2015年基本公共衛(wèi)生村醫(yī)生高血壓管理培訓(xùn)講義

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者規(guī)范管理——2015年村醫(yī)生培訓(xùn)課件榮縣疾病預(yù)防控制中心2015年7月,高血壓病服務(wù)管理,一、高血壓病服務(wù)管理,主要服務(wù)內(nèi)容及要求 （一） 高血壓分級(jí)和分層 （二） 高血壓患者篩查 （三） 隨訪評(píng)估 （四） 分類干預(yù) （五） 健康體檢,高血壓通常無(wú)自覺(jué)癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無(wú)聲殺手”,冠心病發(fā)病和死亡增加,高血壓危害：

2、,（一） 高血壓分級(jí)和分層 分級(jí)：,收縮壓和舒張壓分級(jí)不一致時(shí)以分級(jí)高的為準(zhǔn)。,,將患者分為低危、中危、高危三層： 低危：1級(jí)高血壓，無(wú)其它危險(xiǎn)因素； 中危：2級(jí)高血壓；1級(jí)高血壓并伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素； 高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴大于等于3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害，并存任何一項(xiàng)臨床疾患。,根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分

3、層:,（二 ） 高血壓患者篩查,1. 普通人群的高血壓篩查: 健康成年人每2年至少測(cè)量1次血壓，最好每年測(cè)量1次。對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在“第一次”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。,2. 高危人群的高血壓篩查：建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。哪些人屬于高危人群： ① 血壓高值（收縮壓130-139和（或）舒張壓85-89mmHg） ② 超重（BMI為24.0-2

4、7.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和腹型肥胖（男，腰圍≥2.7尺；女，腰圍 ≥ 2.5尺）,③ 高血壓家庭史（一、二級(jí)親屬）,④ 長(zhǎng)期膳食高鹽,⑤ 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒≥ 100mL(2兩)/天）,⑥ 年齡≥55歲。,,初次血壓升高指第一次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（既收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）。如果初次測(cè)得的血壓為重度升高（既收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg ），排

5、除其他干擾因素，并安靜休息30分鐘后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如果初次測(cè)得的血壓為輕、中度升高（既收縮壓≥140mmHg而＜180mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg而 ＜110mmHg）者，建議4周內(nèi)復(fù)測(cè)血壓2次（非同日三次血壓），均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則不應(yīng)診斷為高血壓，應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)（每半年至少測(cè)1次）；,,,初次血壓升高者的處理：,（三） 隨訪評(píng)估,,——每年至少提

6、供4次面對(duì)面隨訪測(cè)量血壓，并評(píng)估是否存在危急情況需轉(zhuǎn)診：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪不需轉(zhuǎn)診者：詢問(wèn)2次隨訪期間癥狀危急情況SBP>=180mmHg和（或）DBP >=110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥處于妊娠期或哺乳期+血壓高于正常不能處理的其他疾病,測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問(wèn)病情和生活方式心腦血管疾病、糖尿病吸煙、飲酒、運(yùn)

7、動(dòng)、攝鹽情況了解患者服藥情況,高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫(xiě)錯(cuò)誤樣表,,,,4月1號(hào)左右隨訪，,4月15號(hào)左右）,控制不滿意下次應(yīng)2周內(nèi)隨訪（4月1號(hào)左右）,連續(xù)兩次控制不滿意，開(kāi)轉(zhuǎn)診單，并2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,連續(xù)三次控制不滿意，開(kāi)展健康教育，要求患者簽字，下次3個(gè)月隨訪,7月15號(hào)左右）,高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫(xiě)錯(cuò)誤樣表,高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫(xiě)錯(cuò)誤樣表,4月1號(hào)左右,4月15號(hào)左右,填轉(zhuǎn)診原因,填機(jī)構(gòu)及科別,7月15號(hào)左右,10月

8、15號(hào)左右,隨訪表中容易填錯(cuò)的地方：,隨訪方式：按照2011版的規(guī)范要求面對(duì)面隨訪至少四次。如果隨訪表上一年只有四次隨訪，有一次填的電話隨訪，那就沒(méi)有完成隨訪要求。體征：體重和體質(zhì)指數(shù)要求斜杠前后都要填，斜杠前填患者實(shí)際的體重和體質(zhì)指數(shù)，斜杠后需要醫(yī)生根據(jù)實(shí)際體重、血壓控制情況及癥狀填寫(xiě)。（如：血壓175/110mmHg,實(shí)際體重75MG,體質(zhì)指數(shù)27.57,那么醫(yī)生就要求患者適當(dāng)?shù)臏p輕體重，并在斜杠后填寫(xiě)68左右） （注

9、：醫(yī)生要求患者減體重要循序漸進(jìn)，每次隨訪要求減5斤左右就可以了，至到體重達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)。）,日吸煙量：斜杠前填實(shí)際每天吸煙的量，斜杠后填醫(yī)生建 議的吸煙量（如：患者每天吸20支煙，醫(yī)生應(yīng)在斜杠后填寫(xiě)15支左右，醫(yī)生需建議患者逐漸減少吸煙數(shù)量。）日飲酒量：斜杠前填實(shí)際每天飲酒的量，斜杠后填醫(yī)生建議的飲酒量。 （注：我國(guó)健康生活方式要求控?zé)?、限酒，因此，醫(yī)生對(duì)患者的要求是煙能控制到每天0支，酒能控制以每天50mg以下。）

10、運(yùn)動(dòng)：分為橫線上、下兩個(gè)部份，橫線上是填患者實(shí)際的運(yùn)動(dòng)情況，橫線下是由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況給出的建議。用藥情況：用法用量需填每日幾次，每次多少毫克。不能填寫(xiě)每次2片或3粒。部份患者聯(lián)合用的需把每一種藥都登記完整。,高血壓患者隨訪服務(wù)表標(biāo)準(zhǔn)填法：,,,（四）分類干預(yù),血壓控制滿意：1、一般高血壓患者： 對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的

11、患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（三個(gè)月）。2、老年（≥65歲高血壓患者） 對(duì)血壓降至<150/90mmHg，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（三個(gè)月）。如果能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。 （一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。）,血壓控制不滿意：,1、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；老年人（≥65歲高血壓患者）收縮壓<150

12、mmHg和（或）< 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。,2、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 3、對(duì)連續(xù)三次兩周內(nèi)隨訪都出現(xiàn)血壓控制不滿意的： 對(duì)于患者沒(méi)有按醫(yī)生的要求轉(zhuǎn)診的或不按要求吃藥的，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者開(kāi)展針對(duì)性健康教育(告知高血壓的

13、危害)，如患者還是不聽(tīng)醫(yī)生的建議，則要求患者在隨訪表下簽字，以后就按3個(gè)月隨訪一次。,,對(duì)于能按醫(yī)生的建議轉(zhuǎn)診、并按時(shí)服藥的患者，醫(yī)生就要與患者一起制定生活方式改進(jìn)（如限鹽、控制持重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等），告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。并在4周內(nèi)隨訪一次，直到血壓控制滿意后可轉(zhuǎn)為3個(gè)月隨訪,（五）健康體檢,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（建議體檢每年1季度開(kāi)展）體檢左右測(cè)血壓不一致時(shí)，將右測(cè)填入隨訪表內(nèi)

14、，體檢可以只測(cè)單側(cè)血壓，一般測(cè)右手，左撇子需測(cè)左手。 注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。,,體格檢查,1、年齡 性別；2、測(cè)量血壓：老年人測(cè)坐位、立位血壓；3、測(cè)量身高、體重、腰圍；4、其他必要的體檢：如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法：,診室血壓：診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù),家庭自測(cè)血壓,動(dòng)態(tài)血壓,測(cè)量工具:水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合,至少覆蓋上臂臂

15、圍的2/3。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相(在聽(tīng)診器中聽(tīng)到的第一聲),舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相(搏動(dòng)音消失或減弱時(shí))。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量,取2次讀數(shù)平均值記錄。,1.在機(jī)構(gòu)初診測(cè)血壓應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓2.血壓超過(guò)180mmHg時(shí)應(yīng)測(cè)雙側(cè)3.室內(nèi)保持安靜，室溫在攝氏21度左右4.休息10-30分，排空膀胱，不飲酒、吸煙等5.所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為

16、準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0.2.4.6.8）。6.檢查血壓計(jì)7.規(guī)范測(cè)量血壓,測(cè)血壓注意事項(xiàng),實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血常規(guī)，血生化（血鉀、空腹血脂、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能），心電圖。選擇性檢查：有條件的情況 下可以做：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖等,高血壓的治療,在高血壓的治療中包括非藥物療法和藥物療法。非藥物療法其核心就是WHO/ISH所強(qiáng)調(diào)的夯實(shí)四大健康基石即合

17、理飲食、忌煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和心理平衡。高血壓診斷后，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)）、大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。,1、高血壓非藥物治療（生活方式干預(yù)） 非藥物治療包括提倡健康生活方式。 非藥物治療有明確的輕度降壓效果 如肥胖者體重減輕10KG，收縮壓可下降5-10mmHg; 膳食限鹽（食鹽小于6g/d），收縮壓可下

18、降2-8mmHg；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。,非藥物治療目標(biāo)及措施見(jiàn)表5，健康處方見(jiàn)附件3,,,2、高血壓的藥物治療,治療原則：從小劑量開(kāi)始盡量用長(zhǎng)效藥聯(lián)合用藥個(gè)體化治療 根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則,藥物療法顧名思義就是應(yīng)用藥物對(duì)高血壓人群進(jìn)行治療，但高血壓患者在服藥過(guò)程中存在很多的誤區(qū)，這應(yīng)引起患者足夠重視！,一、用藥要相對(duì)穩(wěn)定，不

19、要頻繁換藥 根據(jù)不同人的生活、工作特點(diǎn)，因人而異選擇用藥。治療初始，要根據(jù)患者的血壓水平，選擇單藥或者聯(lián)合用藥治療。 一般情況下：1級(jí)高血壓(收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg)多采用單藥治療; 2、3級(jí)高血壓(2級(jí)高血壓收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg,3級(jí)高血壓收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)多采用聯(lián)合治療。使血壓在七天左右降至目標(biāo)血壓。

20、（血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下，高齡患者不高于140／90mmHg為宜。）若不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)加量或調(diào)整用藥。 那種擔(dān)心降壓藥同抗生素一樣，長(zhǎng)期服用要產(chǎn)生抗藥性，因而經(jīng)常換藥吃的做法是沒(méi)有科學(xué)根據(jù)的。也有的頻頻換藥是不聽(tīng)醫(yī)囑聽(tīng)他人（親朋好友或病友），視藥品如食品，今天服這藥，明天換那藥，隨心所欲，更是不可取。,二、用藥要到位，不要輕易判無(wú)效 所謂“到位”是指規(guī)范用藥，有的高血壓患者雖在服藥，但是效果欠

21、佳，究其原因，雖選藥無(wú)誤，服用卻很不規(guī)范。 一是服藥頓數(shù)問(wèn)題。要了解長(zhǎng)效制劑與短效制劑的用藥間隔時(shí)間不同，若把每日須服3次的短效藥如卡托普利，每天只服1－2次，又如何有效呢？ 二是劑量問(wèn)題。根據(jù)血壓控制情況，有的小劑量就可以，有的加大劑量才奏效。 三是個(gè)體對(duì)藥物的敏感差異有關(guān)。 四是用藥到位還要考慮到對(duì)高血壓合并有高脂血癥和／或糖尿病的，應(yīng)同時(shí)降

22、脂和／或降糖，才能有效的控制血壓。,三、要聯(lián)合用藥，不要重復(fù)用藥高血壓當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下五類： a、利尿劑，如雙克、壽比山等； b、β-受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克等； c、鈣離子拮抗劑，如地爾硫卓、心痛定、尼莫地平等； d、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如依那普利、卡托普利等； e、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑，如纈沙坦、坎地沙坦等。 聯(lián)合用藥就是指上述二類以上藥的協(xié)同使用

23、而不是同一類藥的重復(fù)服用。聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用。 一般我們把以上五類藥物分為主藥和輔藥兩大類。主藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑\血管緊張素受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑降壓藥，輔藥包括β-受體阻滯劑利尿劑，我們主張根據(jù)病人的情況可以主主聯(lián)合，也可以主輔聯(lián)合，但一般不主張輔輔聯(lián)合。另外在降壓藥物的選擇上盡量選用長(zhǎng)效制劑，減少谷峰比值，以求平穩(wěn)降壓。,四、要定期測(cè)血壓、堅(jiān)持服藥，不要吃吃停停

24、有些患者在取得理想的用藥效果后，就大意起來(lái)，既不定期量血壓，還常常漏服，缺乏恒心。要知道人的飲食起居、工作環(huán)境、人際交往各方面因素都可以影響生理、心理而發(fā)生相應(yīng)變化，也使血壓產(chǎn)生波動(dòng)。如工作忙碌、情緒激動(dòng)會(huì)加重血壓升高；有的食用較多動(dòng)物脂肪也出現(xiàn)這種情況；因此要求患者必須勤測(cè)血壓，必要時(shí)調(diào)整藥量。要注意有這種情況，患者在持續(xù)規(guī)范用藥后，偶然停藥幾天中，發(fā)現(xiàn)血壓仍正常，就認(rèn)為“病根已除可停藥”，殊不知，這只是藥物的“后續(xù)效應(yīng)”所起的暫時(shí)作