急性腎衰患者的營養(yǎng)

1、歐陽彬 SICU 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,急性腎功能衰竭患者的營養(yǎng)支持,約30%的外科危重患者有不同程度的腎功能不全,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,急性腎衰患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率高,Fiaccadori E et al. J Am Soc Nephrol 10:581-593,1993 Italy. 309pts in 3.5years,營養(yǎng)不良使急性腎衰患者死亡率增加,Fiaccadori E et al. J Am Soc

2、Nephrol 10:581-593,1993 Italy. 309pts in 3.5years,營養(yǎng)支持使急性腎衰患者死亡率下降,Roberts PR et al. Am J of Res. and Crit. Care Med. 1997 156:1265-1269North Carolina, 32 rats,營養(yǎng)支持有益急性腎衰患者腎功能恢復(fù),Roberts PR et al. Am J of Res. and Cri

3、t. Care Med. 1997 156:1265-1269North Carolina, 32 rats,急性腎衰發(fā)生率高 營養(yǎng)不良在急性腎衰發(fā)生率高 營養(yǎng)不良導(dǎo)致腎衰患者死亡率增加 積極的營養(yǎng)支持改善腎衰患者預(yù)后,Necessary ! Effective !Important !,Nutritional intervention in patients with acute renal failu

4、re,,怎樣對急性腎衰患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持？,怎樣對急性腎衰患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持？,急性腎衰患者的代謝改變?,以理論基礎(chǔ)和循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南?,,,,原發(fā)病腎衰 CRRT,1. 急性腎衰患者的代謝改變?,水、電解質(zhì)、酸堿失衡 is Not the only 腸功能受影響：胃腸動力下降，吸收障礙，出血增加 Carbohydrate: 高血糖 胰島素抵抗

5、 肝糖原異生 Fat: 高甘油三酯 外源性脂肪廓清障礙,急性腎衰患者的代謝改變---腎衰相關(guān)的代謝改變,Protein: 蛋白高分解代謝: 1.5g/kg.d 細(xì)胞內(nèi)外氨基酸譜發(fā)生改變 Micronutrients: Vitamin D3, Vitamin E缺乏， 對過量的微量

6、元素和維生素不耐受：VitC VitA 硒水平下降,急性腎衰患者的代謝改變---腎衰相關(guān)的代謝改變,急性腎衰患者的代謝改變--- CRRT相關(guān)的代謝改變,Carbohydrate: 葡萄糖自由濾過入透析液 胰島素在濾器吸附,30252015105,1210 8 6 4 2,CRRT期間糖及胰島素同時濾過影響血糖穩(wěn)定,圖

7、2: CRRT期間血胰島素濃度變化,1 3 5 上機(jī)時間（h）,胰島素濃度(mU/L),血糖濃度(mmol/L),1 2 3 4 5 6 7 8 9 上機(jī)時間（h）,圖1：CRRT期間血濾動靜脈端的血糖變化,1210 8 6 4 2,急性腎衰的營養(yǎng)支持原則?,血糖濃度(mmol/L),胰島素用量(U/hr),◆ 血糖濃度■

8、 胰島素用量,停機(jī)前 停機(jī) 停機(jī)后,,圖3：CRRT治療血糖與胰島素的用量變化,Fat： 無丟失 Protein: 氨基酸丟失每升濾過液約0.2g，10-15g/d 蛋白質(zhì)高分解代謝 Micronutrients: Vitamin C丟失 0.1g/d，葉酸丟失 0.265 ug/d Mg, Ca

9、丟失，硒及Vitamin B1需要增加 其它微量元素不丟失,急性腎衰患者的代謝改變--- CRRT相關(guān)的代謝改變,Druml W. et al. Kidney Int. 1999; 72 S56-61,2.急性腎衰的營養(yǎng)支持原則?,,,,原發(fā)病腎衰 CRRT,1. 熱卡量 更多的根據(jù)基礎(chǔ)疾病狀態(tài)而定 Fiaccadori的研究認(rèn)為過多熱卡（>40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反導(dǎo)致高糖

10、與高脂血癥,急性腎衰患者的營養(yǎng)支持,Fiaccadori E et al. Nephrol Dialysis Trans. 2005 20:1976-1980, 2005 Italy.,2. 碳水化合物 3-5g/kg.d 注意高血糖的防治及胰島素補(bǔ)充脂肪 0.8-1.2g/kg.d 不少急性腎衰患者脂肪廓清障礙,急性腎衰患者的營養(yǎng)支持,4. 蛋白

11、質(zhì) 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明單用必需氨基酸并不能改善患者預(yù)后，過多可導(dǎo)致體內(nèi)氨基酸失衡5. 維生素、微量元素與無機(jī)鹽 小心過量vitC、vitA導(dǎo)致中毒 預(yù)防低鈣、高磷 避免過量微量元素,急性腎衰患者的營養(yǎng)支持,急性腎衰患者的營養(yǎng)支持 --CRRT,1. 碳水化合物 在置換

12、液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖穩(wěn)定及減少碳水化合物丟失 注意CRRT前后外源性胰島素的調(diào)節(jié)及血糖控制2. 脂肪 不經(jīng)CRRT濾過，無需額外補(bǔ)充 急性腎衰患者脂肪廓清障礙，需監(jiān)測血甘油三酯,急性腎衰患者的營養(yǎng)支持 --CRRT,3. 蛋白質(zhì) 增加10-15g/d或1.0-1.5g/kg.d4. 維生素、微量元素與無機(jī)鹽

13、 水溶性維生素丟失，需增加vitaminB的補(bǔ)充 脂溶性維生素不經(jīng)CRRT濾過，無需額外補(bǔ)充 微量元素大部分與蛋白結(jié)合， CRRT時無明顯丟失 嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)如鉀、鈣、鎂、磷濃度，根據(jù)需要補(bǔ)充,急性腎衰患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先腸外營養(yǎng)因胃腸功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)多無法滿足需要，需腸外營養(yǎng)補(bǔ)充透析患者營養(yǎng)配方特點為：蛋白含量高、電解質(zhì)不多、能量密度高慢