肺結(jié)核—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、肺結(jié)核的診治主講：李立宇,目的要求,掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程、臨床表現(xiàn)、診斷(肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn))與鑒別診斷要點(diǎn)、化學(xué)治療的原則、主要作用，生物學(xué)機(jī)制抗癆藥的正確使用熟悉肺結(jié)核的病理變化、診斷方法、診斷程序、記錄方式，耐藥結(jié)核的處理、其他治療及肺結(jié)核相關(guān)疾病等；大咯血的處理 了解肺結(jié)核的流行病學(xué)、結(jié)核分枝桿菌、傳播方式；肺結(jié)核控制策略與措施、預(yù)防性化學(xué)治療,概 述,肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)

2、是結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌或結(jié)核菌)引起的慢性肺部感染性疾病肺結(jié)核占各器官結(jié)核病總數(shù)的80-90%其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病,流行病學(xué),全球1/3的人口曾感染結(jié)核分枝桿菌全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，與HIV流行、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌、貧困、移民有關(guān)WHO把中國(guó)、印度、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高風(fēng)險(xiǎn)性國(guó)家我國(guó)近半的人口曾感染結(jié)核分枝桿菌，城市

3、高于農(nóng)村，同時(shí)肺結(jié)核的患病率高、死亡人數(shù)多,病原菌：人型結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核菌在分類學(xué)上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬，分人型、牛型、非洲型和鼠型四型對(duì)人類致病的主要為人型結(jié)核菌，牛型菌很少結(jié)核菌典型者為細(xì)長(zhǎng)、稍彎曲、兩端圓形的桿菌，約0.4μ*4.0μ,痰標(biāo)本中可呈絲狀、球狀、棒狀及T、Y字型結(jié)核菌不易染色，但抗酸染色呈紅色(經(jīng)品紅加熱染色后不能被酸性乙醇脫色)，故稱抗酸桿菌，而一般細(xì)菌無(wú)抗酸性,病原菌：人型結(jié)核分枝桿菌,結(jié)

4、核菌生長(zhǎng)緩慢，對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊要求，人型菌的增值周期約12-20小時(shí)，至少需培養(yǎng)2-4周才有可見(jiàn)菌落，菌落呈粗糙型，光滑型菌落大多表示毒力減低結(jié)核菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)，可存活數(shù)月-數(shù)年，結(jié)核菌不耐熱，對(duì)70%酒精、紫外線較敏感菌體成分復(fù)雜：類脂質(zhì)（組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生）、蛋白質(zhì)（皮膚變態(tài)反應(yīng)）、多糖類（血清反應(yīng)、免疫應(yīng)答）,病原菌：結(jié)核分枝桿菌,病原菌：結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核病的傳播,傳染源：繼發(fā)性肺結(jié)核患者 痰菌陽(yáng)性者

5、傳播途徑：飛沫傳播（咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話）易感人群：貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、嬰幼兒細(xì)胞免疫不完善、老年人、免疫低下人群影響傳染性的因素：排菌量、通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短、個(gè)體的免疫力狀況化學(xué)治療對(duì)傳染性的影響：數(shù)量減少、活力減弱,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,1.原發(fā)感染: 吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，其類脂質(zhì)成分 能抵抗溶酶體的破壞作用，結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，局部肺組織出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶

6、其中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)引起腫大，稱為原發(fā)綜合征可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病人體細(xì)胞免疫系統(tǒng)使大部分結(jié)核分枝桿菌被消滅，少量長(zhǎng)期休眠，成為繼發(fā)性肺結(jié)核的潛在來(lái)源。,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：肺泡巨噬細(xì)胞分泌TNF、IL-1、IL-6等，使淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集到入侵部位，形成結(jié)核肉芽腫，限制其擴(kuò)散并殺滅Th1產(chǎn)生細(xì)胞免疫保護(hù)作用， Th2 促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和

7、免疫保護(hù)力Koch現(xiàn)象：結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14天后局部皮膚紅腫潰爛，形成不愈合的深潰瘍，全身播散而死；少量感染，3-6周后再次注射，2-3日后局部紅腫，表淺潰瘍，較快愈合，無(wú)播散和死亡，結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,3.繼發(fā)性肺結(jié)核：有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。其發(fā)病包括兩種方式: 內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)性感染時(shí)遺留的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)

8、而發(fā)生的結(jié)核病 外源性重染：受到結(jié)核菌的再感染而發(fā)病兩種類型：一種發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)于肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性，預(yù)后好；一種發(fā)病快，病變廣泛，伴有空洞和播散，痰涂片陽(yáng)性，多發(fā)于免疫功能受損、營(yíng)養(yǎng)不良、青春期女性,結(jié)核病的病理變化,基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死特點(diǎn)是破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，上述三種病理變化多同時(shí)存在，以一種變化為主，可相互轉(zhuǎn)化滲出為主：炎癥初期或惡化復(fù)發(fā)時(shí)，中粒浸潤(rùn)，后由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞取代

9、增生為主：機(jī)體抵抗力強(qiáng)、恢復(fù)階段，結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞組成，中間出現(xiàn)干酪樣壞死干酪樣壞死為主：毒力強(qiáng)、菌量多、超敏反應(yīng)強(qiáng)、抵抗力低下時(shí)，紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)，含脂質(zhì)多，肉眼淡黃色，似奶酪,病理變化轉(zhuǎn)歸,早期滲出性病變經(jīng)化學(xué)治療可完全吸收或遺留少許纖維索條一些增生病變或較小干酪樣病變經(jīng)治療可縮小逐漸纖維化或散在硬結(jié)未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣病變常液化形成空洞，并播散引起新病灶經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣病

10、變中大量結(jié)核菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或鈣化,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰(空洞形成時(shí)或合并細(xì)菌感染)、咯血、胸痛(累及胸膜)、呼吸困難(干酪樣肺炎或大量胸液) 全身癥狀：發(fā)熱(長(zhǎng)期午后)、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕體征：肺實(shí)變體征(病變范圍較大或干酪樣壞死)、支氣管呼吸音(較大空洞)、氣管患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩濁呼吸音減弱(較大纖維條索)、局限性哮鳴音(內(nèi)膜結(jié)核)、胸液體征、關(guān)節(jié)附近環(huán)形紅斑或結(jié)節(jié)性紅斑(

11、結(jié)核性風(fēng)濕癥),肺結(jié)核的診斷,(一).診斷方法：1.臨床表現(xiàn)和既往史：癥狀體征、診療過(guò)程2.影像學(xué)診斷：正側(cè)位胸片、CT確定病變的范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系，判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、空洞大小、洞壁特點(diǎn)等。多發(fā)于上葉的尖后段、下葉的背段，密度不均勻、邊緣清楚、變化較慢，易形成空洞和播散3.痰標(biāo)本檢查：多次查痰(清晨痰、夜間痰、即時(shí)痰)，痰涂片(簡(jiǎn)單易行、快速、可靠)，培養(yǎng)法(可靠、耗時(shí)約2-6周)及藥物敏感性測(cè)定、P

12、CR,肺結(jié)核的診斷,4.支氣管鏡檢查：粘膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生，形成瘢痕和支氣管狹窄，可做病理學(xué)檢查、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、肺活檢5.結(jié)核菌素試驗(yàn)：純蛋白衍化物（PPD）前臂屈側(cè)中上部1/3處0.1ml皮內(nèi)注射48-72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)的橫、縱徑，計(jì)算平均直徑。感染后4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷： 陰性 硬結(jié)直徑≦4mm 弱陽(yáng)性 硬結(jié)直徑 5-9mm 陽(yáng)性 硬結(jié)直徑 10-19mm 強(qiáng)陽(yáng)性 硬結(jié)直

13、徑≥20mm或局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎陰性反應(yīng)可見(jiàn)于未感染結(jié)核分枝桿菌的嬰幼兒；結(jié)核分枝桿菌感染早期；營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核如粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等,纖維支氣管鏡檢查,確診支氣管結(jié)核的重要手段直視下發(fā)現(xiàn)支氣管病變毛刷支氣管灌洗——易引起結(jié)核菌播散活檢獲得病原學(xué)及病理學(xué),確診率提高,肺結(jié)核的診斷,(二).診斷程序：1.可疑患者的篩選：可疑癥狀：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏

14、力、盜汗、閉經(jīng)，有結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。胸片、痰菌檢查2.能否確診：胸片檢查肺部異常陰影者，通過(guò)系統(tǒng)檢查確診或2周后復(fù)查，肺結(jié)核變化不大。3.是否活動(dòng)性：活動(dòng)性病變?yōu)檫吘壞：磺宓陌咂瑺铌幱埃捎锌斩春椭行娜芙饣虿ド?。無(wú)活動(dòng)性為鈣化、纖維化、硬結(jié)，無(wú)癥狀，不排菌4.是否排菌：確定傳染源,肺結(jié)核的診斷,(三).肺結(jié)核的分類和診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核： 包括原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、引流淋巴管和腫大的肺門淋巴結(jié)形成 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)

15、核：癥狀輕微，少年兒童多見(jiàn)，有接觸史，ppd（++++），原發(fā)病灶吸收較快,原發(fā)綜合征,肺門淋巴結(jié)核,肺結(jié)核的診斷,2.血行播散型肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性 急性血行播散型肺結(jié)核：見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病、應(yīng)用免疫抑制劑，起病急，持續(xù)高熱、肝脾大、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚粟粒疹，脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，約半數(shù)合并結(jié)核性腦膜炎。部分ppd陰性，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陽(yáng)性。胸片早期肺紋理重，2周左右出現(xiàn)大小、密度、分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)，直徑2mm左

16、右 亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：癥狀輕，胸片雙中上肺野為主，大小、密度、分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，滲出與硬結(jié)、鈣化并存,急性血行播散型肺結(jié)核,亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核,肺結(jié)核的診斷,3.繼發(fā)型肺結(jié)核：成人、病程長(zhǎng)、易反復(fù)。早期滲出性病變含大量結(jié)核分枝桿菌，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞、支氣管播散，病變周圍纖維組織增生，形成瘢痕，胸片表現(xiàn)多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰菌陽(yáng)性。包含以下幾種：浸潤(rùn)性肺結(jié)核：肺尖或鎖骨

17、上下，小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核：由干酪樣滲出病變?nèi)芙庑纬啥嗲坏南x(chóng)蝕樣空洞；壞死物質(zhì)排出形成干酪溶解性空洞；引流支氣管半阻塞形成活瓣，出現(xiàn)薄壁的張力性空洞，周圍浸潤(rùn)性病變。癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咯血等，易支氣管播散，經(jīng)常排菌,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,空洞性肺結(jié)核,,,薄壁空洞,厚壁空洞,肺結(jié)核的診斷,結(jié)核球：干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，球內(nèi)鈣化或液化壞死形成空洞，多有衛(wèi)星灶，直徑2-4cm干酪

18、樣肺炎：機(jī)體免疫力低下、體質(zhì)衰弱時(shí)，受到大量結(jié)核分枝桿菌感染。胸片呈大片密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)、空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰菌陽(yáng)性纖維空洞性肺結(jié)核：病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，纖維厚壁空洞、廣泛的纖維增生，縱隔患側(cè)移位，胸膜粘連、代償性肺氣腫，痰菌長(zhǎng)期陽(yáng)性，常耐藥,結(jié)核球,,干酪性肺炎,圖片,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,肺結(jié)核的診斷,4.結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸5.肺外結(jié)核

19、：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核,,,肺結(jié)核的診斷,6.菌陰肺結(jié)核：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 1）典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn) 2）抗結(jié)核治療有效 3）臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患 4）PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性; 血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性 5）痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性 6）肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變 7）BALF 檢出抗酸分支桿菌 8）支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變 具備(

20、1)-(6)中3項(xiàng)或(7)-(8)條中任何1項(xiàng)可確診。,肺結(jié)核的診斷,痰菌檢查記錄格式：涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)、無(wú)痰、未查治療狀況記錄： 初治：尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療，或正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案 用藥未滿療程者，或不規(guī)則化療未滿1個(gè)月者 復(fù)治：初治失敗，或規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng)，或 不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月者，或慢性排菌者肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史、并發(fā)癥、并存病、手

21、術(shù)等程序書(shū)寫,肺結(jié)核的鑒別診斷,1.肺炎：起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰，抗菌治療后癥狀迅速好轉(zhuǎn)，陰影明顯吸收2.COPD：慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短，急性加重期可發(fā)熱，肺功能、影像學(xué)3.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰，大量膿痰、反復(fù)咯血，胸片肺紋理增粗，卷發(fā)樣改變，CT軌道征、印戒征4.肺癌：長(zhǎng)期吸煙史，刺激性咳嗽、痰中帶血、消瘦，胸片腫塊呈分葉狀，短毛刺、分葉、偏心、厚壁空洞，痰脫落細(xì)胞、病灶活檢確診,肺結(jié)核的鑒別診斷,5.肺膿腫：高

22、熱、咳大量膿臭痰，空洞伴氣液平，周圍炎性陰影，血象高6.縱隔和肺門疾病：畸胎瘤(前縱隔、囊狀陰影)、胸內(nèi)甲狀腺(右上縱隔)、淋巴瘤(中縱隔)7.其他疾病：敗血癥(馳張熱、近期感染史、血培養(yǎng))、傷寒（高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少）,肺結(jié)核的化學(xué)治療,(一).化學(xué)治療的原則：早期：迅速發(fā)揮殺菌作用，促使病變吸收，減少傳染性規(guī)律：避免耐藥性產(chǎn)生全程：保證完成治療期，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)適量：避免耐藥性和毒副作用聯(lián)合：提高療效、減少或

23、防止耐藥性產(chǎn)生 整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段,肺結(jié)核的化學(xué)治療,(二).化學(xué)治療的主要作用1.殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，減輕組織破壞，縮短治療時(shí)間，痰菌迅速轉(zhuǎn)陰2.防止耐藥菌產(chǎn)生：防止獲得性耐藥變異菌出現(xiàn)，導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)3.滅菌：徹底殺滅病灶中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌，防止復(fù)發(fā),肺結(jié)核的化學(xué)治療,(三).化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制：1.藥物作用：根據(jù)代謝狀態(tài)將結(jié)核菌分為4群A菌群：快

24、速繁殖，位于巨噬細(xì)胞外或干酪液化部分，占結(jié)核菌絕大部分，易產(chǎn)生耐藥B菌群：半靜止?fàn)顟B(tài)，位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境或空洞壁壞死組織中C菌群：半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然短暫的生長(zhǎng)繁殖D菌群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少,肺結(jié)核的化學(xué)治療,抗癆藥對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱次序?yàn)楫悷熾隆㈡溍顾?、利福平、乙胺丁醇?duì)B菌群作用強(qiáng)弱為吡嗪酰胺、利福平、異煙肼對(duì)C菌群作用強(qiáng)弱為利福平、異煙肼抗癆藥對(duì)D菌群無(wú)效，需靠機(jī)體免疫機(jī)制加以消除異煙肼和利福平具有早期殺菌作

25、用，在治療的48小時(shí)內(nèi)迅速殺菌，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，防止獲得性耐藥,肺結(jié)核的化學(xué)治療,2.耐藥性：基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低。治療過(guò)程中若單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，少量自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全代替敏感菌而成為優(yōu)勢(shì)菌群。聯(lián)合用藥通過(guò)交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生3.間歇化學(xué)治療：結(jié)核菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期4.頓服：抗結(jié)核藥物血中峰濃度的殺菌

26、作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況,肺結(jié)核的化學(xué)治療,(四).常用抗結(jié)核藥物：1.異煙肼(INH,H)早期殺菌最強(qiáng)，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均具有殺菌作用，成人每日300mg 頓服，口服后迅速吸收，腦脊液中藥物濃度高，結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核時(shí)劑量加大。副作用：藥物性肝炎、周圍神經(jīng)炎2.利福平(RFP,R)對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均有快速殺菌作用，對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺菌作用推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服，成人每日450-600m

27、g，代謝產(chǎn)物為橘紅色，監(jiān)測(cè)肝功能，妊娠3個(gè)月以內(nèi)忌用。利福噴丁半衰期延長(zhǎng)，適于間歇使用， 450-600mg 每周2次,肺結(jié)核的化學(xué)治療,3.吡嗪酰胺(PZA,Z)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群，成人0.5 每日3次，初治患者僅在頭兩個(gè)月使用，不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、關(guān)節(jié)痛、惡心4.乙胺丁醇(EMB,E)成人0.75-1g/d，不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)監(jiān)測(cè)視力與視野5.鏈霉素(SM,S)對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺菌作用

28、，肌肉注射0.75 每周5次，不良反應(yīng)為耳毒性、前庭功能損害、腎毒性,肺結(jié)核的化學(xué)治療,(五).標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1.初治涂陽(yáng)方案: 強(qiáng)化期2個(gè)月/ 鞏固期4個(gè)月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù), 藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 每日用藥2S(E)HRZ/4HR; 2S(E)HRZ/ 4HRE;間歇治療2S(E)HRZ/4H3R3; 2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;,肺結(jié)核的化學(xué)治療,2.復(fù)治涂陽(yáng)方案: 強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏

29、固期4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)痰菌未轉(zhuǎn)陰，可延長(zhǎng)治療2個(gè)月，常用方案: 每日用藥2SHRZE/4-6HRE; 間歇治療2SHRZE/ 6H3R3E33.初治涂陰方案：每日方案 2HRE/4HR；間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R3,肺結(jié)核的化學(xué)治療,(六).耐藥結(jié)核的處理：詳細(xì)了解用藥史，用藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少包含4種可能的敏感藥物。藥物至少使用每周6天吡嗪酰胺、喹諾酮、乙胺丁醇應(yīng)每日用藥，吡嗪酰胺全程使用，痰

30、涂片和培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少治療18個(gè)月，病變廣泛者延長(zhǎng)至24個(gè)月二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括氨基糖苷類阿米卡星(AMK)、 硫胺類乙硫異煙胺、氟喹諾酮類左氟沙星、 對(duì)氨基水楊酸鈉 為抑菌藥, 用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性,肺結(jié)核的其他治療,1.對(duì)癥治療：咯血處理要鎮(zhèn)靜、止血，患側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致窒息，并防止肺結(jié)核播散。絕大多數(shù)情況表明病情活動(dòng)、進(jìn)展, 但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時(shí)發(fā)生肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空

31、洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥。,咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療一般改善凝血機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不理想腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥, 可用5~10U 加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注, 持續(xù)10~15 min。非緊急狀態(tài)也可用10~20 U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患

32、者可采用酚妥拉明10~20mg加入25%葡萄糖40 ml靜注, 持續(xù)10~15 min 或10~20 mg 加入5%葡萄糖250 ml靜滴支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血療效好,2.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用：結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、急性血行播散性肺結(jié)核在有效的抗結(jié)核藥物治療下聯(lián)用3.肺結(jié)核外科手術(shù)治療,肺結(jié)核患者的治療管理,保證患者在治療過(guò)程中堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵, 為此必須對(duì)治療中的患

33、者采取有效管理措施：1 歸口管理:發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時(shí), 應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告, 并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一檢查, 督導(dǎo)化療與管理2 督導(dǎo)化療：每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行, 監(jiān)控治療3 住院與不住院治療:一般不住院。結(jié)核病專科醫(yī)院負(fù)責(zé)急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,思考題,1. 肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)有哪些2. 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則3. 糖皮質(zhì)激