主動脈夾層的診斷與處理精講

1、主動脈夾層診斷與處理,,Part1：關(guān)鍵概念,主動脈夾層,主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層年發(fā)病率為5-10/100000,Part1：關(guān)鍵概念,,Part1：關(guān)鍵概念,現(xiàn)狀及背景,發(fā)病率逐年增高保守治療預(yù)后不佳手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高手術(shù)危重復(fù)雜、合并癥多,Part1：關(guān)鍵概念,主動脈夾層的病因?qū)W,高血壓：90%伴有高血壓病史 主動脈壁中層病變主動脈壁間血腫遺傳因素：75％的馬凡綜合癥

2、患者妊娠：血流動力學(xué)變化、結(jié)締組織的變化醫(yī)源性,Part1：關(guān)鍵概念,發(fā)病機(jī)制,年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹?年輕者：彈性纖維為主,先決條件：動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷,主動脈壁壓力增加,,,,發(fā) 病,Part1：關(guān)鍵概念,傳統(tǒng)分型,Part1：關(guān)鍵概念,,,1965,1970,Part2：臨床表現(xiàn),Part2：臨床表現(xiàn),疼痛—74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗

3、塞時胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑—疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見于Ⅲ型ＡＤ,脈搏 —奇脈 —頸、肱、股動脈一側(cè)脈搏減弱或消失血壓、心率 —B型患者70%有高血壓 —因劇痛焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白 —心率增快 —外膜破裂出血血壓下降,Part2：臨床表現(xiàn),主動脈瓣關(guān)閉不全—突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥—目前認(rèn)為

4、其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致—舒張期吹風(fēng)樣雜音,Part2：臨床表現(xiàn),急性心肌梗塞—冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見—這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況—急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,Part2：臨床表現(xiàn),心包填塞 —積液可由病變主動脈

5、周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血—心率快，叩診心界擴(kuò)大,Part2：臨床表現(xiàn),胸腔積血雙肺濕啰音，氣管右移，左肺叩診濁音,Part2：臨床表現(xiàn),腹腔干及腸系膜上動脈受累壓痛，累及腹腔臟器血管可出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音、腸鳴音消失,Part2：臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 —常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 —臨床易誤診為其

6、他疾病引起的腎衰竭,Part2：臨床表現(xiàn),,神經(jīng)系統(tǒng)病變—神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等—易誤診為腦血管意外—發(fā)病機(jī)制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血,Part2：臨床表現(xiàn),休克 —多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致—易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等,Pa

7、rt2：臨床表現(xiàn),其它罕見的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,Part2：臨床表現(xiàn),Part3：輔助檢查,胸主動脈CTA及主動脈MRA—確診 —明確是否為夾層動脈瘤（由隔膜分隔的真假腔） —明確夾層動脈瘤破口位置 —明確夾層動脈瘤分型 —明確重要臟器供血是否受累及 —明確有無心包、胸腔或腹腔積液,Part3：輔助檢查,心電圖：大多數(shù)正常 累及冠脈者有缺血性心電圖改變心彩：主動脈根部

8、擴(kuò)大，腔徑大于40mm。夾層分 離處主動脈壁由正常的單條回聲變成兩條 分離回聲帶。二維超聲主動脈內(nèi)可見分離 的內(nèi)膜片，呈擺動征，主動脈夾層形成真 假雙腔征胸片：心影增大，主動脈結(jié)擴(kuò)大 主動脈增寬，左側(cè)胸腔積液。血液檢查：D-dimer升高明顯,Part3：輔助檢查,Part4：自然病程,Part4：自然病程,致死原因—主動脈破裂、心包填塞 主動脈

9、夾層致死的首要原因—主動脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰 近端夾層主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率在70%～90%—重要臟器供血障礙 臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、脊髓、腹腔臟器、下肢）,Part4：自然病程,Part5：治療,藥物治療 —收縮壓降低血壓100-120mmhg，或者能耐受的最低水 平；心率控制在60次/分左右 —抑制心臟左室收縮，使搏動性張力下降 —常用藥物：β受體阻滯劑、CCB、硝普鈉 —輔助用

10、藥：鎮(zhèn)靜劑、通便藥,Part5：治療,手術(shù)治療 —Stanford A：外科手術(shù) —Stanford B：內(nèi)科治療 介入治療 外科手術(shù),Part5：治療,根據(jù)癥狀、體征懷疑 降壓、降心率（阻止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展） 盡快完善相關(guān)檢查 心外科會診,Part6：流程,,,,男性，57歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時既往高血壓病史20余年，最高達(dá)190/110mm

11、Hg吸煙30余年，每日約10支,Part7：Case,血壓 142/80mmHg，心率 72次/分神清，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音，腹軟，下肢無浮腫,Part7：Case,心肌損傷標(biāo)志物：CK-MB 5.71ng/ml 肌紅蛋白 97.1ng/ml 肌鈣蛋白I 0.035ng/ml心電圖：V1-V3 ST段略

12、抬高 I、aVL、V5、V6 ST段壓低,Part7：Case,Part7：Case,急性前間壁心肌梗死收入CCU擬行急診PCI,Part7：Case,患者病情變化 —聲音極度嘶啞 —右下肢肌力I級（日常活動正常）疑問 —喉返神經(jīng)/脫水 —腦梗死/下肢動脈,Part7：Case,主動脈CTA,Part7：Case,于外科行手術(shù)治療,Part7：Case,Take-Home,突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)