn)化流程與診療規(guī)范（重要項(xiàng)目不遺漏）簡(jiǎn)化記錄操作性強(qiáng),４.醫(yī)療過(guò)程的病案記錄,提高服務(wù)質(zhì)量—— 星級(jí)服務(wù) 醫(yī)患溝通，知情同意，配合治療 監(jiān)督控制，及時(shí)反饋或糾正錯(cuò)誤,５．引入病人參與機(jī)制,住院診療過(guò)程分解示意圖,臨床路徑設(shè)計(jì)主要方法,住院診療過(guò)程圖,臨床路徑方法與步驟,病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范診療計(jì)劃臨床路徑的醫(yī)囑內(nèi)容的循證－藥物治療與時(shí)間的劃分形成醫(yī)師、護(hù)理、病人三種版本,選擇質(zhì)量控制點(diǎn),納入排除類

28、對(duì)于符合CP適用標(biāo)準(zhǔn)的病例，要嚴(yán)格把關(guān)，納入CP管理；而入院時(shí)不符合CP適用標(biāo)準(zhǔn)的病例或住院診療過(guò)程中出現(xiàn)特殊情況，不再適合CP管理者，則可排除在CP管理之外。信息質(zhì)量類 主要是醫(yī)囑、病案的書寫要符合準(zhǔn)確、完整、規(guī)范等基本信息質(zhì)量要求。,選擇質(zhì)量控制點(diǎn),診療內(nèi)容類 醫(yī)囑類診療服務(wù)類與非醫(yī)囑類診療服務(wù)，如查房、會(huì)診、教育指導(dǎo)、病例討論等質(zhì)控點(diǎn)，以各點(diǎn)內(nèi)容要求制定控制標(biāo)準(zhǔn)。診療時(shí)限類－醫(yī)囑類診療服務(wù)，如檢查檢驗(yàn)

29、開(kāi)單時(shí)限、報(bào)告回報(bào)時(shí)限、手術(shù)預(yù)約時(shí)限等質(zhì)控點(diǎn)。－非醫(yī)囑類診療服務(wù)，如會(huì)診時(shí)限等。同時(shí)形成各階段住院日時(shí)限要求。費(fèi)用類 包括醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。,診療計(jì)劃時(shí)間制定,住院過(guò)程分期示意圖,,,整個(gè)住院過(guò)程,,,,,,,入院日,手術(shù)日,術(shù)后恢復(fù)期,術(shù)前檢查期,,,,,,,等待手術(shù)期,出院日,術(shù)前階段,術(shù)中階段,術(shù)后階段,,臨床路徑中危險(xiǎn)點(diǎn)控制,首先，將本專業(yè)領(lǐng)域的危重癥劃分為若干模塊其次，針對(duì)不同模塊設(shè)計(jì)不同的系列臨床流程

30、最后，將具體的病種確立嚴(yán)格的規(guī)范化的處理方案。 例如：呼吸科可以劃分為肺炎合并心力衰竭模塊、肺炎合并呼吸衰竭模塊、哮喘急性發(fā)作模塊、心肺腦復(fù)蘇模塊、呼吸困難臨床護(hù)理模塊等。呼吸困難癥狀重點(diǎn)控制，不會(huì)危及生命的癥狀不必列入。,呼吸困難模塊,來(lái)了一個(gè)呼吸困難病人應(yīng)該如何處理？需要和哪些疾病鑒別診斷？如何保證安全問(wèn)題？怎么入手？,安全原則,最重要的安全原則是保證生命安全。只需要先考慮那些會(huì)危及生命安全的疾病，不是所有

31、呼吸困難都危險(xiǎn)。不會(huì)危及生命安全的疾病可以日后慢慢檢查排除。,鑒于呼吸困難可能危及生命，從搶救的角度必須有時(shí)間控制護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)師匯報(bào)情況,醫(yī)師應(yīng)在3分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理和診療臨床路徑每一步驟嚴(yán)格時(shí)間控制,時(shí)間控制,如何確診？,病史：簡(jiǎn)明、扼要，注意詢問(wèn)現(xiàn)病史和既往史查體：體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志、胸部心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳細(xì)的胸部檢查：望、觸、叩、聽(tīng)有選擇的檢查手段：胸部X 光片、 B超、CT 、心電圖、

32、肺功能、血常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)、胸腔穿刺術(shù)等。,進(jìn)一步,根據(jù)初步印象，決定下一步的檢查手段病情談話，家屬簽字。 （危重病人要求不同時(shí)間談三次以上）動(dòng)態(tài)觀察和巡視病情，至少觀察１２小時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑搶救記錄,特殊情況,如患兒已處于危重狀態(tài)，則必須匯報(bào)上級(jí)大夫，同時(shí)請(qǐng)求人員支援，電話聯(lián)系氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，心肺腦復(fù)蘇,治療醫(yī)囑的規(guī)范化,治療醫(yī)囑要求規(guī)范化：即做到和指南、教科書、循證證據(jù)要求的一樣（三個(gè)一樣）凡是不符合要求的任何

33、藥物堅(jiān)決不允許應(yīng)用 （危重癥是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群，必須有法可依）所有呼吸困難均可以統(tǒng)一的共同醫(yī)囑 1.一級(jí)護(hù)理；2.禁飲食；3.吸氧；4.心電監(jiān)護(hù)； 5.測(cè)血壓和血氧 6.血?dú)夥治觯?.血常規(guī)、血生化等 8.床頭胸片,護(hù)理路徑控制,接診患兒，做生命體征測(cè)定，送到重癥監(jiān)護(hù)室立即通知醫(yī)生立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)立即建立靜脈通道，必要時(shí)開(kāi)放2-3路液體，同時(shí)根據(jù)醫(yī)生口頭醫(yī)囑抽血化驗(yàn)送檢根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑靜脈內(nèi)加入藥物、做相應(yīng)

34、治療如吸痰、霧化吸入等通知輔助科室，幫助值班大夫通知后援醫(yī)務(wù)人員以上步驟時(shí)間控制在20分鐘內(nèi),醫(yī)療路徑控制,大夫接到病情通知，三分鐘到現(xiàn)場(chǎng)，并通知上級(jí)醫(yī)師問(wèn)診：詢問(wèn)呼吸困難時(shí)間、伴隨癥狀、既往史、用藥史等查體：檢查患者的一般情況，進(jìn)行仔細(xì)的心肺腹檢查以上步驟同時(shí)進(jìn)行，控制在5—10分鐘心電監(jiān)護(hù) ，作床頭胸片， 心電圖檢查口頭安排醫(yī)囑與家長(zhǎng)談話，交待病情，家長(zhǎng)簽字如懷疑為外科疾病或耳鼻喉科疾病，立即通知相關(guān)科室會(huì)診以上時(shí)

35、間控制在20分鐘,呼吸困難病情分析及初步診斷,吸氣性呼吸困難、犬吠樣咳嗽、肺部聽(tīng)診有吸氣性喘鳴、胸片表現(xiàn)輕微,呼吸困難、咳嗽、紫紺、肺部聽(tīng)診有濕羅音心音鈍、心率呼吸快、肝臟增大、胸片有滲出,呼吸困難、三凹征明顯、呼吸淺快、節(jié)律不整、肺聽(tīng)診濕羅音、胸片有滲出、血?dú)飧淖?呼氣性呼吸困難、反復(fù)喘息病史、肺部聽(tīng)診有呼氣性喘鳴伴呼氣相延長(zhǎng)、胸片有肺過(guò)度通氣,呼吸淺促、一側(cè)胸廓飽滿、聽(tīng)診呼吸音減弱、胸片有氣體透亮影/液體陰影,急性喉炎合并Π-Ш喉梗

36、阻,重癥肺炎合并心力衰竭,重癥肺炎合并呼吸衰竭,氣胸、胸腔積液,哮喘急性發(fā)作（中重度）,,,,,,呼吸困難臨床護(hù)理路徑,接診患者，觀察生命體征,置監(jiān)護(hù)室，半臥位，頭側(cè)位，松解過(guò)緊領(lǐng)口,靜脈血,迅速建立1－2條靜脈通路,遵醫(yī)囑給藥,血?dú)夥治?協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救操作，通知后續(xù)人員，幫助輔助科室完成床頭檢查,,,,,0‵,3‵,5‵,,,,20‵,心電圖,保留安瓿,胸片,,觀察用藥反應(yīng),血常規(guī),補(bǔ)記醫(yī)囑，密切觀察病情變化

37、，做好各種護(hù)理記錄,采集動(dòng)脈血,,,,吸氧,心電監(jiān)護(hù),吸痰，保持呼吸道通暢,霧化吸入藥物,復(fù)誦兩遍,其它,血生化,病情加重，協(xié)助醫(yī)生轉(zhuǎn)ICU病房,聯(lián)系床頭檢查,病情平穩(wěn)，繼續(xù)觀察,立即通知醫(yī)師，推急救車，備搶救藥品和器械，測(cè)生命體征,,,,,,,,,,,,,,呼吸科危重癥臨床路徑,重癥肺炎合并心力衰竭臨床路徑重癥肺炎合并呼吸衰竭臨床路徑 兒童哮喘急性發(fā)作（中重度）臨床路徑心肺腦復(fù)蘇臨床路徑,重癥肺炎合并心力衰竭臨床路徑,患

38、者入院,觀察生命體征、簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史、立即通知醫(yī)師,吸氧、建立靜脈通道、保持氣道通暢,查體、詢問(wèn)病史、輔助檢查、交代病情、下病重,休息,能量,輔助檢查回報(bào)后對(duì)癥處理，請(qǐng)示上級(jí)，向家長(zhǎng)反復(fù)交代病情，下病危通知單,,,,,,0‵,3‵,15‵,,,,40‵,利尿,抗感染,正性肌力,擴(kuò)血管,支持,抗心律失常,鎮(zhèn)靜,生命體征穩(wěn)定心衰及合并癥控制,心衰未控制,,,,一般治療,病因治療（肺炎）,心衰藥物治療,合并癥治療,體位

39、,抗休克,糾正電解質(zhì)紊亂,轉(zhuǎn)ICU病房,合并癥未控制,送普通病房后續(xù)治療,,,,,,,,,,,,急性左心衰竭合并肺水腫臨床路徑,診斷要點(diǎn),心衰常規(guī)治療外的特殊點(diǎn),肺循環(huán)淤血表現(xiàn),心排血量降低表現(xiàn),呼吸急促,肺部啰音,泡沫血痰,心臟擴(kuò)大,心動(dòng)過(guò)速,第一心音低鈍,外周灌注不良,胸片,心臟增大,肺水腫,采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，效果不佳改機(jī)械通氣CPAP.PEEP,可使用嗎啡鎮(zhèn)靜,強(qiáng)力快速利尿劑,快速洋地黃強(qiáng)心,首選靜脈血管擴(kuò)張劑,腎上

40、腺皮質(zhì)激素,,,,,,重癥肺炎合并呼吸衰竭臨床路徑,患者入院,觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史、立即通知醫(yī)師,吸氧、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù),查體、詢問(wèn)病史、開(kāi)展各項(xiàng)輔助檢查,解除氣道痙攣,初步判斷原發(fā)病及病情嚴(yán)重程度,周圍性呼吸衰竭,請(qǐng)示上級(jí)、觀察生命體征、向家屬談話、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查回報(bào),,初步判斷有無(wú)并發(fā)癥,止血抗酸,水電解質(zhì)紊亂,胃腸道出血,心力衰竭,,,,初步治療后病情加重,明確診斷，與上級(jí)醫(yī)生共同制訂進(jìn)一步方案,初步治療后病情好

41、轉(zhuǎn),ICU病房,,0‵,3‵,15‵,,40‵,清理呼吸道,中樞性呼吸衰竭,強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管,補(bǔ)液糾酸,機(jī)械通氣,抗感染,肺炎,,,,,,,,,,,下病重，向家長(zhǎng)交代病情,呼吸困難、紫紺、煩躁Ⅰ型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)SPo2，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)夥治鲎龊脷夤懿骞芗笆褂煤粑鼨C(jī)的準(zhǔn)備采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥

42、敏記好重護(hù)記錄，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量,護(hù)理與監(jiān)護(hù),急救治療措施,保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）糾正缺氧和二氧化碳潴留 Ⅰ合理吸氧Ⅱ合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林Ⅲ必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生肺性腦病時(shí)要給予脫水劑、激素，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑控制感染，合理使用抗菌素預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等ARDS的處理：消除病因，

43、控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機(jī)，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,,,兒童哮喘急性發(fā)作（中重度）臨床路徑,初始評(píng)估：病史、體格檢查、經(jīng)皮測(cè)氧飽和度、血?dú)夥治?、心電圖、胸片,初始治療：泵吸速效β2受體激動(dòng)劑和表面激素，1小時(shí)內(nèi)連續(xù)3次；吸氧；無(wú)即刻反應(yīng)或呈持續(xù)狀態(tài)，給予全身皮質(zhì)激素；慎用鎮(zhèn)靜劑,重新評(píng)估：患兒癥狀、體檢、氧飽和度（動(dòng)脈血?dú)饣蚪?jīng)皮測(cè)）,中度發(fā)作（中度癥狀、輔助呼吸肌呼吸）每小時(shí)吸入1次速效β

44、2受體激動(dòng)劑，全身激素，有改善繼續(xù)治療1－3小時(shí),重度發(fā)作（重度癥狀，胸部三凹征，治療無(wú)改善）每隔1小時(shí)吸入1次速效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，吸氧，全身激素，靜脈用茶堿和硫酸鎂,1－2小時(shí)內(nèi)仍有輕到中度癥狀，血氧無(wú)改善,療效良好：末次治療后癥狀緩解持續(xù)1小時(shí)，體檢正常，無(wú)呼吸窘迫，血氧>95%,1小時(shí)內(nèi)療效差，PaCO2>45mmHg PaO2 < 60mmHg,普通病房繼續(xù)治療,靜脈給茶堿類藥物，全身激素，吸氧

45、,改善,ICU病房,無(wú)改善,,,,,,,,,,,,,,,0‵,10‵,60‵,,120‵,180‵,,,,下病重，向家長(zhǎng)交代病情,,,下病危交代病情,,心肺腦復(fù)蘇臨床路徑,診斷要點(diǎn)：1.意識(shí)喪失 2.呼吸停止 3.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 4.心音聽(tīng)不到 5.瞳孔散大,心肺驟停,腦,監(jiān)測(cè),仰臥于硬板床上去枕松開(kāi)衣扣褲帶清除口咽氣道分泌物口對(duì)口吹氣2次,心電圖,監(jiān)測(cè)呼吸,處 理,心臟停跳,心室纖顫,呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度血?dú)夥治?胸外

46、心臟按壓每15次吹氣2口反復(fù)進(jìn)行直到心臟復(fù)跳,大劑量腎上腺素,電除顫,氣管插管人工呼吸機(jī)械通氣,人工低溫30-32℃,硫噴妥鈉、地塞米松靜注，水電解質(zhì)平衡，能量合劑過(guò)度通氣碳酸氫鈉,抗心律失常,防止感染，負(fù)壓吸痰加強(qiáng)濕化，口腔護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30s,30‵,,,,3‵,-60‵,0‵,實(shí)施方法,培訓(xùn)（專業(yè)知識(shí)和技能）養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣配合（醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、上下級(jí)、醫(yī)患）保證體系：核心

47、制度 科室質(zhì)量管理制度,失敗教訓(xùn),無(wú)論院內(nèi)、院外，不重視臨床路徑危險(xiǎn)點(diǎn)控制工作的開(kāi)展，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，乃至血的教訓(xùn)有很多。因此必須重視整個(gè)危重癥的臨床路徑危險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)的建立和控制工作。,科室主任的責(zé)任,負(fù)責(zé)臨床路徑危險(xiǎn)點(diǎn)模塊的制定、制度的制定、治療的規(guī)范化落實(shí)監(jiān)督、保證規(guī)定的執(zhí)行復(fù)制搶救專家，建立科室“人才工廠”解決每次搶救非主任在場(chǎng)則無(wú)法進(jìn)行的結(jié)局,科室相應(yīng)配套制度,值班大夫必須在任何時(shí)間不得離崗，科間

48、會(huì)診由二線醫(yī)生完成。第一年大夫值班時(shí)，安排低年資大夫或者實(shí)習(xí)進(jìn)修大夫陪同值班制度值班大夫在非搶救的情況下杜絕口頭醫(yī)囑。值班大夫的巡診和收住院制度，值班大夫的夜查房制度。必須做好晚上床前交接班查房制度。值班大夫接班后的必做三件事：1.單獨(dú)全面查房并挑出危重病人； 2.對(duì)可能會(huì)有意外的危重病人家屬談話并作好防范準(zhǔn)備；3.查看危重病人的病歷，并預(yù)先練呼吸困難搶救方法。預(yù)備人員，無(wú)論醫(yī)護(hù)，24小時(shí)開(kāi)手機(jī)制度,不能做到的相應(yīng)懲罰

49、制度,如何保證？,查房制度交接班制度早會(huì)和夕會(huì)制度定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每次搶救的討論總結(jié)死亡病例討論最終做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣,最終效果,三個(gè)一樣：即主任在和不在一樣；上級(jí)大夫在和不在一樣；高年資大夫在和不在一樣。處理危重癥的路徑一樣，效果一樣。人人可以獨(dú)立完成搶救工作。,嚴(yán)格質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全,監(jiān)督、培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員積極與病人及家屬溝通掌握本科危險(xiǎn)的病種及模塊嚴(yán)格控制危險(xiǎn)點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn),個(gè)體崗位控制,嚴(yán)格執(zhí)行核

50、心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,四、醫(yī)院感染控制,明確控制目標(biāo),院感控制的最終目標(biāo)是不發(fā)生或少發(fā)生院感病例及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感病例：早交班時(shí)注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)值班者的報(bào)告，誰(shuí)發(fā)燒了、誰(shuí)腹瀉了、誰(shuí)有什么情況發(fā)生了 ；查房時(shí)注意傾聽(tīng)患者和家長(zhǎng)對(duì)病情的陳述；查體時(shí)認(rèn)真細(xì)致地做好全身檢查，同時(shí)對(duì)輔助治療手段進(jìn)行必要的檢查與審視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新情況；認(rèn)真審閱輔助化驗(yàn)檢查結(jié)果，

51、注意分析判斷有無(wú)院感發(fā)生；,確診或排除感染病例,注意診斷與鑒別是否為院感病例：認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容，熟悉各種疾病診斷條件與標(biāo)準(zhǔn)；如果有一些情況發(fā)生，但不符合院感診斷標(biāo)準(zhǔn)，要在病歷中加以分析與判定，可以給以合理的解釋，總之新情況的發(fā)生要做到解釋能夠自圓其說(shuō)；如果病情變化符合院感診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)病原性檢查和調(diào)整治療方案，24小時(shí)內(nèi)報(bào)卡到院感科，同時(shí)科室做好報(bào)卡的相關(guān)登記，防止發(fā)生漏報(bào)與遲報(bào)；(直報(bào)或網(wǎng)絡(luò)報(bào)

52、告）,分析查找發(fā)生院感的原因：,科室每發(fā)生一例院感病例，為防微杜漸，最好能夠進(jìn)行原因查找與分析，制定整改措施；陪侍人管理如何？如果多而無(wú)序要加強(qiáng)管理；陪侍人有無(wú)感染？如的果有要?jiǎng)訂T換人或加以防護(hù)；病室內(nèi)空氣質(zhì)量如何？不好要加強(qiáng)開(kāi)窗通風(fēng)，必要時(shí)消毒；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是否規(guī)范？做的不到位要加強(qiáng)，必要時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行隨機(jī)采樣，強(qiáng)調(diào)手消毒液、擦手紙使用；,分析查找發(fā)生院感的原因：,一次性醫(yī)療器械與無(wú)菌用品是否合格？進(jìn)行必要的檢查；

53、消毒隔離措施有無(wú)紕漏？進(jìn)行自查與各個(gè)環(huán)節(jié)的審視；抗生素使用是否合理？發(fā)生腹瀉是否為抗生素相關(guān)性腹瀉藥物是否調(diào)整；關(guān)注本科室藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有耐藥菌反復(fù)出現(xiàn)？采取措施；無(wú)菌技術(shù)操作是否規(guī)范？科內(nèi)進(jìn)行自查與考核達(dá)到規(guī)范；環(huán)境衛(wèi)生狀況如何？必要時(shí)強(qiáng)化日常清潔制度；醫(yī)輔人員的院感防控意識(shí)與做法是否合格？……,注意甄別是否院感暴發(fā)：,科室連續(xù)發(fā)生3例以上癥候群相同院感病例，首先要注意警覺(jué)是否為院感流行或暴發(fā)，要在最短時(shí)間報(bào)告院感科，院

54、感科積極進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)；院感科首先進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境評(píng)估與采樣監(jiān)測(cè)，綜合資料對(duì)發(fā)生原因進(jìn)行分析與判斷，提出整改建議；如果事態(tài)嚴(yán)重及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門和省疾控中心，聘請(qǐng)專家共同調(diào)查；科室要積極協(xié)助進(jìn)行調(diào)查與處理，認(rèn)真執(zhí)行整改建議；加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作，在院感流行暴發(fā)期間做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，嚴(yán)防銳器刺傷，注意科室職業(yè)防護(hù)用品是否有效，保證足夠數(shù)量。,加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的管理：,多重耐藥，MDR 定義：對(duì)3種或3種以上不同種類的

55、抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥。泛耐藥，PDR 定義：對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。,對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（目標(biāo)性監(jiān)測(cè)） 發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者 定植患者 加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè) 對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè) 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)MDRO的控制,預(yù)防細(xì)菌耐藥的12項(xiàng)措施：住院病人 預(yù)防傳播 合理應(yīng)用抗菌藥物 有效的診斷和治療、 預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播

56、 11 隔離患者 10 及時(shí)停用抗菌藥物 9 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證 8 治療感染，而非寄殖 7 治

57、療感染，而非污染 6 專家會(huì)診 5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料 4 控制抗菌藥物應(yīng)用 3 針對(duì)性病原治療 2 拔除導(dǎo)管1 接種疫苗,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生： 1. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng) 嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。 2. 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療

58、 護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘 掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者 的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí) 施手衛(wèi)生。 3. 手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)， 可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí) 施隔離措施首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染 患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣 管插

59、管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免 疫功能抑制患者安置在同一房間。,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接 觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷 口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流 液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手 套必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者 的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和 隔離衣。,切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī) 程，特別是實(shí)施中心靜脈置管

60、、氣管切 開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管 等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的 危險(xiǎn)因素。,加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理， 對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的 病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消 毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè) 施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。 出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。,加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗

61、菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一 步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí) 行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、 合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌 藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩 多重耐藥菌的產(chǎn)生。,,做好標(biāo)識(shí),,,患者隔離：限制活動(dòng)范圍、減少轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：必要時(shí)戴手套；離開(kāi)前，接觸污染物后摘手套，洗手或/和手消毒；手上有傷口戴雙層手套?？赡芪廴竟ぷ鞣r(shí)穿隔離衣；

62、接觸甲類傳染病穿防護(hù)服。,,患者隔離：無(wú)條件收治，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)；患者病情容許戴外科口罩；限制活動(dòng)范圍；嚴(yán)格空氣消毒。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：在不同區(qū)域，穿不同防護(hù)用品；進(jìn)入病室應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿防護(hù)服、戴手套。,患者隔離：無(wú)條件收治，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)；患者病情容許戴外科口罩；限制活動(dòng)范圍；加強(qiáng)通風(fēng)或空氣消毒。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：在不同區(qū)域，穿不同防護(hù)用品；近距離接觸患者，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿防護(hù)

63、服、戴手套。,,,,,追蹤管理記錄,個(gè)體崗位控制,嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,五、堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo),,過(guò)程改進(jìn)：,質(zhì)量管理體系的過(guò)程管理是質(zhì)量管理的主線，我們要注重在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與要求的落實(shí)，從而保證終末指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，因?yàn)樗苯佑绊懞蜎Q定醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣。我們的各級(jí)質(zhì)控工作重點(diǎn)是對(duì)過(guò)程進(jìn)行管理，現(xiàn)行各科開(kāi)展的QC小組活

64、動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)型課題也是針對(duì)過(guò)程改進(jìn) 而進(jìn)行的 。,持續(xù)改進(jìn)：,過(guò)程改進(jìn)不能一勞永逸，以現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程為基礎(chǔ)，對(duì)質(zhì)控中存在的問(wèn)題、不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目、病患與職工不滿意的問(wèn)題進(jìn)行分析，尋找原因，打破現(xiàn)狀，解決問(wèn)題，提高質(zhì)量，并且要通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)問(wèn)題追蹤管理，直至問(wèn)題得到解決，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,積極改進(jìn)：,通過(guò)各種形式，在工作中積極去發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)療過(guò)程中潛在問(wèn)題的跡象、苗頭和趨勢(shì)，針對(duì)問(wèn)題的存在，創(chuàng)造改進(jìn)機(jī)會(huì)。醫(yī)院質(zhì)控會(huì)上廣開(kāi)言路、各種滿意

65、度調(diào)查與測(cè)評(píng)，廣泛收集醫(yī)院內(nèi)外各方面的意見(jiàn)與建議，并積極改進(jìn)工作，使質(zhì)量不斷提升。,預(yù)防性改進(jìn)：,工作中盡量做到事前質(zhì)量控制，通過(guò)不斷消除減少現(xiàn)存的醫(yī)療安全隱患，達(dá)到質(zhì)量根本性改進(jìn)。如不良事件的主動(dòng)報(bào)告對(duì)別科的警示就是預(yù)防性改進(jìn)。再如JCI標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于預(yù)防性改進(jìn)內(nèi)容：要求對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患加以改進(jìn)；使用失效模式分析對(duì)醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)流程、新建流程或流程改建中可能會(huì)出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并加以預(yù)防。,各項(xiàng)工作使用PDCA方法進(jìn)

66、行管理 P階段：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、制定對(duì)策 D階段：按計(jì)劃去做 C階段：檢查評(píng)價(jià) A階段：下一步計(jì)劃,（ 手衛(wèi)生管理PDCA循環(huán)圖）,P,,1.選擇課題——三甲醫(yī)院要求,8.檢查效果——院科每季度 月考核一次、每季度手衛(wèi)生用品統(tǒng)計(jì),2.現(xiàn)狀調(diào)查——2012年兩次調(diào)查為30%、40%,3.設(shè)定目標(biāo)60%——三甲醫(yī)院手衛(wèi)生依從性C項(xiàng)要求,4.分析原因——院科兩級(jí)監(jiān)督考核不到位、培訓(xùn)不足、設(shè)施不全、工作太忙,5.確定主要

67、原因——監(jiān)督考核不到位,6.制定對(duì)策——作為醫(yī)院年度監(jiān)測(cè)指標(biāo)、院科二級(jí)加強(qiáng)監(jiān)管、加強(qiáng)培訓(xùn),7.對(duì)策實(shí)施——已公示醫(yī)院年度監(jiān)測(cè)指標(biāo)、加強(qiáng)培訓(xùn)與院科二級(jí)考核,9.制定鞏固措施,10.總結(jié)和下一步打算,是否達(dá)到目標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,D,C,否,是,,個(gè)體崗位控制,嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,六、認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,醫(yī)療文書的

68、重要性：,病歷是客觀反映患者就醫(yī)過(guò)程的醫(yī)療文書，也是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，更是發(fā)生醫(yī)患糾紛處理問(wèn)題的主要依據(jù)。,醫(yī)療文書質(zhì)量管理：,,,按照病歷書寫規(guī)范要求,,個(gè)體崗位控制,嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)的控制,堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,七、醫(yī)療糾紛的積極防范,醫(yī)療差錯(cuò)事故防范,服務(wù)病人理念導(dǎo)入,加強(qiáng)責(zé)任心教育,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度