對中國醫(yī)改的思考

1、把握醫(yī)改契機(jī)行銷,阮志偉,中國醫(yī)療保險一成不變嗎？,改革歷程,．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949,,,,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期,建立公費(fèi)醫(yī)療制度,,建立勞保醫(yī)療制度,建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度,“兩江”試點(diǎn),市場經(jīng)濟(jì)時期,56個城市擴(kuò)大試點(diǎn),建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療,建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,一、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療

2、制度,1949年中華人民共和國志立即著手建立職工醫(yī)療保障制度。1951年建立勞保醫(yī)療制度，面向國有企業(yè)正式職工及其供養(yǎng)的直系親屬，集體企業(yè)參照執(zhí)行，醫(yī)療所需一切費(fèi)用全部由職工所在企業(yè)支付。     1952年建立公費(fèi)醫(yī)療制度，面向政府機(jī)關(guān)，人民團(tuán)體，文化、教育、科研、衛(wèi)生事業(yè)單位的職工和大學(xué)生，醫(yī)藥費(fèi)由各級政府財(cái)政支付。,由于公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，醫(yī)療費(fèi)的過快增長超過國

3、家和企業(yè)的承受能力，1994年7月1日起在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)，并取得初步成效1、建立起醫(yī)療費(fèi)用籌措新機(jī)制， 財(cái)政、企業(yè)、個人共同承擔(dān)。2、提高職工醫(yī)療保障水平。3、抑制了醫(yī)藥費(fèi)用過快增長。4、推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的改革。,二、"兩江"醫(yī)改試點(diǎn),三、"醫(yī)改"擴(kuò)大到57個城市,在鎮(zhèn)江、九江醫(yī)改試點(diǎn)基礎(chǔ)上，1997年試點(diǎn)擴(kuò)大到57個城市，包括廣州、石

4、家莊等大城市。職工醫(yī)療保障制度擴(kuò)大試點(diǎn)的基本原則：    1、為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會醫(yī)療保障體系。    2、基本醫(yī)療保障的水平和方式要與中國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。    3、公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)

5、療保障待遇要與個人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動職工的積極性。 4、職工醫(yī)療保障制度改革有利于減速輕企事業(yè)單位的社會負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度,現(xiàn)行制度構(gòu)架,為什么要醫(yī)改,“看病難，看病貴”已經(jīng)成為最嚴(yán)重的社會問題之一,為什么要醫(yī)改,長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防；重城市，輕農(nóng)村；重大型醫(yī)院，輕社區(qū)衛(wèi)生”的傾向。其結(jié)果是，“重治輕防，越治越忙”、“城市爛了谷，農(nóng)村沒米吃”、“名醫(yī)看小病，大馬拉

6、小車”。“看病貴，看病難”，這樣的發(fā)展模式既不全面，也不協(xié)調(diào)，更不具備可持續(xù)能力。,如何改,4月6日，備受關(guān)注的新醫(yī)改方案公布。根據(jù)方案，市民看病的自付費(fèi)比例將會降低，大病醫(yī)療保險“封頂線”提高到年平均工資的6倍，這無疑將大大提高基本醫(yī)療保險補(bǔ)償率，降低城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。,醫(yī)療保障制度改革,商業(yè)保險的機(jī)遇,隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，實(shí)行了多年的報(bào)銷無上限的公費(fèi)勞保醫(yī)療制度，將逐步為“低水平、廣覆蓋”的新醫(yī)療保險制度所取代。新的醫(yī)療保

7、險制度最顯著的特征就是有最高支付限額的規(guī)定，超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)需個人通過補(bǔ)充醫(yī)療保險或?qū)ふ翌愃粕虡I(yè)保險的途徑解決。,商業(yè)保險的機(jī)遇,在新醫(yī)改方案中，商業(yè)健康保險公司被明確提及的作用主要有兩點(diǎn)：一：是作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，滿足群眾多樣化的健康需求；二：是參與社會基本醫(yī)療保險的委托管理，為政府經(jīng)辦群眾的醫(yī)療保障管理服務(wù)?！斑@兩塊的市場非常大。,商業(yè)保險的機(jī)遇,目前來看，商業(yè)健康保險的補(bǔ)充作用主要體現(xiàn)在三個方面：一：是對基本醫(yī)療

8、保險不能覆蓋部分和大病上限以上部分費(fèi)用的理賠，減輕民眾看病的負(fù)擔(dān)；二：是對民眾因疾病帶來的其他負(fù)擔(dān)提供保障，如誤工損失、家人看護(hù)支出、旅途交通費(fèi)用、通訊費(fèi)用等；三是針對特定群體的特殊健康需求，提供失能保險、護(hù)理保險等專業(yè)保障。綜上所述，商業(yè)健康保險的任何一種補(bǔ)充作用對整個醫(yī)療體系的建設(shè)都是不可或缺的。同時，基本醫(yī)療保障體系的建立和完善，將提升民眾對特殊健康保險的需求，有利于商業(yè)健康保險市場的擴(kuò)大。另一方面，政府向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療

9、保障服務(wù)，是新方案中關(guān)于“商業(yè)健康保險”的一大亮點(diǎn)。,商業(yè)保險的機(jī)遇,通過為政府代辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，保險公司可以實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保障體系的資源共享與互動，提升運(yùn)行效率，降低公共服務(wù)成本，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和效能，并能以此為平臺，迅速擴(kuò)展補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。,為什么選擇商業(yè)保險做補(bǔ)充,目前國情決定我們的社會醫(yī)療保障只能是“低水平、廣覆蓋”。這就意味著我們享有的醫(yī)療保險面臨不少的限制。首先是社保醫(yī)療報(bào)銷數(shù)額上的限制,簡單講就是“下有

10、門檻費(fèi),上有封頂線”。據(jù)介紹,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付個人住院醫(yī)療費(fèi)用,設(shè)定有起付線和封頂線。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由個人賬戶或現(xiàn)金支付。社保只對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下且符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按比例支付。其次是報(bào)銷范圍的限制。某些藥品(新藥、進(jìn)口藥、貴藥等)以及一些診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施都不在社會醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。交通事故造成的醫(yī)療費(fèi)用,社會醫(yī)保一般也是不報(bào)銷的。,為什么選擇商業(yè)保險做補(bǔ)充,另外,相比商業(yè)險,社保還有以下不

11、足:1.社保無身故賠付,商業(yè)保險是有的,而身故賠付可解決投保人家人的生活困境;2.社保是事后給錢,而商保中的重疾險是確診后就給錢,如出現(xiàn)大病,可以彌補(bǔ)很多家庭沒錢治的困境;3.商業(yè)重疾險一般都有豁免條款,被保險人一旦發(fā)生合同約定事故即無需繳納后續(xù)保費(fèi),但保障繼續(xù)有效,而社保醫(yī)療的享受前提是按規(guī)定連續(xù)不斷按時繳費(fèi)。,如何選擇商業(yè)醫(yī)療保險,建議一:醫(yī)療險 早買比晚買好醫(yī)療險早買有如下好處: 一是從投保時機(jī)看,年齡越小買繳費(fèi)越少;二

12、是從身體狀況看,應(yīng)在身體健康時就購買。如果疾病發(fā)生需要保險時,保險公司肯定是不賣給你的。另外,由于老年人的發(fā)病幾率比較高,保險公司一般不接受60歲以上的投保人。建議二:重疾險保額至少10萬根據(jù)最近的統(tǒng)計(jì),重大疾病的治療費(fèi)用少則七八萬元,多則十幾萬元甚至更高,因此購買重疾險保額至少10萬元,至于上限可根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況定。,如何選擇商業(yè)醫(yī)療保險,建議三:重疾險繳費(fèi)期越長越好在投保重疾保險等健康險時,盡量選擇繳費(fèi)期長的繳費(fèi)方式。一是因?yàn)槔U費(fèi)

13、期長,雖然所付總額可能略多些,但每次繳費(fèi)較少,不會給家庭帶來太大的負(fù)擔(dān),加之利息等因素,實(shí)際成本不一定高于一次繳清的付費(fèi)方式。二是因?yàn)椴簧俦ｋU公司規(guī)定,若重大疾病保險金的給付發(fā)生在繳費(fèi)期內(nèi),從給付之日起,免繳以后各期保險費(fèi),保險合同繼續(xù)有效。,險種對比,3歲男孩作為被保險人投?？祵幗K身重大疾病保險 每年交費(fèi)：2300元 交費(fèi)期：20年 保險期：合同生效起至被保險人身故止 保險責(zé)任： 保險生效起（或最后復(fù)效）180天（免責(zé)期）后