中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指引日照人民醫(yī)院

1、日照市人民醫(yī)院 鄭加平 2012.12,中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀（下）,推薦：應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MCI進(jìn)行診斷（專家共識(shí)）對(duì)MCI的診斷應(yīng)當(dāng)包括是否MCI及其病因診斷（專家共識(shí)）,3.2 病史3.2.1 現(xiàn)病史采集起病時(shí)間、起病方式、具體表現(xiàn)、進(jìn)展方式，診療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，是否對(duì)日常能力和社會(huì)功能產(chǎn)生影響，是否伴有精神和行為癥狀等。,,3.2.2 既往史采集詳細(xì)采集患者的既往病史，注意詢問(wèn)是否有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病。

2、推薦： 應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，包括認(rèn)知功能、生活能力和可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或誘發(fā)因素，為認(rèn)知障礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)（專家共識(shí)）,3.3 體格檢查3.4 神經(jīng)心理評(píng)估3.4.1 認(rèn)知功能評(píng)估MMSE簡(jiǎn)單易行，用時(shí)短，但對(duì)MCI不敏感。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估對(duì)早期血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和帕金森病患者的認(rèn)知損害優(yōu)于MMSE。單獨(dú)用畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)或MMSE對(duì)MCI不敏感，可以聯(lián)合其他檢查以提高敏感性。（A級(jí)推薦）,3.4.2 日常和社

3、會(huì)能力的評(píng)估3.4.3 精神行為癥狀的評(píng)估如臨床癥狀提示有精神行為癥狀，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行精神行為癥狀評(píng)估，指導(dǎo)診斷和治療。（A級(jí)證據(jù)）,3.5 體液檢測(cè)3.5.1 血液檢查3.5.2 腦脊液檢查對(duì)遺忘型MCI患者可進(jìn)行腦脊液Aβ42和T-tau蛋白的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者。（A級(jí)證據(jù)）,3.6 影像學(xué)檢查3.6.1 CT和MRI推薦對(duì)首次就診的MCI患者進(jìn)行頭顱CT或結(jié)構(gòu)MRI檢查，當(dāng)懷疑變性疾病所致時(shí)，推薦首選MRI （

4、A級(jí)證據(jù)）,3.6.2 PET和SPECT對(duì)經(jīng)過(guò)臨床和結(jié)構(gòu)影像檢查仍診斷不清的患者， PET和SPECT可能提供一定的幫助，但不作為常規(guī)檢查。（專家共識(shí)）3.7 電生理檢查懷疑CJD導(dǎo)致的認(rèn)知障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腦電圖檢查 （A級(jí)證據(jù)）,3.8 治療3.8.1 識(shí)別及控制危險(xiǎn)因素臨床應(yīng)當(dāng)積極尋找可治療的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)。3.8.2 MCI的治療對(duì)因治療葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的癡呆，甲狀腺功能低下導(dǎo)致的癡呆酒精中毒

5、導(dǎo)致的癡呆,對(duì)癥治療促智藥、麥角生物堿類、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑（安里申）等 根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚無(wú)藥物可推薦用于MCI患者。（A級(jí)推薦）臨床應(yīng)積極尋找MCI的病因，對(duì)可治的病因進(jìn)行針對(duì)性治療。（專家共識(shí)）,血管性認(rèn)知障礙（Vascular cognitive impairment，VCI）,血管性癡呆（VD）的概念不足1.概念滯后-血管性癡呆的概念必須在認(rèn)知功能障礙達(dá)到癡呆的程度再進(jìn)行診斷治

6、療，治療效果差，貽誤了防治的最佳時(shí)機(jī)。2.癡呆的標(biāo)準(zhǔn)脫胎于AD-易把有血管因素的AD患者診斷為VD，漏診記憶障礙不明的VD患者。,VCI概念的意義早期認(rèn)識(shí)，早期干預(yù)，極大提高了VD的診斷，利于在最有利的時(shí)機(jī)進(jìn)行防治概念廣，囊括了所有血管因素有關(guān)的認(rèn)知功能障礙，使各種血管因素或血管疾病引起的各種水平的認(rèn)知障礙和癡呆得到合理的臨床命名和分類對(duì)血管病變導(dǎo)致的認(rèn)知障礙進(jìn)行全面再認(rèn)識(shí)，消除AD對(duì)VD的影響，發(fā)展VCI自己的診斷和評(píng)估體系

7、，使診斷和評(píng)估更合理。,VCI的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)一、VCI的診斷（一）VCI的診斷需具備以下3個(gè)核心要素1.認(rèn)知損害：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)，或/和客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。2.血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，影像學(xué)顯示的腦血管證據(jù)，以上血管因素不一定同時(shí)具備。3.認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系：通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。,V

8、CI的程度診斷1.VCI-ND（非癡呆血管性認(rèn)知損害） ：日常能力基本正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2.VaD：認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力，達(dá)到癡呆程度。,VCI診斷成立后需進(jìn)行以下分型診斷：1.危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI1）有長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常等）2）無(wú)明確卒中病史3）影像學(xué)無(wú)明顯的血管病灶,2.缺血性VCI1）大血管性明確的腦卒中病史認(rèn)知障礙急性發(fā)病，或階梯樣

9、進(jìn)展認(rèn)知障礙與卒中有明確的時(shí)間關(guān)系影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶2）小血管性有或無(wú)明確腦卒中病史認(rèn)知障礙發(fā)病相對(duì)緩慢影像學(xué)顯示有多發(fā)腔隙性梗死或廣泛白質(zhì)病變、或兩者并存3）低灌注性有導(dǎo)致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗塞、降壓藥物過(guò)量、失血性休克等認(rèn)知障礙與低灌注事件之間有時(shí)間關(guān)系,3.出血性明確的腦出血病史（包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等）認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的時(shí)間關(guān)系急性期影像學(xué)可見(jiàn)明

10、確的出血證據(jù),4.其他腦血管病性除上述以外的血管病變，如腦靜脈血栓形成等認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的時(shí)間關(guān)系影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶,5.腦血管病合并AD1）腦血管病伴AD首先有腦血管病發(fā)病病史，發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認(rèn)知障礙、這種記憶障礙不符合血管病變導(dǎo)致記憶障礙的特征影像學(xué)有腦血管病的證據(jù)，同時(shí)存在顳葉內(nèi)側(cè)和海馬萎縮高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ

11、42降低支持診斷,2）AD伴腦血管病臨床符合AD特征：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，以情景記憶為核心認(rèn)知損害，病程中發(fā)生腦血管病，可使已存在的認(rèn)知損害加重影像學(xué)有海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，同時(shí)有本次腦血管病的證據(jù)高齡發(fā)病，有AD家族史為支持診斷腦脊液tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高， Aβ42降低支持診斷,血管性癡呆（Vascular Dementia， VD ）,VD國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用和研究較多的主要是下列四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV診

12、斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（《國(guó)際疾病分類》第10版）ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)加利福尼亞AD診斷和治療中心）NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)、瑞士國(guó)際會(huì)議）雖然這些診斷標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關(guān)性，但是對(duì)于這些要素的具體描述仍有較多差異,血管性癡呆DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn),1.記憶障礙(學(xué)習(xí)新信息和回憶習(xí)得信息障礙)。2.至少下列一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知功能障礙：（1）失語(yǔ)(語(yǔ)言紊亂)

13、（2）失用(運(yùn)動(dòng)功能完整，但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng))（3）失認(rèn)(感覺(jué)功能完整，但不能認(rèn)識(shí)或識(shí)別物體)（4）執(zhí)行功能紊亂(如計(jì)劃、組織、程序性和抽象思維)。3.以上認(rèn)知功能缺損的程度足以影響和干擾社會(huì)或職業(yè)活動(dòng)，認(rèn)知功能缺陷是相對(duì)于先前的功能水平顯示出的下降。4.與上述病變有關(guān)的病因?qū)W因素（1）神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀(如腱反射亢進(jìn)、跖反射伸性、步態(tài)異常、肢體無(wú)力)（2）CVD的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)(如涉及皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的多發(fā)性

14、梗死)。5.認(rèn)知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間,血管性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癡呆（1）記憶障礙（2）其他認(rèn)知功能障礙（3）以上功能缺損影響了患者的社會(huì)功能（4）出現(xiàn)上述功能障礙時(shí)，沒(méi)有意識(shí)障礙，且不發(fā)生于譫妄時(shí)（5）可伴有情感、社會(huì)行為和主動(dòng)性障礙（6）上述功能缺損持續(xù)6個(gè)月以上2.血管性（1）高級(jí)認(rèn)知功能缺陷非均衡分布，部分功能受損，其他功能相對(duì)保留（2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征（至少下列之一）：?jiǎn)蝹?cè)肢體的痙攣性

15、癱瘓；單側(cè)腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹（3）病史、體檢或檢查提示有腦血管病的證據(jù)（如卒中史，腦梗死證據(jù)），而且被認(rèn)為是癡呆的病因。,血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床很可能的VaD須符合以下條件(1)癡呆的診斷：自身前后對(duì)比明顯的認(rèn)知功能下降，表現(xiàn)為記憶下降及2個(gè)以上(定向、注意、語(yǔ)言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制、應(yīng)用)障礙，并經(jīng)臨床檢查和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，且這種損害不是由于軀體疾

16、病或卒中本身所致。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有、、精神病、嚴(yán)重的失語(yǔ)、嚴(yán)重的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)損害而無(wú)法行神經(jīng)心理測(cè)試。同時(shí)排除全身性疾病或其他腦部疾病(如AD)所致的記憶和認(rèn)知的缺損。(2)CVD的診斷：神經(jīng)科檢查有與卒中相符的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、巴賓斯基征、感覺(jué)障礙、、構(gòu)音障礙等，可有或無(wú)卒中史。CT/MRl見(jiàn)多發(fā)大血管性梗死或單個(gè)重要部位的梗死(角回、、底前腦、PCA或ACA支配區(qū))、底節(jié)區(qū)或白質(zhì)的多發(fā)腔隙梗死或廣

17、泛的腦室旁白質(zhì)病變或兼有上述表現(xiàn)。(3)有下列至少一項(xiàng)證實(shí)癡呆和CVD間關(guān)系密切：①癡呆發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)。②認(rèn)知功能障礙突然加重、波動(dòng)或呈階梯樣逐步進(jìn)展。(4)支持很可能的VaD的臨床特征：①早期步態(tài)異常(小步、磁性步態(tài)、或)。②易跌倒。③早期出現(xiàn)的不能由泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻、尿急及其他尿路癥狀。④假性延髓麻痹。⑤人格及情感障礙，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮質(zhì)下缺損癥狀，包括精神運(yùn)動(dòng)遲滯和執(zhí)行功能異常。(5)診斷很可能的

18、VaD時(shí)不肯定或不支持的特征：①病程早期出現(xiàn)記憶缺損，并且記憶和其他認(rèn)知功能障礙如語(yǔ)言(經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ))、運(yùn)動(dòng)技能(失用)、感知(失認(rèn))呈進(jìn)行性加重，而腦部影像學(xué)檢查顯示無(wú)相應(yīng)的局灶病損。②除了認(rèn)知功能障礙，無(wú)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征。③腦CT或MRl未發(fā)現(xiàn)CVD病灶。,血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn),可能的VaD臨床診斷癡呆的診斷符合(1)所述，患者有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征但缺少影像學(xué)對(duì)CVD的證實(shí)，或癡呆和卒中之間缺乏明確的時(shí)間

19、上的關(guān)聯(lián)，或者在有輕微發(fā)作及波動(dòng)病程(平穩(wěn)或改善)的認(rèn)知功能障礙患者中，存在有相關(guān)的CVD的證據(jù)。確診VaD(1)符合很可能的VaD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)有活體組織學(xué)檢查或尸體組織學(xué)檢查證實(shí)的CVD的組織病理學(xué)依據(jù)。(3)不超過(guò)年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑的數(shù)量。(4)無(wú)其他可導(dǎo)致癡呆的臨床疾病或病理學(xué)改變。,血管性癡呆ADDTC診斷標(biāo)準(zhǔn),A 1.很可能的缺血性血管性癡呆（probable IVD）包括以下三項(xiàng)（1）癡呆：

20、由病史和床旁簡(jiǎn)單的認(rèn)知檢查或標(biāo)準(zhǔn)的、詳細(xì)的認(rèn)知評(píng)估證實(shí)患者的認(rèn)知能力較以往減退，并廣泛影響患者的日常生活，這種認(rèn)知損害不局限于某一單一的認(rèn)知域，而且與意識(shí)水平無(wú)關(guān)（2）兩次或多次的缺血性卒中（依據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征和/或神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查證據(jù)）；或一次卒中但與癡呆有明確的時(shí)間關(guān)系（3）一處或多處的小腦以外梗死的證據(jù)2.支持很可能缺血性血管性癡呆診斷的證據(jù)（1）有已知能夠影響認(rèn)知功能的腦區(qū)的多發(fā)性梗死（2）多處發(fā)作的TIA病史（

21、3）腦血管病危險(xiǎn)因素的病史（如高血壓、心臟病、糖尿?。?）Hachinski缺血程度評(píng)分高（原始的或改良的）3.與缺血性血管性癡呆有關(guān)，但需進(jìn)一步研究的臨床表現(xiàn)包括（1）早期出現(xiàn)步態(tài)障礙和尿失禁（2）與年齡不符的腦室周圍及深部白質(zhì)的病變（MRI）（3）電生理（EEG或誘發(fā)電位）或者神經(jīng)影像（PET、SPECT、MRI）顯示的腦局灶性改變4.其他既不支持很可能缺血性腦血管性癡呆診斷也不與此診斷相矛盾的臨床表現(xiàn)（1）癥狀進(jìn)展

22、緩慢（2）錯(cuò)覺(jué)、精神病、幻覺(jué)、妄想（3）癲癇發(fā)作5.不支持很可能缺血性血管性癡呆的臨床表現(xiàn)，包括：（1）經(jīng)皮質(zhì)性感覺(jué)性失語(yǔ)不伴神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的相應(yīng)局灶性損害（2）認(rèn)知障礙但無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征,血管性癡呆ADDTC診斷標(biāo)準(zhǔn),B. 可能的缺血性血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)1.癡呆2.與腦血管病的關(guān)系不十分確定，具備以下一條或以上（1）單詞卒中的病史或證據(jù)（非多發(fā)卒中），但卒中與癡呆無(wú)明顯的時(shí)間關(guān)系（2）Binswanger綜

23、合征，包括以下3點(diǎn)：早期出現(xiàn)的不能夠用泌尿系病變解釋的尿失禁，或不能夠用外周病變解釋的步態(tài)異常（帕金森樣步態(tài)、失用性步態(tài)、老年性步態(tài)、粘滯性步態(tài)）血管危險(xiǎn)因素影像學(xué)顯示的廣泛的白質(zhì)病變C .肯定的缺血性血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)1.臨床有癡呆的證據(jù)2.病理檢查證實(shí)有多發(fā)的梗死灶，至少部分在小腦以外的部位注：如果還有AD或其他病變認(rèn)為與癡呆相關(guān)，應(yīng)診斷為混合性癡呆,4 .護(hù)理,4.1 癡呆患者的護(hù)理評(píng)估4.2 癡呆患者的護(hù)理原則4.