三叉神經(jīng)痛的診斷和治療

1、三叉神經(jīng)痛的診斷和治療,臨床最頑固的、最痛苦的疼痛性疾??；三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)陣發(fā)性劇痛;絕大多數(shù)為單側(cè)性，半數(shù)以上有明顯的觸發(fā)點（扳機(jī)點）;嚴(yán)重影響患者的生活和勞動;診斷較容易，但治療困難，是多學(xué)科臨床研究的熱點疾病。,三叉神經(jīng)痛的病理學(xué)和病原學(xué),發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了。發(fā)病的解剖部位，不在三叉神經(jīng)的周圍支內(nèi)。臨床上行手術(shù)將三叉神經(jīng)的周圍支切斷，或用酒精將該神經(jīng)破壞，此時周圍支的感覺完全喪失，該處劇痛仍可照常發(fā)作。這一事

2、實說明三叉神經(jīng)痛的發(fā)作與分支無重要關(guān)系。,病理學(xué),Moses電鏡發(fā)現(xiàn)，半月神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根內(nèi)具有明顯的病理改變：神經(jīng)細(xì)胞體內(nèi)有小空泡；神經(jīng)纖維軸索變粗，變彎曲，可有叢狀的小神經(jīng)瘤；神經(jīng)纖維髓鞘有節(jié)段性變厚或消失；無炎性細(xì)胞浸潤及病毒存在。這些變化與正常老年人的退行性變化明顯不同。因而認(rèn)為三叉神經(jīng)痛可能與半月神經(jīng)節(jié)的功能異常或解剖關(guān)系異常密切相關(guān)。,病理學(xué),Keer電鏡觀察三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)標(biāo)本及無三叉神經(jīng)痛的中老年人新鮮尸解

3、標(biāo)本為對象。發(fā)現(xiàn)髓鞘增生性變性、節(jié)段性脫髓鞘、叢狀神經(jīng)瘤等病理改變；三叉神經(jīng)痛患者中出現(xiàn)病變的比率高、程度更加嚴(yán)重；還有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞空泡樣變性、施萬細(xì)胞變性、無髓纖維變性及線粒體腫脹、數(shù)量增加等。,病理學(xué),1994年Hilton等報道了電鏡觀察1例受血管壓迫的三叉神經(jīng)感覺根的主要病理改變?yōu)槊撍枨首兓?；馮殿恩報道三叉神經(jīng)痛周圍支電鏡病理變化主要為有髓纖維的退行性改變。一組6例電鏡觀察發(fā)現(xiàn)所有患支均有明顯的病理改變，病變的神經(jīng)纖維

4、混雜在正常的神經(jīng)纖維之中，主要為施萬細(xì)胞內(nèi)有脂滴沉積、空泡樣變性和髓鞘增生性變性、層板松解、局灶性脫髓鞘等。,病理學(xué),髓鞘是施萬細(xì)胞膜的衍生物，在維持正常神經(jīng)傳導(dǎo)功能方面具有重要作用，施萬細(xì)胞及髓鞘的病變必然會導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能的改變。結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)報道的電鏡所見可以認(rèn)為， 三叉神經(jīng)痛確有其病理學(xué)基礎(chǔ)，主要為施萬細(xì)胞和髓鞘病變。,脫髓鞘是疼痛的病理基礎(chǔ),18例三叉神經(jīng)末梢支脫髓鞘改變說明了末梢支脫髓鞘是疼痛發(fā)生的重要病理改變。髓鞘的完

5、整性起到絕緣作用，脫髓鞘使軸突裸露，傳入傳出纖維間產(chǎn)生“短路”使傳出沖動通過“短路”變?yōu)閭魅霙_動，這種“短路”沖動累計到一定總和即發(fā)生了陣發(fā)性劇痛。,三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn),三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。主要發(fā)生于中老年人。女性多于男性。疼痛大多為單側(cè)。驟然發(fā)生的閃電式劇烈面部疼痛，患者常描述成撕裂樣、觸電樣、閃電樣、針刺樣、刀割樣、或燒灼樣劇痛。以三叉神經(jīng)第2、第3支發(fā)生率最高。疼痛以面頰、上頜、下頜或舌部最為明顯。

6、在上唇外側(cè)、鼻翼、頰部、舌等處稍加觸動即可誘發(fā)。,臨床表現(xiàn),發(fā)作常無預(yù)兆疼痛歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘突發(fā)突止，間歇期正常重者發(fā)作時在床上翻滾，并有自殺念頭在夜間發(fā)作減輕或停止一般神經(jīng)系統(tǒng)查無陽性體行,臨床表現(xiàn),病程可成周期性發(fā)作有些患者的發(fā)作周期與氣候有關(guān)大多在冬、春季節(jié)發(fā)病部分患者開始僅為牙痛，經(jīng)過拔牙仍不好轉(zhuǎn)，而且疼痛的范圍也逐漸擴(kuò)展。因懼怕疼痛發(fā)作而不敢洗臉、剃須、刷牙、進(jìn)食，故面部及口腔衛(wèi)生很差，全身營養(yǎng)不良，精神抑郁

7、，情緒低落。病久者，可產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)性障礙，病程較長者可合并舌咽神經(jīng)痛。,三叉神經(jīng)痛的診斷,診斷一般說來是較容易的。診斷的依據(jù)是患者的臨床表現(xiàn)一般不需要進(jìn)行特殊的輔助檢查當(dāng)懷疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛時應(yīng)有針對性地進(jìn)行檢查。,主要診斷要點,1.疼痛部位為三叉神經(jīng)或其某分支的分布區(qū)。2.多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時絕大部分患者完全不痛。3．大多數(shù)患者有“扳機(jī)點”，即觸發(fā)點，刺激這些點可引起疼痛發(fā)作。4．95%以上的三叉神經(jīng)

8、痛患者為一側(cè)性。5．疼痛發(fā)作時不合并有惡心、嘔吐。6．一般鎮(zhèn)痛藥物完全無效。7．病程冗長，發(fā)作性劇痛可持續(xù)多年不愈。8. 不合并頭面部感覺喪失。,鑒別診斷--三叉神經(jīng)支炎,屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于眶上神經(jīng)為持續(xù)性劇痛發(fā)作后數(shù)日，部分患者額部出現(xiàn)帶狀皰疹。少數(shù)患者可發(fā)生角膜炎與潰瘍；病原是一種病毒；此病有自限性，大多在1～3周內(nèi)痊愈。鎮(zhèn)痛藥物、維生素或局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素溶液，皆有效。,鑒別診斷 --牙痛,屬繼發(fā)性

9、三叉神經(jīng)痛；臨床?？捎龅綄⒈静≌`診為牙痛，幾次拔牙總不能止痛；細(xì)心查看牙有無病變；牙痛的陣發(fā)性不太明顯；牙痛無“扳機(jī)點”；牙痛的發(fā)作與食物冷熱關(guān)系很大。,鑒別診斷--副鼻竇炎或腫瘤,上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭面部痛。鼻腔檢查，兩側(cè)是否一樣通暢，細(xì)查各鼻竇的壓痛點；鼻腔有無粘液或膿液史；疼痛的發(fā)作性不明顯，此點在上額竇癌更為顯著；患側(cè)面部有時腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；X線檢查可幫助明確診斷。,鑒別診斷--

10、血管性偏頭痛,血管性偏頭痛是周期性、輕重不等的單側(cè)頭痛，有時患者表現(xiàn)為前額部頭痛。發(fā)作前多有先兆，如同側(cè)眼看到火星，或視力減退，甚或一時性同側(cè)偏盲。頭痛發(fā)作時可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。此病發(fā)作多有一定的時間規(guī)律。難以確診時可行口服麥角胺幫助鑒別診斷。,鑒別診斷--半月神經(jīng)節(jié)附近的腫瘤,半月節(jié)和橋小腦角處的腫瘤，如聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，疼痛并不十分劇痛?？赏瑫r有外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三

11、叉神經(jīng)支感覺喪失，以及其他顱內(nèi)腫瘤的癥狀。頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等。顱底X線檢查，巖骨尖區(qū)有時有骨質(zhì)破壞或內(nèi)耳道區(qū)有骨質(zhì)破壞。MRI或CT、X線造影檢查可幫助診斷。,鑒別診斷--舌咽神經(jīng)痛,大多在吞咽時發(fā)作。從扁桃體區(qū)及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本側(cè)半個面部放射。發(fā)作時患者多用手壓迫下額角下方。在舌根背面外側(cè)及扁桃體處有“扳機(jī)點”， 吞咽、說話及轉(zhuǎn)頭、大笑均可引起發(fā)作，更怕吞咽酸、苦食品。,鑒別診斷

12、--膝狀神經(jīng)節(jié)痛,為陣發(fā)性耳內(nèi)深處痛，向其附近的眼、頰、鼻、唇等處放射，并多在外耳道后壁有個“扳機(jī)點”。多合并面神經(jīng)麻痹或面部抽搐，并有時在軟腭上、扁桃體窩內(nèi)及外耳道處，發(fā)生皰疹并味覺喪失?；颊叽蠖酁榍唷⒅心昱?。叩擊面神經(jīng)時可誘起疼痛發(fā)作。行手術(shù)切斷中間神經(jīng)或鼓索神經(jīng)可以治愈。,三叉神經(jīng)痛的治療,由于病因和病理學(xué)還不清楚，治療的目的應(yīng)是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法分為無創(chuàng)和有創(chuàng)治療方法。無創(chuàng)治療方法包括藥物治療、中醫(yī)中藥針灸療法、

13、理療等。適用于病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創(chuàng)治療方法的補(bǔ)充治療。有創(chuàng)治療方法包括注射療法、射頻熱凝療法和神經(jīng)外科手術(shù)。有創(chuàng)治療方法應(yīng)是最有效方法。創(chuàng)治療方法的缺點是操作技術(shù)較難、副作用及并發(fā)癥發(fā)生率高，不易普遍推廣。,三叉神經(jīng)痛的藥物治療,卡馬西平：具有抗外周神經(jīng)痛作用和對三叉神經(jīng)痛具有良好效果外?？诜孜?，作用迅速；血漿的有效濃度為2～12μg/ml；半衰期大于14h。,卡馬西平用法和用量,開始每日2次，以后可每日

14、3次，每次0.2～0.6g，分2～3次服用；每日極量0.6-1.2g。24～48h后即有鎮(zhèn)痛效果。副作用：厭食、頭暈、頑固性失眠、皮疹等。久服大劑量亦可引起肝、腎及造血系統(tǒng)損傷、剝脫性皮炎等，甚或死亡。亦可與0.1g苯妥英鈉同服。,苯妥英鈉,用于三叉神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛，口服每次100～200mg，每日2～3次；用于心律失常，每次100～200mg，每日2～3次；用于高血壓，每次100mg，每日3次；防止癲癇大發(fā)作和精神運動

15、性發(fā)作，每次50～100mg，每日3次。,苯妥英鈉,不良反應(yīng)和注意：長期服用可有眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、厭食、皮疹等反應(yīng)。偶有共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少、神經(jīng)性震顫。嚴(yán)重時有視力障礙及精神錯亂、紫癜等。再生障礙性貧血罕見。長期服用應(yīng)定期檢查血象。孕婦禁用。,三叉神經(jīng)痛注射療法,注射的部位主要是三叉神經(jīng)分支通過的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。所用藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、阿酶素、鏈霉素等。三叉神經(jīng)周圍支注射

16、治療的效果與操作者的技術(shù)水平和患者的病情程度關(guān)系密切。主要適用于疼痛較輕的患者。較重的患者不宜采用周圍支注射，應(yīng)采用半月神經(jīng)節(jié)阻滯。,眶上神經(jīng)阻滯術(shù),在眶上眉毛外，眼眶上緣中、內(nèi)1/3交界或離正中線2.5～3cm處摸出切跡，采用短細(xì)針頭自切跡或壓痛點，垂直刺入皮膚并直達(dá)骨面，出現(xiàn)放射痛時注藥則阻滯效果較好。如針尖刺入眶上孔，深度不應(yīng)超過lcm，先注入2%利多卡因0.3～0.5ml。若眶上神經(jīng)已被阻滯，可注入95%乙醇（或無水乙醇）

17、0.3～0.5ml。,眶上神經(jīng)阻滯術(shù),神經(jīng)破壞藥則可選用95%乙醇或無水乙醇或苯酚制劑。適用于三叉神經(jīng)第1支痛者。單純局部麻醉藥阻滯也可用于前額部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛和頭痛。,眶上神經(jīng)阻滯術(shù),針尖進(jìn)入眶上孔不宜過深，以免乙醇引起緊靠眶上神經(jīng)內(nèi)側(cè)的滑車上神經(jīng)和額神經(jīng)損傷?？羯峡椎膫€體差異較大，僅21%為單骨孔，有的為2～3個骨孔或切跡，而且從皮膚表面不易觸到骨孔。應(yīng)力求找到壓痛點，以幫助定位。消毒及注藥過程中要防止乙醇進(jìn)入眼內(nèi)。

18、,眶上神經(jīng)阻滯術(shù),注藥后常有上眼瞼水腫，多在數(shù)日內(nèi)消退。注射乙醇后，少數(shù)患者殘留局部疼痛可達(dá)2周，嚴(yán)重者可局部注射普魯卡因數(shù)次。,眶下神經(jīng)阻滯術(shù),適應(yīng)證： 適用于三叉神經(jīng)第2支痛者。并發(fā)癥： 手術(shù)后局部水腫，可不作特殊處理，5～7d后可自行消退。發(fā)生皮下血腫時，可用手指按壓數(shù)分鐘。眶下神經(jīng)乙醇阻滯的較嚴(yán)重并發(fā)癥為眼肌麻痹，多因穿刺過深，將乙醇注入眼眶所引起。刺入眶下管的深度不應(yīng)超過l0mm，乙醇的劑量也不要超過0.5ml。

19、注入局部麻醉藥后，必須觀察患者眼球的活動情況，確認(rèn)無復(fù)視出現(xiàn)后方可注射乙醇。,頦神經(jīng)阻滯,與皮膚成45°角向前下方刺入直達(dá)骨面，多可立即刺入頦孔并出現(xiàn)觸電感。否則可退針少許，用針尖在附近骨面探刺，直至進(jìn)入頦孔內(nèi)。針尖可進(jìn)入頦孔內(nèi)0.5～1cm，先注入2%普魯卡因1ml，數(shù)分鐘后觀察下唇和頦部的皮膚感覺減退后，緩慢注射95%乙醇或無水乙醇0.5～1ml。,頦神經(jīng)阻滯,,頦神經(jīng)阻滯,適用于原發(fā)性三叉神經(jīng)第3支痛特別是其主要

20、痛區(qū)及觸發(fā)點位于頰部、下唇及其附近黏膜者。,下頜神經(jīng)阻滯術(shù),在顱底卵圓孔附近處阻滯下頜神經(jīng)，可使該神經(jīng)司理的局部感覺喪失。針尖不進(jìn)入卵圓孔內(nèi)，但有時乙醇在神經(jīng)支內(nèi)向上擴(kuò)散，進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)，也可獲得半月神經(jīng)節(jié)阻滯的長期鎮(zhèn)痛效果。,下頜神經(jīng)阻滯術(shù),半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法,半月神經(jīng)節(jié)阻滯治療三叉神經(jīng)痛在國內(nèi)外廣泛使用注射的藥物包括乙醇、甘油、苯酚甘油、多柔比星、鏈霉素等。確能恒久地治愈三叉神經(jīng)痛。因其注射技術(shù)較難掌握，而且治療效果隨著各人

21、的技術(shù)不同而大有出入。國外文獻(xiàn)報道，治愈率有低于40%者，也有高于98%者。,半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法,鎮(zhèn)痛期1年以上者為87%。前側(cè)面入路法較安全。要注意進(jìn)針的方向，另一方面要不斷地檢查本側(cè)眼的視力。盲目穿刺時,針容易刺入過深傷其三叉神經(jīng)第1支也易誤入三叉神經(jīng)池而引起眩暈癥候群、面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。,半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法,大部分三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)1次注射后即可成功。不成功者，若患者疼痛嚴(yán)重而身體條件較好，可改日再作注射。一般再次注

22、射的間隔期應(yīng)為7d以上。3次注射后不成功者極為少見。,半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法,經(jīng)卵圓孔刺入顱腔內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)，注入無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星等神經(jīng)毀損藥物，以阻滯三叉神經(jīng)第2、3支甚至全部的三支，可獲得長時間的阻滯效果。用于治療頑固性三叉神經(jīng)痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹后遺痛。,穿刺入路的選擇,半月神經(jīng)節(jié)阻滯的穿刺途徑有側(cè)面入路法和前側(cè)面入路法。側(cè)面入路法的重要標(biāo)志為下頜切跡。前側(cè)面入路法的主要標(biāo)志為正視位的瞳孔及顴弓中點。操作者必

23、須熟悉這些解剖位置。,穿刺入路的選擇,側(cè)面入路法的穿刺路徑較短，方向較易掌握，只是卵圓孔從側(cè)面看上下徑較短，不易刺入，而且，穿刺針進(jìn)入卵圓孔過深容易損傷內(nèi)側(cè)的動脈。前側(cè)入路法以角度推斷，穿刺針?biāo)坪醣葌?cè)面入路法更容易進(jìn)入卵圓孔，但操作中針尖的方向不易掌握，而且穿刺路徑較長，反而不易成功。兩種方法若針尖方向斜度過?。催^平），則穿刺針皆有誤入咽腔的可能。,手術(shù)前準(zhǔn)備,注射前需向家屬交代治療方法、預(yù)期效果和可能的并發(fā)癥，履行知情同意書簽字。

24、治療前清洗頭面部、理發(fā)、剃胡須。全面查體，注意眼、耳情況、血壓、心電圖、出血時間和凝血時間，記錄有關(guān)情況。事先預(yù)約要安排有足夠的治療時間（一般大約為2h），不得慌忙從事。備好各種用具及藥品，包括5ml及1ml注射器，預(yù)先停用抗凝藥、擴(kuò)血管藥和鎮(zhèn)痛藥,半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法,患者仰臥，面轉(zhuǎn)向健側(cè)。先確認(rèn)顴弓中點及下頜切跡的位置。采用2%普魯卡因在顴弓中點下方1～1.5cm處局麻。用長10cm的穿刺針自此皮丘刺入，先觸到下頜切

25、跡，再使針頭微向上斜，以便緊靠下頜切跡上緣刺入顱底下方的軟組織內(nèi)。,半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法,針尖的穿刺方向，按前后（冠狀）平面，要正對顴弓中點（使針蒂、穿刺點與顴弓中點處于同一冠狀平面內(nèi)），按上下面來說，針頭要微向上偏斜，與顱底平面成15°～30°角。針尖越過下頜切跡后，照上述方向再推進(jìn)大約為3cm，則可觸及顱底卵圓孔附近（圖27-3）。部分患者因穿刺針觸到或刺到下頜神經(jīng)而述下唇和舌內(nèi)有閃電樣急痛，或述針尖深處急痛，有

26、時針尖觸及下頜神經(jīng)的耳顳支而訴耳痛。,半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法,可將針再慢慢推入卵圓孔。用針尖尋找卵圓孔時，不應(yīng)使針與顱底平面相平行，以免針尖進(jìn)入咽腔內(nèi)。自皮膚穿刺點到咽腔大約深5cm。顱底骨膜痛覺靈敏，在用針尖尋找卵圓孔時，要根據(jù)需要隨時注入少量普魯卡因，盡可能減少疼痛。,半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法,找到卵圓孔后，慢慢將針再推入大約0.2cm，則針頭已刺入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。如需阻滯三叉神經(jīng)第3、2支，深入0.3cm即可，若進(jìn)入卵圓孔內(nèi)0.5

27、cm，阻滯范圍可擴(kuò)大到第1支。刺入卵圓孔的動作不可以過猛過深，一般認(rèn)為不應(yīng)超過lcm。刺入卵圓孔過深有損傷血管形成顱內(nèi)血腫的危險,半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法,在穿刺針進(jìn)入卵圓孔后，當(dāng)隨時回吸，若有血可將穿刺針輕輕推入0.2cm或退出少許，直到吸不出血來?；匚鼰o血后開始注入2%普魯卡因0.1ml作定位試驗。由于半月神經(jīng)節(jié)由兩層硬腦膜所包裹，節(jié)內(nèi)注射時可有明顯的阻力。注射后同側(cè)面部感覺在1min內(nèi)很快消失，同側(cè)舌前部也多被阻滯。,半月神經(jīng)

28、節(jié)側(cè)面入路法,細(xì)心檢查患者視力有無變化，還要注意檢查患者的眼球運動有無障礙，感覺喪失區(qū)與原來疼痛區(qū)域是否符合。若阻滯效果好，針刺“扳機(jī)點”也不能誘發(fā)疼痛。若感覺喪失的范圍符合要求，則在10min（局部麻醉藥被吸收后）注射所備藥物或緩慢注入需要量的無水乙醇。如果普魯卡因試驗結(jié)果顯示針尖尚未進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)，則每次將針推進(jìn)0.2cm，并分次作普魯卡因定位注射，直至痛區(qū)感覺喪失。,半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法,對于單純?nèi)嫔窠?jīng)第3支痛的患者，或難以刺入

29、卵圓孔者，可在卵圓孔下方刺入下頜神經(jīng)內(nèi)，經(jīng)普魯卡因定位試驗確定后，將較大劑量（l～1.5ml）的無水乙醇注入下頜神經(jīng)內(nèi)。乙醇沿神經(jīng)纖維向上進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)，也可長期鎮(zhèn)痛。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,取仰臥位，在口角外方2～3cm處，即相當(dāng)于上頜第2臼齒之上接近顴骨下緣。先用普魯卡因浸潤皮膚及較深組織。操作者先用食指尖在顴骨下緣以下，摸清下頜喙突的前緣與上頜結(jié)節(jié)間的間隙。用長12～14cm的23號穿刺針刺入皮膚，并直接刺入此間隙，向后、上

30、、內(nèi)方緩慢穿刺。從正面看，針尖方向應(yīng)正對同側(cè)正視的瞳孔，從側(cè)面觀則針尖方向應(yīng)正對同側(cè)的顴弓中點。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,進(jìn)針的角度非常重要。刺入深度大約為5～7cm，針尖到達(dá)顱底卵圓孔前方較平坦的骨面。有時針尖觸到自卵圓孔出顱的下頜神經(jīng)，患者則述下唇部疼痛?？蓱{感覺沿骨面繼續(xù)試探，針尖滑入卵圓孔并刺中下頜神經(jīng)，患者可有下頜部的放射痛。最后將針尖再推進(jìn)0.3～0.5cm，上頜部出現(xiàn)劇痛即表明進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。試驗定位及注藥同側(cè)面入路

31、法。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,適應(yīng)證1．本注射療法適用于一切較嚴(yán)重而頑固的三叉神經(jīng)痛患者，尤其是具有開顱手術(shù)禁忌的老弱及慢性病患者。2．三叉神經(jīng)痛同時累及第2、3支，1、2支或全部3支，并經(jīng)各周圍支阻滯無效者。3．面部的晚期癌痛。4．頑固的面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,注意事項注射后，患者應(yīng)休息0.5h后再離院，以免發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐。給藥或注射乙醇時，針頭位置要固定不動。采用側(cè)面入路法時，只要注意麻

32、醉平面未達(dá)上眼瞼以前，就沒有導(dǎo)致失明的危險。而采用前側(cè)面入路法，有時阻滯尚未達(dá)到第2支分布區(qū)即可出現(xiàn)失明，甚至雙側(cè)失明。普魯卡因引起的失明在數(shù)小時后可恢復(fù)，但若不慎注入乙醇等神經(jīng)毀損藥物，則可引起永久性失明。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,前側(cè)面入路法與側(cè)面入路法針的方向大有不同，針尖是從前外向后內(nèi)，大多數(shù)患者針尖經(jīng)過半月神經(jīng)節(jié)的第3支部分，而直接進(jìn)入節(jié)的感覺根，以致在定位試驗時出現(xiàn)3、2、1支麻醉次序倒置或混亂，這一情況，在作選擇性注射

33、時，要好好利用它。例如第3支無病變的患者，可以把第3支的正常感覺保存下來。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,卵圓孔深居顱底，正確刺入有時是比較困難的。另外在它的附近還有棘孔，有時也可誤被刺入；有些人的卵圓孔很狹窄，短徑僅2mm；卵圓孔外口的方向有時是向后內(nèi)傾斜等等情況，這些因素均增加了針頭進(jìn)入卵圓孔的困難。卵圓孔是百分之百存在的，而且絕大多數(shù)患者是可以正確刺入的。,半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法,熟記操作步驟充分作好操作前的準(zhǔn)備工作安排充裕的治療時

34、間穿刺操作困難的患者可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，安全準(zhǔn)確。,半月神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥,可能引起的多種并發(fā)癥，而且有時是很嚴(yán)重的。大多是由于穿刺方向不準(zhǔn)或進(jìn)針過深損傷附近的血管、腦神經(jīng)和組織，或乙醇劑量較大并流入蛛網(wǎng)膜下隙引起損害。并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。半月神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥經(jīng)過努力大多可以避免。在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，更加安全準(zhǔn)確。,并發(fā)癥,阻滯范圍內(nèi)感覺喪失或異常眩暈綜合征比較常見，大約占半月神經(jīng)節(jié)阻滯患者的25%。多在注射普

35、魯卡因或乙醇后0.5～1min內(nèi)出現(xiàn)。在0.5h內(nèi)消失，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)日。一般不需作特殊處理。咀嚼困難 這是三叉神經(jīng)運動根受侵犯引起的。,腦神經(jīng)損害,藥物侵犯第Ⅶ腦神經(jīng)引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受累時，出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視及瞳孔散大等。耳蝸神經(jīng)損害時可發(fā)生同側(cè)耳聾。一般大多為暫時性，持續(xù)數(shù)月者較少見。,同側(cè)失明及角膜病變,失明是本治療方法最嚴(yán)重的并發(fā)癥。尚有少數(shù)人在治療后發(fā)生角膜炎和角膜潰瘍。主要是由于操作不慎

36、，針尖進(jìn)入卵圓孔過深或乙醇劑量較大損傷鄰近的視神經(jīng)造成。建議，注射普魯卡因后，若出現(xiàn)三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)感覺喪失時，千萬不可再注射乙醇。,禁忌證,癥狀輕微的患者，可采用其他治療方法長期緩解疼痛者； 特別是累及三叉神經(jīng)第1支的患者，因為注射后引起的面部麻木感、咀嚼肌麻痹等癥狀，有時反不如原有的痛苦易于忍受。可先試給藥物療法或神經(jīng)支注射以觀后效。,禁忌證,近期曾有急性心腦血管病發(fā)作史的患者。精神失常，不能合作者禁用。凝血功能異常者。

37、局部有感染者 。,微血管減壓術(shù),在目前各種治療三叉神經(jīng)痛的方法中，療效最好。但需要全身麻醉，開顱手術(shù)，風(fēng)險亦大。經(jīng)濟(jì)開支大注射療法和手術(shù)的關(guān)系是可以互相補(bǔ)充的。適用于開顱手術(shù)的患者，都可先試行先行注射治療。,手術(shù)治療,和注射療法的關(guān)系是可以互相補(bǔ)充的。適用于開顱手術(shù)的患者，都應(yīng)先行注射治療。凡行開顱手術(shù)未能成功者，或手術(shù)治療效果不好，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，注射療法也可能收到很好的效果。注射療法還適用于治療頭面部各種類型的嚴(yán)重

38、而頑固不易處理的疼痛，包括眼、鼻、口腔癌癥疼痛。,射頻熱凝療法,射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)傷性神經(jīng)毀損療法，其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。射頻熱凝療法在臨床疼痛治療領(lǐng)域發(fā)展很快，不僅已廣泛應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛，而且已發(fā)展到幾乎治療所有的神經(jīng)痛。與三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)乙醇阻滯術(shù)相比，熱凝術(shù)的治療效果良好，并發(fā)癥少，特別是對于年老體弱及多病的患者可以耐受，目前尚無死亡的病例報道。,

39、射頻熱凝療法,雖然復(fù)發(fā)率較高，由于操作方便，可重復(fù)實施，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。射頻熱凝是一種選擇性神經(jīng)破壞方法，需要醫(yī)生具備良好的神經(jīng)阻滯技能和在X線透視下進(jìn)行操作的經(jīng)驗，掌握神經(jīng)組織的三維解剖知識。而這些技能與知識需要數(shù)年的積累和訓(xùn)練。,射頻熱凝療法,穿刺卵圓孔 患者取仰臥或半坐位。局部消毒并在穿刺點局部進(jìn)行浸潤麻醉。先將中性電極（無關(guān)電極）刺入患側(cè)顳部帽狀腱膜下。用特制的長大約為10～12cm，直徑1mm外有有絕緣套的射頻穿

40、刺針進(jìn)行穿刺，直至到達(dá)卵圓孔。穿刺方法可用前側(cè)入路法或側(cè)入路法。有條件的醫(yī)院可在放射科進(jìn)行操作，使用配備有C型臂熒光屏的X光機(jī)或CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。,射頻熱凝療法,穿刺到達(dá)卵圓孔后，需用脈沖電刺激判斷射頻穿刺針針尖的位置。施以0.1～0.5V的方波電刺激。則患側(cè)面部的患支分布區(qū)可有電擊樣的各種不適反應(yīng)和感受。一般方波電刺激的電壓從0.lV開始，如無反應(yīng)再逐漸加大，治療效果越好。如果超過0.5V仍無相應(yīng)反應(yīng)，說明穿刺針的針尖不在神

41、經(jīng)組織內(nèi)，應(yīng)重新調(diào)整穿刺針針尖的位置。,射頻熱凝療法,經(jīng)電刺激校對穿刺針的位置后，可開始加熱。溫度在60℃以下不容易使神經(jīng)纖維蛋白變性，達(dá)不到治療目的。而溫度超過85℃以上時，可損傷神經(jīng)周圍組織而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?？上燃訜岬?0℃維持1min，然后再酌情加熱至70℃、80℃。每次升溫后，維持大約為0.5～1min，同時不斷用針刺及棉絮擦拭皮膚，測試患支分布區(qū)的痛覺和觸覺，直至痛覺消失，同時保留觸覺為止。一般患者的最終加熱溫度在70～8

42、0℃之間，最終加熱溫度持續(xù)為2min左右。為防止感染，治療后需要應(yīng)用抗生素數(shù)日。,不良反應(yīng)及并發(fā)癥,手術(shù)后反應(yīng)顱內(nèi)出血腦神經(jīng)損害顱內(nèi)感染帶狀皰疹角膜炎面部感覺障礙,周圍神經(jīng)撕脫術(shù),李劍農(nóng)發(fā)現(xiàn)，患者三叉神經(jīng)遠(yuǎn)心端的病變比近心端更為嚴(yán)重。近心端病變以纖維腫脹、增粗及髓鞘疏松改變?yōu)橹鳎欢h(yuǎn)心端病變則主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維嚴(yán)重而廣泛的空泡變性、纖維松解、斷裂和脫髓鞘改變，神經(jīng)周圍纖維組織增生壓迫神經(jīng)以及血管病變等。,周圍神經(jīng)撕脫術(shù),

43、由于三叉神經(jīng)痛的病因至今尚未完全清楚，藥物治療效果差，手術(shù)治療的方式也不盡相同。周圍神經(jīng)撕脫術(shù)雖具有簡單、安全可靠、可緩解疼痛的優(yōu)點但手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)周期短，解決疼痛的范圍局限。,上頜神經(jīng)切斷術(shù),經(jīng)上頜竇在翼腭窩內(nèi)（相當(dāng)于圓孔的外口）行上頜神經(jīng)高位切斷。用神經(jīng)鉤勾出神經(jīng)，經(jīng)確認(rèn)后切斷神經(jīng)并撕脫。手術(shù)后疼痛控制率可達(dá)100%，隨訪時間6～14個月，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)后復(fù)發(fā)者。遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。,上頜神經(jīng)切斷術(shù),眶下神經(jīng)撕脫