2017年南大醫(yī)學(xué)院生化

1、第十章 腎臟疾病實(shí)驗(yàn)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床生化檢驗(yàn),主要內(nèi)容,1、腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)2、臨床常見(jiàn)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷與鑒別診斷,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎小囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,,,,,,,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉

2、調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,,集合管,,遠(yuǎn)端腎單位,,,,第一節(jié) 概 述,腎臟：泌尿系統(tǒng)主要器官,濾過(guò)功能,尿液形成：三個(gè)過(guò)程：腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管重吸收、腎小管和集合管排泌腎臟功能受損 排除水和廢物能力下降 血廢物蓄積 患者體征：血尿、水腫、排尿改變、高血壓、易疲勞的等,,,,內(nèi)分泌功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（分泌腎素、內(nèi)皮素、促紅細(xì)胞生成素等）,,腎臟功能,排泄功能形成尿液排除體內(nèi)多余水分和廢物

3、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡,第二節(jié) 腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)檢測(cè),,,4,,,尿液的一般檢測(cè)（略）,1,,,2,,,3,,,5,腎小球功能的檢測(cè)：濾過(guò),近端腎小管功能檢測(cè)：重吸收,腎小管排秘功能檢測(cè)：排泌,遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)：腎濃縮,,,腎小管性酸中毒檢測(cè)：酸堿平衡,6,主要檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能：血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)， 血漿中的各種物質(zhì)通過(guò)腎球囊形成原尿的過(guò)程。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）

4、：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成原尿的量。 無(wú)法直接測(cè)定，用內(nèi)生肌酐清除率和菊粉清除率 間接測(cè)定 其他指標(biāo)一定程度上可反映：肌酐、尿素、尿微量白蛋白等,,2,腎小球功能的檢測(cè),（一）血肌酐(Creatinine, Cr)測(cè)定（二）血清尿素(Serum urea,SU)測(cè)定（三）內(nèi)生肌酐清除率（CCr）測(cè)定（四）菊粉清除率（Cin）測(cè)定（五）尿微量白蛋白（MA）測(cè)定（六）其他尿微

5、量蛋白測(cè)定（七）血清胱抑素C（cys C)測(cè)定,,2,腎小球功能的檢測(cè),（一）血肌酐(Creatinine, Cr) 來(lái)源：外源性和內(nèi)源性。 特點(diǎn)：幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入原尿，不被腎小管重吸收。 反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。 當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降至正常的1/3時(shí)，血中肌酐濃度急劇上升 [參考區(qū)間] 成人血Cr 男：44～132 μmol/L；女：70～106 μmol/L [臨床意義]

6、 1) 腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，腎功能受損嚴(yán)重時(shí)，Cr ↑ 2）鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿： 腎前性(有效血容量下降)： Cr≤200 μmol/L，尿素氮（BUN）/Cr >10:1 腎實(shí)質(zhì)性： Cr>200 μmol/L，尿素氮（BUN）/Cr ≤10:1 [評(píng)價(jià)]不能早期診斷，受年齡、性別、種族等影響，外源性肌酐、藥物影響,,2,腎小球功能的檢測(cè),（二）血清尿素(SU)測(cè)定體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸的最

7、終代謝產(chǎn)物。特點(diǎn)：腎小球自由濾過(guò)，50%被腎小管重吸收，少量腎小管排泌。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降1/3時(shí)，血SU濃度增加粗略觀察腎小球的濾過(guò)功能。[參考區(qū)間] 血SU成人： 1.8 ～ 7.1 mmol/L; 兒童： 1.8 ～ 6.5 mmol/L [臨床意義] 病理性升高1）腎前因素：急性失血、休克、脫水、燒傷（有效循環(huán)血量減少）2）腎后因素：尿路梗阻3）蛋白分解代謝亢進(jìn)：甲亢、燒傷、消化道

8、出血等4）鑒別腎前性與腎后性氮質(zhì)血癥：腎前性：SU↑，Cr不升高 腎后性：SU↑↑，Cr↑ 生理性改變：升高：高蛋白飲食；降低：妊娠期[評(píng)價(jià)]受飲食蛋白攝入量影響，準(zhǔn)確性低于Cr,,2,腎小球功能的檢測(cè),（三）內(nèi)生肌酐清除率（CCr）測(cè)定嚴(yán)格控制外源性肌酐充分飲水后收集24h或4h尿液，測(cè)定尿肌酐和血肌酐： CCr = [尿肌酐濃度 × 每分

9、鐘尿量(ml/min)]/血肌酐濃度 (ml/min)[參考區(qū)間] 根據(jù)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后：成人CCr ：80-120 ml/(min.1.73 m2) 40歲后隨年齡增長(zhǎng)下降[臨床意義] 1）評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。早期可見(jiàn)CCr降低，且降低程度與病情成正比。 2）對(duì)腎功能分期，指導(dǎo)治療。[評(píng)價(jià)]比Cr和尿素更靈敏、可靠。,,2,腎小球功能的檢測(cè),（四）菊粉清除率（Cin）測(cè)定,外源性，小分子植物多糖體內(nèi)不被代謝，自由濾過(guò)腎

10、小球，不被腎小管重吸收和分泌，可準(zhǔn)確反映CFR，是CFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”[評(píng)價(jià)] 操作復(fù)雜，患者痛苦（需留置導(dǎo)尿管，靜脈滴注菊粉，易引起發(fā)熱） 臨床較少使用,,2,腎小球功能的檢測(cè),（五）尿微量白蛋白（MA）測(cè)定 生理：白蛋白幾乎不被腎小球?yàn)V過(guò) 腎小球病變?cè)缙冢簽V過(guò)增加，出現(xiàn)微量蛋白尿 [參考范圍] 定時(shí)留尿：< 20 μg/min, 留尿24小時(shí) ：< 30 mg/24h [臨床意義] 1）

11、糖尿病腎病的早期診斷與監(jiān)測(cè) 是糖尿病患者發(fā)生腎小球微血管病變的最早期指標(biāo)之一 2）高血壓腎病的指征之一 3）其他疾病：泌尿系統(tǒng)感染，隱匿性腎炎等 [評(píng)價(jià)] 劇烈運(yùn)動(dòng)后增加，建議標(biāo)本采集應(yīng)在清晨、安靜狀態(tài),,2,腎小球功能的檢測(cè),（六）其他尿微量蛋白測(cè)定1.尿免疫球蛋白（IgG）150kD，正常情況下，腎小球?yàn)V膜的分子篩作用使IgG無(wú)法通過(guò) [臨床意義] IgG超過(guò)參考區(qū)間，腎小球功能受損嚴(yán)重，

12、 提示：非選擇性蛋白尿2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）70kD，所帶負(fù)電荷少于白蛋白，腎小球?yàn)V過(guò)膜上電荷屏障發(fā)生輕微損傷時(shí)，比白蛋白更易漏出。 [臨床意義] 腎病早期損傷比尿白蛋白敏感 MA和TRU異常， IgG陰性，選擇性蛋白尿,腎小球功能的檢測(cè),,2,（七）血清胱抑素C（cys C)測(cè)定特點(diǎn)：分子量?。?3 kD），腎小球自由濾過(guò)，全部被腎小管重吸收（被上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中） 尿中含量

13、極低，血清含量穩(wěn)定[參考區(qū)間] 成人：0.6 ～ 2.5 mol/L[臨床意義] 反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的早期指標(biāo) [評(píng)價(jià)] 敏感性高于血肌酐（ GFR下降時(shí)，先于血肌酐和Ccr），與GFR有更好的相關(guān)性，不受外在影響因素干擾 臨床上推薦cys C作為判斷腎小球功能的首選指標(biāo),腎小球功能的檢測(cè),,2,（一）α1-微球蛋白（ α1- MG）特點(diǎn)：分子量小，自由濾過(guò)腎小球，幾乎全部被腎小管重吸收。尿（重吸收）和血清（濾過(guò)）

14、[參考范圍] 成人尿 <15 mg/24 h尿; 血清：10 ～ 30 mg/L [臨床意義]1）近端腎小管重吸收功能受損及并發(fā)癥早期，尿α1- MG ↑。2）血清α1- MG ↑提示腎小球?yàn)V過(guò)功能病變，比血肌酐更敏感。3）尿血均升高，提示腎小球、腎小管均病變。4）血降低，提示合成減少，見(jiàn)于重癥肝炎和肝壞死。[評(píng)價(jià)] 影響因素少，近端腎小管早期損傷非常敏感和特異的指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱尿α1- MG 升高,

15、,3,近端腎小管功能檢測(cè),（二） β2-微球蛋白（ β2-MG) 特點(diǎn)：同a1-MG （分子量小，自由濾過(guò)腎小球，幾乎全部被腎小管重吸收） [參考范圍] 成人：尿<0.3mg/L; 血清：1 ～ 2mg/L [臨床意義] 1）尿β2-MG升高：是近端腎小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。 腎小管間質(zhì)性疾病、早期腎小管損傷 2）血β2-MG升高：腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，較血肌酐敏感、顯著。 3）用于腎移植

16、術(shù)后監(jiān)測(cè)：排斥導(dǎo)致合成增多，血β2-MG ↑ 應(yīng)用免疫抑制劑后仍升高，提示排斥反應(yīng)未有效控制 [評(píng)價(jià)] 測(cè)定尿同時(shí)應(yīng)測(cè)定血，只有當(dāng)血β2-MG<5 mg/L時(shí)，尿升高才有意義。 酸性尿中不穩(wěn)定，需及時(shí)測(cè)定。,,3,近端腎小管功能檢測(cè),（三）視黃醇結(jié)合蛋白(RBP) 特點(diǎn)：分子量低， 由腎小球自由濾過(guò), 大部分被近曲小管吸收(代謝降解)腎小管重吸收功能障礙時(shí)，尿中RBP升高，血清RBP下降[

17、參考范圍] 血清RBP 45 mg/L,尿 RBP 0.11±0.07 mg/L 男性高于女性，成人高于兒童[臨床意義]1）尿RBP是近端腎小管受損的靈敏和特異的指標(biāo)2）血RBP高反映腎小球?yàn)V過(guò)功能3）反映早期營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)：由肝細(xì)胞合成，特異地反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 [評(píng)價(jià)] 靈敏度高于血肌酐,穩(wěn)定性高于β2-MG，比β2-MG實(shí)用可靠。,,3,近端腎小管功能

18、檢測(cè),（四）尿?yàn)V過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa) 特點(diǎn)：血漿Na+可自由從腎小球?yàn)V過(guò)， 99%通過(guò)近端腎小管的Na+-K+泵或Na+-H +泵被重吸收。 腎小管受損：泵交換受阻， Na+紊亂。 當(dāng)外源性Na+攝入穩(wěn)定時(shí)： 尿Na+清除率 CNa= 尿Na×尿量/血漿Na FeNa=CNa/Ccr[參考范圍] FeN

19、a 成人：1%[臨床意義] 鑒別少尿原因的重要指標(biāo)。 腎前性少尿： 1%（濾過(guò)正常，重吸收受阻）,,3,近端腎小管功能檢測(cè),（一）酚紅排泄試驗(yàn)（PSP） 尿中酚紅 6% 由腎小球?yàn)V過(guò)排出 94% 近端小管上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌[參考范圍] PSP排泄率 15min > 25%,2h > 55%[臨床意義]：2h PSP 40-50%

20、 輕度損傷 25-39% 中度損傷 11-24% 重度損傷 0-10% 極度損傷 [評(píng)價(jià)] 較敏感，不特異 酚紅雖對(duì)人體無(wú)害，但需靜脈注射酚紅（存在風(fēng)險(xiǎn)）,,4,腎小管排秘功能檢測(cè),（二）腎小管對(duì)氨基馬尿酸最大排泌量試驗(yàn)（TmPAH） PAH 20%從腎小球?yàn)V過(guò)，80%腎

21、小管排泌，不被腎小管重吸收。 排泌量與血漿PAH呈正相關(guān)[臨床意義] 近端小管損傷時(shí)其最大排泌量下降。[評(píng)價(jià)] 特異性較強(qiáng)；缺點(diǎn)：繁瑣，臨床少用。,,4,腎小管排秘功能檢測(cè),（一）尿滲量(Uosm) 測(cè)定 Uosm：尿的質(zhì)量滲透量：每千克水所含各種溶質(zhì)顆粒的總摩爾數(shù) 判斷腎濃縮-稀釋功能，優(yōu)于尿比密（可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等的影響）。 方法：晚餐后禁飲8小時(shí)以上，次日留尿，并采血取血清，分別測(cè)定尿、血滲透

22、壓。 少尿時(shí)：一次性尿滲透壓尿滲量(Uosm) ,血漿滲量(Posm) ，自由水清除率（CH2O)[參考范圍]： Uosm ：600-1000 mOsm/kg H2O Posm ：275-305 mOsm/kg H2O Uosm/Posm ： 3-4.5 : 1[臨床意義]： 1)判斷腎濃縮功能： 等滲尿: 300 mOsm/kg H2O 左右

23、 低滲尿：450;腎性 <300[評(píng)價(jià)] 不受溶質(zhì)分子量大小影響，優(yōu)于尿比密，但測(cè)定方法繁瑣，應(yīng)用受限。,,5,遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè),腎功能常用檢測(cè)方法小結(jié),第三節(jié) 常見(jiàn)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,一、急性腎小球腎炎 感染后變態(tài)反應(yīng)引起（β-溶血性鏈球菌感染）特征：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓, 伴有一過(guò)性腎功能減退尿常規(guī)：血尿：多為畸形紅細(xì)胞，尿沉渣見(jiàn)：白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、 紅細(xì)胞、顆粒管

24、型；蛋白尿：持續(xù)數(shù)月；輕度貧血，急性期：血沉加快腎功能檢查：一過(guò)性氮質(zhì)血癥：內(nèi)生肌酐清除率↓,血cys C↑補(bǔ)體檢測(cè)：早期補(bǔ)體C3下降，8周后恢復(fù)，其他腎病持續(xù)偏低，利于鑒別診斷,原則：尿常規(guī)，選擇腎小球和腎小管功能的組合試驗(yàn),血尿,水腫,急性腎小球腎炎典型表現(xiàn)是（　?。　.尿蛋白(+)，白細(xì)胞(+++)，血壓正常，血補(bǔ)體正?！　.尿蛋白(+++)，總蛋白降低，清蛋白降低，膽固醇增高，血壓正?！　.尿蛋白(+)，紅細(xì)胞

25、(++)，血壓增高，血補(bǔ)體降低　　D.尿紅細(xì)胞(+++)，血壓增高，尿素氮明顯升高，少尿持續(xù)10天以上　　E.尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞(++)，血總蛋白降低，膽固醇增高，血尿素氮增高,正確答案：C,第三節(jié) 常見(jiàn)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,二、急進(jìn)性腎小球腎炎特征：腎功能急劇減退，常伴少尿或無(wú)尿，發(fā)展為急性腎功能衰竭尿常規(guī)： 血尿：肉眼可見(jiàn)；蛋白尿；沉渣可見(jiàn)：紅細(xì)胞管型和白細(xì)胞腎功能檢查： 腎功能急劇減退，血cys C、血肌酐、

26、血尿素和尿a1-MG 、β2-MG↑， 內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性↓,三、慢性腎小球腎炎特征：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓 病程長(zhǎng)，病情一般由輕及重，不同程度腎功能減退尿常規(guī)：血尿、蛋白尿腎功能檢查：尿液稀釋濃縮功能障礙 血肌酐明顯↑，內(nèi)生肌酐清除率↓ 組織活檢：明確病理類型,第三節(jié) 常見(jiàn)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,四、腎病綜合癥特征：三高一低（大量蛋白尿、高血脂、水腫

27、; 低白蛋白血癥 ）尿常規(guī)：大量蛋白尿，尿蛋白定量>3.5g／24h ，以白蛋白為主； 沉渣偶見(jiàn)脂肪小體進(jìn)行性貧血白蛋白↓,急性時(shí)相反應(yīng)蛋白↑血沉加快血脂：總膽固醇、極低和低密度脂蛋白↑血液高凝：促凝增加，抗凝降低腎功能檢查：協(xié)助判斷病情和指導(dǎo)治療腎病綜合征的診斷依據(jù)是：①尿蛋白>3.5g／d； ②血漿白蛋白<30g／L；

28、 ③水腫； ④血脂升高。其中①和②兩項(xiàng)為診斷所必需。其中最基礎(chǔ)的是（尿蛋白大于3.5g/24h）。,,第三節(jié) 常見(jiàn)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,女，36歲，確診腎病綜合征，血白蛋白15g／L，近兩日感右側(cè)腰部隱痛，尿色偏深，無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛。尿常規(guī)：RBC20～40個(gè)／HP，WBC0～2個(gè)／HP，B超：雙腎、輸尿管未見(jiàn)異常。應(yīng)首先考慮的合并癥是 　　A．急性

29、腎盂腎炎 　　B．隱匿性腎炎 　　C．腎結(jié)核 　　D．腎靜脈血栓形成 　　E．腎腫瘤,【正確答案】 D 【答案解析】 該青年女性患者確診為腎病綜合征，有嚴(yán)重低白蛋白血癥，近兩日感右腰部隱痛，尿紅細(xì)胞增多， 應(yīng)首先考慮并發(fā)腎靜脈血栓形成，這是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，其他均可能性小。,五、急性腎功能衰竭特征：短期內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率急劇降低和（或）腎小管變性、壞死，急性腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷三期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期,第三節(jié) 常見(jiàn)腎臟疾

30、病的實(shí)驗(yàn)診斷,六、慢性腎功能衰竭腎單位和腎功能不可逆的喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的積累腎濃縮功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降,第三節(jié) 常見(jiàn)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,七、IgA腎病 以血漿IgA升高為特征,患兒男，9歲。水腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天，10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，查體：T36.9℃，R24次/min，BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染?；?yàn)

31、尿蛋白(++)、鏡檢白細(xì)胞(+)／HP、紅細(xì)胞(++)／HP，補(bǔ)體C3 0.48g/L。最可能的診斷是,A.急性腎小球腎炎B.腎病綜合征C.腎小管間質(zhì)病變D.腎出血E.病毒性腎炎,腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)不可見(jiàn)A.低清蛋白血癥B.高脂血癥C.血尿D.嚴(yán)重蛋白尿E.嚴(yán)重水腫,第十一章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)實(shí)驗(yàn)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床生化檢驗(yàn),主要內(nèi)容,水、電解質(zhì)臨床常用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的實(shí)驗(yàn)診斷酸

32、堿平衡臨床常用血液氣體分析項(xiàng)目臨床常見(jiàn)酸堿平衡失調(diào)的實(shí)驗(yàn)診斷,細(xì)胞內(nèi)液55%,細(xì)胞外液45%,血漿10%,組織間液35%,成人體液（人體內(nèi)所含的液體）,,,第一節(jié) 概述,體液中呈溶解狀態(tài)存在的帶正、負(fù)電荷的離子稱為電解質(zhì)功能：維持體液滲透壓，保持體內(nèi)液體的正常分布,主要陽(yáng)離子：Na+、K+ 、Ca2+ 、Mg2+主要陰離子：Cl- 、HCO3- 、HPO42- 、H2PO4- 、SO42-,,血液,組織間液,K+HPO

33、42-,,細(xì)胞外液中主要陽(yáng)離子： Na+ 陰離子：Cl- 、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子： K+ 陰離子：HPO42-,Na+,Cl- 、HCO3-,第一節(jié) 概述一、水、電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié),入,出,飲水1200ml/天,食物水1000ml/天,代謝水300ml,呼吸蒸發(fā)350ml/天,皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+,糞便排出150ml/天,尿1000-2000ml/天Na+,水鈉攝入=水鈉排出,正常人每

34、日水的攝入和排出量,2-3L,一、水、電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié),鉀、鈉、氯,鉀、鈉調(diào)節(jié)機(jī)制：腎臟保鈉和排鉀，醛固酮促進(jìn)腎小管對(duì)鈉重吸收和鉀的排秘。氯的攝入與排出與鈉隨行。,二、酸堿平衡及其調(diào)節(jié),機(jī)體代謝活動(dòng)必須在適宜PH下才能正常進(jìn)行調(diào)節(jié)pH平衡的四條途徑,第二節(jié) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的檢測(cè),一、鉀檢測(cè)（一）血、尿鉀測(cè)定[參考區(qū)間]

35、 血清： 3.5～5.3mmol/L； 5.3mmol/L為高血鉀癥 尿液：25-100 mmol/24h,[評(píng)價(jià)] 溶血使結(jié)果偏高。,鉀: 血細(xì)胞/血清=100/4.4≈25,二、鈉測(cè)定（一）血、尿鈉測(cè)定[參考區(qū)間] 血清：137～147 mmol/L； 147 mmol/L為高血鈉癥

36、 尿液：130 ～ 260 mmol/24h[臨床意義]低鈉血癥：1）攝入不足 2）胃腸道失鈉失水 3）腎失鈉失水 4）局部失鈉失水 5）細(xì)胞代謝障礙：細(xì)胞內(nèi)鉀釋放出細(xì)胞外，而細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)高鈉血癥：1）攝入水過(guò)少 2）排尿過(guò)多 3）經(jīng)皮膚大量失水

37、 4）腎小管對(duì)鈉的重吸收增加 5）攝入食鹽過(guò)多或應(yīng)用高滲鹽水過(guò)多,[評(píng)價(jià)]鈉平衡紊亂常伴水平衡紊亂。低鈉血癥常伴低氯血癥。,三、氯檢測(cè)血、尿氯測(cè)定[參考區(qū)間]血清 96～108mmol/L；108mmol/L為高血氯 尿液 100-250 mmol/24h低氯血癥：1）攝取不足 2）丟失過(guò)多 3）轉(zhuǎn)移過(guò)

38、多（轉(zhuǎn)入組織或細(xì)胞） 4）水?dāng)z入過(guò)多 5）呼吸性酸中毒：腎為了增加碳酸氫根的重吸收，使氯的重吸收減少高氯血癥：1）攝入過(guò)多 2）排泄減少 3）脫水 4）換氣過(guò)度導(dǎo)致的呼吸性堿中毒：碳酸氫根減少，氯代償性增高 5）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),四、血漿滲透壓檢測(cè)滲透壓：溶解于水中的電解質(zhì)和非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生的張力，對(duì)

39、調(diào)節(jié)生物膜兩側(cè)水的分部平衡起重要作用。血清、血漿和尿液滲透壓血漿滲透壓：1kg水中溶質(zhì)的總量，包括陰離子、陽(yáng)離子和其他溶質(zhì)。通過(guò)公式計(jì)算。[參考范圍] 275 ～300 mOsm/kg H2O[臨床意義] 是評(píng)價(jià)體內(nèi)水平衡的最重要參數(shù)。,第三節(jié) 常見(jiàn)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的實(shí)驗(yàn)診斷,血容量,三、低鈉血癥,檢測(cè)指標(biāo)：尿量、 尿滲透壓、尿Na+,血清Na+濃度 <137 mmol/L與血漿滲透壓降低有關(guān)。后果：細(xì)胞水腫伴中樞性

40、水腫和代謝性腦病。根據(jù)血漿滲透壓改變：低滲性、等滲性和高滲性,血清Na+濃度 >147 mmol/L血漿滲透壓增加，主要由水分丟失或Na+濃度增加引起。三種：低容量性（臨床多見(jiàn)）、正常容量性和高容量性檢測(cè)指標(biāo)：同低鈉血癥（尿量、 尿滲透壓、尿Na+）,四、高鈉血癥,五、低鉀血癥和鉀缺乏血清K+濃度<3.5 mmol/L, 嚴(yán)重，伴體內(nèi)K+ 總量減少（鉀缺乏）檢測(cè)指標(biāo)：血清K+、尿K+、尿Cl -、血壓、血漿腎素和

41、醛固酮、酸堿平衡狀態(tài)和陰離子間隙,血清K+濃度 >5.3 mmol/L，嚴(yán)重，導(dǎo)致心臟驟 特征：肌無(wú)力和異常心肌傳導(dǎo) >6 mmol/L 見(jiàn)心電圖改變； >7 mmol/L 肌無(wú)力； >8 mmol/L 心臟驟停檢測(cè)指標(biāo)：血清K+、尿K+、腎功能、血漿腎素和醛固酮、酸堿平衡狀態(tài),六、高鉀血癥和鉀過(guò)多,血液氣體（血?dú)猓┲秆褐兴腛2和CO2氣體。血?dú)夥治觯和ㄟ^(guò)血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定血液的酸堿度(pH)

42、、氧分壓（PO2） 、 CO2分壓(PCO2 ）三項(xiàng)指標(biāo)，再通過(guò)公式（或儀器微處理器）計(jì)算出其他指標(biāo)。是反映氣體代謝和酸堿平衡的指標(biāo)能直接反映肺換氣功能及其伴隨的酸堿平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)。,第四節(jié)、血液氣體分析,血管要求：動(dòng)脈血或動(dòng)脈化毛細(xì)血管血作標(biāo)本，特殊情況下：靜脈血采血要求：隔離空氣，安靜狀態(tài)下，肝素抗凝，立即送檢（密閉）患者要求：在吸氧者：停吸30min。靜脈血與動(dòng)脈有明顯差異。,一、血?dú)夥治鰳?biāo)本要求,要求：高,二、血?dú)夥治?/p>

43、的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)（十指標(biāo)）,（一）PH值定義：表示體液氫離子濃度的指標(biāo)，代表血液酸堿度參考區(qū)間：7.35-7.45[臨床意義] PH＜7.35為酸血癥，PH＞7.45為堿血癥取決于HCO3-與H2CO3的比值 動(dòng)脈血pH是判斷酸堿平衡調(diào)節(jié)中機(jī)體代償程度最重要的指標(biāo)。單純靠pH不能區(qū)別是代謝性或呼吸性酸堿失衡 pH正常不能排除酸堿失衡在病人高熱或低體溫時(shí)，測(cè)得的pH要進(jìn)行校正： 校正

44、pH=0.0147×（37℃-病人體溫）,（二）二氧化碳分壓(PCO2) 定義：血中溶解的CO2所產(chǎn)生的張力參考區(qū)間： 動(dòng)脈血35-46 mmHg，平均40 mmHg 靜脈血37-50 mmHg，平均45 mmHg[臨床意義] 增高：肺泡通氣不足，體內(nèi)CO2潴留；降低：表示肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)排出CO2過(guò)多。,二、血?dú)夥治龅膶?shí)驗(yàn)檢測(cè)（十指標(biāo)）,二、血?dú)夥治龅膶?shí)驗(yàn)檢測(cè)（十指標(biāo)）,（三）實(shí)際碳酸氫鹽和

45、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽反映機(jī)體酸堿代謝狀況的指標(biāo)實(shí)際碳酸氫（Actual bicarbonate ，AB)：實(shí)際測(cè)得的血漿HCO3¯含量，受呼吸、代謝影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（Standard bicarbonate ，SB)：是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即37℃時(shí)，用PCO2為 40mmHg及血紅蛋白100%氧飽和條件下血漿中HCO3-的含量。不受呼吸影響，反映代謝性酸堿平衡指標(biāo)。參考區(qū)間：AB動(dòng)脈血：21-26mmol/L ；靜脈血22-2

46、8mmol/L；SB：21-25mmol/L,正常時(shí) AB = SB AB升高： AB = SB 代堿 AB > SB 呼酸或代償后的代堿 AB下降： AB = SB 代酸（失代償）

47、 AB < SB 呼堿或代償后的代酸,[臨床意義],（四）緩沖堿（BB）血液中一切具有緩沖作用的堿的總和。包括：HCO3-、血紅蛋白、血漿蛋白和HPO42-，反映機(jī)體對(duì)酸堿平衡紊亂時(shí)總的緩沖能力。 （五）堿剩余(BE)在38℃、PaCO2 40 mmHg 、血紅蛋白完全氧合條件下，將血液標(biāo)本滴定至pH 7.40時(shí)消耗酸或堿的量，表示全血或血漿中

48、堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。,二、血?dú)夥治龅膶?shí)驗(yàn)檢測(cè)（十指標(biāo)）,（六）二氧化碳總量（TCO2 ） 系指血漿中各種形式的CO2總量。 CO2潴留和代謝性堿中毒時(shí)增加； 通氣過(guò)度致CO2減少，代謝性酸中毒時(shí)可使其降低。（七）二氧化碳結(jié)合力（ CO2 CP） 血漿中所含CO2總量減去物理溶解的CO2。 主要是指血漿中呈結(jié)合狀態(tài)存在的CO2，反映體內(nèi)的堿儲(chǔ)備量，臨床

49、意義基本與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）相當(dāng)。（八）氧分壓（PaO2） 血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，判斷機(jī)體有否缺氧及其程度。 <60 mmHg 為危急值,二、血?dú)夥治龅膶?shí)驗(yàn)檢測(cè)（十指標(biāo)）,（九） 氧飽和度與血紅蛋白50%氧飽和度時(shí)氧分壓SaO2：動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。判斷Hb與O2親和力的指標(biāo)，SaO2與PaO2的關(guān)系可繪成氧合血紅蛋白解離曲線（ODC），ODC受pH、PaCO2、

50、溫度和紅細(xì)胞內(nèi)2，3二磷酸甘油酸含量等因素影響而左右移動(dòng)，并進(jìn)而影響Hb與O2的親和力。 P50： SaO2達(dá)到50%時(shí)相應(yīng)的PO2。（十）陰離子間隙（AG） AG是指血清中被測(cè)的陽(yáng)離子與陰離子之差。AG=(Na+＋K+)－(Cl-＋HCO3-)[臨床意義] AG是評(píng)價(jià)體液酸堿狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)(1) 增加：[H+]增加引起的代謝性酸中毒 (2) 正常：[HCO3-]降低而血氯增高的病人,二、血?dú)夥治龅膶?shí)驗(yàn)檢

51、測(cè)（十指標(biāo)）,第五節(jié) 常見(jiàn)酸堿平衡失調(diào)的實(shí)驗(yàn)診斷一、代謝性酸中毒原發(fā)性HCO3- 減少致動(dòng)脈血pH7.45, PCO2代償性升高低鉀血癥和低鈣血癥為主要表現(xiàn)三、呼吸性酸中毒原發(fā)性H2CO3潴留致動(dòng)脈血pH7.45， PCO2下降，血HCO3-代償性下降五、混合型酸堿平衡失調(diào) 常見(jiàn)。分多種。,,,判斷代謝性酸中毒、堿中毒，呼吸性酸中毒、堿中毒,一幽門(mén)梗阻病人嘔吐10天，血壓90／75mmHg，血鉀3.1mmol／L，

52、pH值7.5應(yīng)診斷為 　　A．呼吸性酸中毒 　　B．呼吸性堿中毒 　　C．代謝性酸中毒 　　D．代謝性堿中毒 　　E．代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒,【正確答案】 D 　　【答案解析】 該患者嘔吐10天后出現(xiàn)低血鉀，pH值顯示堿性(正常為7．35～7．45)，因此應(yīng)診斷為低鉀所致的代謝性堿中毒，其余備選答案均不符合。,男性，67歲，肺源性心臟病急性加重期患者。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO2 9.3kPa(70mmHg)，H

53、CO3-30mmol／L。對(duì)其酸堿失衡的治療措施應(yīng)為 　　A．靜脈滴注5％碳酸氫鈉 　　B．靜脈滴注鹽酸精氨酸 　　C．給予利尿劑 　　D．補(bǔ)充氯化鉀 　　E．改善通氣功能,【正確答案】 E 【答案解析】 該老年男性患者患肺源性心臟病，目前為急性加重期，血pH低為酸中毒，結(jié)合PaCO2和HCO3-增高(PaCO2 :35～45mmHg; HCO3- 22～27mmol/L)，符合呼吸性酸中毒，C02潴留，所以治療主要是改善通

54、氣.,第十二章 骨代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床生化檢驗(yàn),主要內(nèi)容,骨代謝調(diào)節(jié)的基本理論骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)骨代謝紊亂相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,一、骨 代 謝,骨代謝在骨礦物質(zhì)（如鈣、磷、鎂等）、甲狀旁腺素、活性維生素D3、降鈣素等調(diào)控下，維持著動(dòng)態(tài)平衡,第一節(jié) 概述,一、骨 代 謝,1、骨礦物質(zhì)： 鈣：99%羥基磷灰石結(jié)晶 （骨骼），1%細(xì)胞外液和軟組織 血液中：離子

55、鈣（活性鈣50%），陰離子結(jié)合鈣和血漿蛋白結(jié)合鈣 磷：80-85% 骨骼，15%細(xì)胞外液和軟組織 鎂：人體重要無(wú)機(jī)鹽之一，參與多種生化反應(yīng)和代謝過(guò)程2、相關(guān)激素: 甲狀旁腺素 (PTH)：升高血鈣 降低血磷 活性維生素D：升高血鈣和血磷 降鈣素（CT)：降低血鈣和血磷,二、骨代謝的調(diào)節(jié),（一）骨代謝的

56、全身性調(diào)節(jié)因素,骨鈣素（OC） 反映骨代謝狀態(tài)堿性磷酸酶（ALP） 主要來(lái)源于肝和骨，分解磷酸酯中的無(wú)機(jī)磷，增加局部無(wú)機(jī)磷濃度，促進(jìn)基質(zhì)鈣化骨形成生成蛋白（BMP） 誘導(dǎo)骨外組織發(fā)生軟骨內(nèi)城固作用甲狀旁腺相關(guān)蛋白（PTH-rP） 使血清鈣離子濃度升高,（一）骨代謝的局部調(diào)節(jié)因子,二、骨代謝的調(diào)節(jié),第二節(jié) 常用骨代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)檢測(cè),一、 鈣、磷和鎂檢測(cè),（一）血

57、鈣（總鈣和離子鈣）測(cè)定 總鈣：離子鈣（50%）+ 蛋白結(jié)合鈣（45%）+ 與其他陰離子結(jié)合的鈣,[參考區(qū)間]成人總鈣 2.10-2.55 mmol／L ，離子鈣1.16-1.32 mmol／L ； 兒童總鈣 2.20-2.70 mmol／L ，離子鈣1.20-1.38 mmol／L [臨床意義與評(píng)價(jià)] 高鈣血癥： 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、骨折愈合期等低鈣血癥： 伴有高磷血癥者：甲狀腺功能

58、減退，慢性腎功能不全 伴有低磷血癥者：繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥、維生素D缺乏癥影響因素： 樣本采集與處理要求：標(biāo)本的種類 生理因素：運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食等,（二）血磷測(cè)定 血漿中的無(wú)機(jī)磷， 80%-85% HPO2-4 ,其余為其他磷酸根離子,[參考區(qū)間] 成人：0.87-1.45 mmol／L、兒童：1.15-1.78 mmol／L[臨床意義與評(píng)價(jià)] 高磷血癥：維

59、生素D中毒、甲狀腺功能減低，多發(fā)性骨髓瘤、腎功能不全等低磷血癥：甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素D缺乏癥等影響因素： 標(biāo)本的類型：血清優(yōu)于血漿 血小板增多癥時(shí)升高 溶血；黃疸和脂血干擾健康人：血鈣 x 血磷 = 34 ~ 40疾病時(shí)：血鈣 血磷 乘積過(guò)低：佝僂病或軟骨病乘積過(guò)高：鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織中,,,（三）鎂測(cè)定,鎂的代謝與功能與鈣、磷代謝密切相關(guān)鎂根

60、據(jù)骨鈣動(dòng)員的情況置換骨中的鈣。[參考區(qū)間] 成人：0.80-1.20 mmol／L，新生兒略低[臨床意義與評(píng)價(jià)] 低鎂血癥：腎臟丟失：急性腎功能不全多尿期等 消化系統(tǒng)疾?。何詹涣?、嘔吐、腹瀉 內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥 其他：急性胰腺炎、慢性酒精中毒等 常伴有水和電解質(zhì)紊亂；與低鈣血癥癥狀相似高鎂血癥：臨床少見(jiàn)：影響腎小球?yàn)V過(guò)的腎臟疾病 影響因

61、素： 溶血（細(xì)胞/血清 > 10) 最好不同抗凝血：檸檬酸鹽、草酸鹽、EDTANa2局限性：①近25%鎂離子與蛋白結(jié)合，總鎂不能反映鎂離子生理活性 ②主要存在于細(xì)胞內(nèi)，血鎂不能反映細(xì)胞內(nèi)的狀態(tài),二、骨代謝調(diào)節(jié)激素測(cè)定,（一）甲狀旁腺激素測(cè)定（PTH） 生理功能：升高血鈣，降低血磷和酸化血液 受細(xì)胞外鈣濃度的負(fù)反饋調(diào)節(jié) [參考區(qū)間] 電化學(xué)發(fā)光法：0.5-1.9 p

62、mol／L 免疫化學(xué)發(fā)光法：1-10 pmol／L,[臨床意義與評(píng)價(jià)]甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)： PTH 伴高鈣血癥和低磷血癥甲狀旁腺功能減退時(shí)： PTH,,,（二）活性維生素D3測(cè)定 1,25-羥化維生素D3，是維生素D的活性成分 生理功能：促進(jìn)鈣磷吸收，動(dòng)員骨鈣和促進(jìn)鈣在骨中的沉積，利于骨的生成和鈣化,[臨床意義與評(píng)價(jià)] 維生素D缺乏性佝僂病的診斷指標(biāo)

63、 老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療 聯(lián)合其他骨代謝指標(biāo)用于診斷腫瘤和克羅恩病等,二、骨代謝調(diào)節(jié)激素測(cè)定,[參考區(qū)間] HPLC法： 1,25-羥化維生素D3 40-160 pmol／L 25-羥化維生素D3 :35-150 pmol／L,,[臨床意義與評(píng)價(jià)] 降鈣素分泌增加：嚴(yán)重骨骼，腎臟疾病、甲狀腺髓樣癌等,降鈣素分泌減少：甲狀腺切除，重度甲

64、狀腺功能亢進(jìn),二、骨代謝調(diào)節(jié)激素測(cè)定,（三）降鈣素（CT）,甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌的一種多肽血清鈣升高促進(jìn)其分泌,[參考區(qū)間] 電化學(xué)發(fā)光法：男 0.56-13.4 pmol／L 女 0.56-2.8 pmol／L,三、骨代謝標(biāo)志物測(cè)定,（一）骨形成標(biāo)志物測(cè)定 1.骨堿性磷酸酶（B-ALP）測(cè)定 是成骨細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，當(dāng)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)或骨形成增加時(shí)，血濃度

65、增加。,[臨床意義與評(píng)價(jià)] 增高： 兒童佝僂病；骨質(zhì)疏松；惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；腎臟疾病等 降低：多發(fā)性骨髓瘤2. 血清骨鈣素（OC）測(cè)定,由成骨細(xì)胞合成和分泌，血水平反映近期成骨細(xì)胞合成骨鈣素和骨形成的情況。,[臨床意義與評(píng)價(jià)] 增高：兒童生長(zhǎng)期；腎功能不全；骨髓炎；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；高轉(zhuǎn)移率的骨質(zhì)疏松等； 降低：甲狀旁腺功能減退；甲狀腺功能減退；糖尿病； 影響因素：生物節(jié)律性；標(biāo)本類型等3. I型前膠原前肽

66、 羧基端前肽（PICP）和氨基酸前肽（PINP）：反映I型膠原的合成和成骨細(xì)胞活性 一般測(cè)PICP,[臨床意義與評(píng)價(jià)]增高：兒童發(fā)育期；妊娠后期；骨腫瘤等評(píng)估骨形成的敏感性不如B-ALP和BCP。,（二）骨吸收標(biāo)志物測(cè)定 1.血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP)測(cè)定 由破骨細(xì)胞分泌，ACP同工酶，反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)。,[臨床意義與評(píng)價(jià)]增高：原發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)；慢性腎功能不全；變形性骨炎；轉(zhuǎn)移

67、性骨癌等；降低：甲狀腺旁腺功能減退；甲狀腺功能減退分離血漿后需立即加酸性穩(wěn)定劑。,2.骨I型膠原降解產(chǎn)物測(cè)定 破骨細(xì)胞吸收骨基質(zhì)時(shí)，膠原產(chǎn)物降解一些降解產(chǎn)物釋放到血： 游離吡啶交聯(lián)物（Pyr和D-Pyr）；與端肽結(jié)合的吡啶交聯(lián)物（NTX)； I型膠原交聯(lián)C-端肽（CTX) 骨吸收增加時(shí)，釋放到血及尿中。[臨床意義與評(píng)價(jià)] 評(píng)價(jià)骨吸收：脫氧吡啶酚特異性高于吡啶酚 敏感性和特異性較好,增高：骨質(zhì)疏松；