如何應對等級醫(yī)院檢查

1、如何迎接等級醫(yī)院檢查,,以“質量、服務、安全、績效”為主題的第二周期評審工作正在進行,如何做好醫(yī)院評審的有關準備工作以及如何依據(jù)評審標準做到服務質量的持續(xù)改進，以進一步提高醫(yī)院護理管理水平是目前管理者普遍關心的問題。,一般護理管理制度的落實,病人出入院制度 飲食管理制度值班、交接班制度 護士長夜班總值班制度查對制度 會議制度醫(yī)囑執(zhí)行制度 分

2、級護理制度陪、探視制度 護理工作制度 實習進修人員管理制度 搶救工作制度 護理人員崗前培訓制度 護理缺陷登記報告制度 護理人員考核制度 醫(yī)療文件管理制度 護理人員繼續(xù)教育制度 特殊藥品、器材管理制度 護理查房制度 業(yè)務學習制度 消毒隔離制度,,下科室

3、參加交班，一定注意特一級護理的床頭交接班，臥床病人的褥瘡交接班。核心制度的執(zhí)行情況：分級護理制度、交接班制度、查對制度、護理缺陷登記報告制度，內容要知道。早晨參加晨間護理。,各護理業(yè)務部門的工作制度,病房工作制度 供應室工作制度門診工作制度 燒傷病房工作制度急診室工作制度 重癥監(jiān)護室工作制度手術室工作制度 治療室工作制度分娩室工作制度 換藥室工作制度注射室

4、工作制度,崗位責任制,按行政職務制定的職責有： 護理副院長職責 護理部主任職責（副主任職責） 護士長職責 副護士長職責 專業(yè)護士職責,,,,按業(yè)務技術職稱制定的職責有： 主任護師職責 副主任護師職責 主管護師職責 護師職責 護士職責 未注冊護

5、士職責,1、病房護理管理實行護士長負責制，護士長應具有護師以上技術職稱，應具備?？谱o理理論和熟練的護理技術，有管理和教學能力，同時應接受過省級以上衛(wèi)生行政部門認可的管理專業(yè)崗位培訓。2、提問或考核專業(yè)、管理知識和相關法律法規(guī)。,檢查方法 應對措施,1、提問護理部主任、護士長、護士職責、管理知識、護理常規(guī)及各項制度的落實等，如分級護理的內容及要求。2、備好科室介紹、護理人員介紹及職稱情況，備好必要的各種證書。,檢查

6、方法 應對措施,4、非護理崗位不設護士；如果設了不注冊，在注冊后護士調動的要將注冊證收回。5、全院護士的執(zhí)業(yè)注冊證保存在護理部，所報護士數(shù)要與注冊證數(shù)吻合。6、沒有注冊的護士不允許單獨上崗，有專人帶。,3、護士崗位設置應符合晉衛(wèi)醫(yī)字（1997）第88號《山西省護士崗位設置原則》。4、查看護理執(zhí)業(yè)人員準入制度落實情況。,標準七,完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。,,,,1、查看疾病護理常規(guī)和

7、護理技術操作規(guī)程。2、隨機抽查10名各級護理人員了解常規(guī)和規(guī)程的掌握及執(zhí)行情況。,檢查方法 應對措施,1、 科室參照“山西省疾病護理常規(guī)”制定本科的疾病護理常規(guī)， 新開展的工作必須有常規(guī) 且常規(guī)的學習時間在開展工作前。2、在班護士抽到誰回答問題都要主動、積極沉著冷靜，膽量大一些、善于表達，如確實不會要如實告知，專家指出問題不要找理由辯解。3、按護理常規(guī)為病人進行護理。,檢查方法

8、 應對措施,3、到科室實地抽查護理操作，一是看是否操作規(guī)范，二是看是否履行告知程序。4、到病房詢問病人或提問護理人員疾病護理常規(guī)。,4、護理人員要重點掌握本科常用的護理操作，要注意告知病人的內容，有意準備幾項科室常用的護理操作，把用物平常就準備好，檢查時一下拿出來，操作時要保持良好的心態(tài)，沉穩(wěn)。38項操作幾乎全考，涉及科室21個。 5、在日常工作中要按護理常規(guī)去做，做不到的別制定。要熟記本科常見病的護理常規(guī)。（最起

9、碼答對80%）如一人確實答不上來，其他人要及時補充。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,專家進入科室，護士要有禮貌，主動打招呼。專家提問時，護士要落落大方，注意自己的儀態(tài)，回答不上來時其他護士再補充，不知道的請專家指教。對專家的觀點有異議時，不要當面辯解，可在檢查完后與其討論。與問題無關的話不要亂講，保持良好的心態(tài)。抽查操作時，準備用物要快，準備好后要給老師一個示意。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,本科的常用護理操作要熟練掌

10、握。如：神經(jīng)內外科的主要操作，除注射類操作外，還有吸痰、氣管切開護理、臥床病人更換床單法、口腔護理、褥瘡護理等（當然還有吸氧等其他）婦產科除注射類操作外，女性導尿、會陰沖洗、吸氧等，有監(jiān)護室的科除常規(guī)操作外，所有搶救操作都要熟練，心肺復蘇、心電監(jiān)護、除顫、呼吸機使用等?？剖乙堰@些操作的用物平時就要備好，以免檢查時忙亂。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,輸液：統(tǒng)一使用輸液貼，輸液時應保持治療車上層為清潔區(qū)，下層為非清潔區(qū)，輸液時用過的

11、物品放在下層；止血帶的使用：一人一用，用過的止血帶放在下層小桶內，下午由主班或分管消毒的護士統(tǒng)一浸泡在含氯消毒液中半小時后取出用清水沖洗干凈，放入塑料藍內備用；病人輸液小巾一人一用，用一次性中單剪成約25cm*20cm大小，用過的放入下層污物袋中。配藥時注意：往液體中加入藥后要回抽注射器，使瓶內呈負壓，防止通氣管液體外溢。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,各種注射、皮試用的治療巾要統(tǒng)一用供應室準備的無菌治療巾。棉簽的正確抽取方法。口

12、腔護理用病人的毛巾圍在病人的頸下。插胃管用中單剪開的小方巾當治療巾，灌腸、導尿用一次性臀墊。穿脫隔離衣要用合適得體的衣服，以便操作?？剖掖母鞣N無菌包皮每次用完要清洗，所有一次性物品要有中文標識、失效期。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,體溫表使用方法：大批量體溫表用后即可浸泡在含氯消毒液中半小時后取出用清水沖洗干凈，放在體溫表合的隔層上，臨時量體溫后直接放入體溫表合的下方，可在固定時間統(tǒng)一消毒處理，體溫表的基數(shù)要足夠多（起碼

13、與床位相符）。如：早7點、下午4點。測量體溫的方法：取出體溫表合的隔層，放在合蓋上到病房測量，收回的體溫表直接放入底層。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,血壓計袖帶的處理，一周清洗一次，袖帶上要用碳素筆一面寫上“單”，一面寫上“雙”，治療室進行紫外線消毒時要把血壓計袖帶照射上，單日一個面。雙日一個面。要記錄。所有物品用后要歸位，不準亂堆亂放，養(yǎng)成良好的習慣。負壓吸引、中心吸氧可參照護理操作規(guī)程，在沒有違反原則的情況下進行操作。,

14、在科室檢查時護理人員應注意的事項,科室所有用物都要做到四固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查），治療室物品、護理站物品、更衣室物品不要相互交叉，用后的物品、添加的物品一定按照規(guī)定放置，放置符合要求。氧氣濕化瓶、螺紋管用后的處理要符合要求。,在科室檢查時護理人員應注意的事項,霧化器使用：專人用霧化器每日消毒一次，多人用的霧化器要在每個人之間消毒后再使用，使用完的霧化器要進行終末消毒。病人出院時，要把一次性潔具收回與醫(yī)用垃圾一起集中

15、處理。搶救器械處于備用狀態(tài)，搶救藥品要在有效期內，批號要登記。,標準八,病房應有負責教學的護理人員，帶教任務應由護師以上人員擔任。,,,,1、聽匯報。查閱教學計劃和教學記錄，聽取學生意見。2、查閱帶教老師名單及技術檔案，提問5名各級帶教老師有關知識。3、查閱3個病區(qū)帶教計劃。,檢查方法 應對措施,1、 科室要有教學計劃。 記錄教學講課、教學查房、出科、院考試、小講課等。 學生信息反饋記錄2、 帶

16、教老師名單護理部與科室要吻合。 提問帶教老師教學計劃、業(yè)務知識3、尤其重點科室、急診科,標準十二,護理人員考核制度和業(yè)務技術檔案。,,,,1、年考核合格率≥90%，被考核人數(shù)占總人數(shù)的90%。2、考核按層次進行，理論、技術操作和平時的工作考核成績入檔案。,檢查方法 應對措施,1、按職稱統(tǒng)計成績，所有職稱的人員均要考試，考試成績記入個人技術檔案。 2、每年至少進行全院護理人員考試2次，覆蓋率達90

17、%以上，其余為抽考。 3、如被抽考，做題時一定看清楚題目，不要答非所問。4、對考試不及格人員要有處理和改進措施，三甲“三基”要求100%的合格率。,標準十四,定期組織護理業(yè)務學習和護理查房。,,,,1、查閱有關記錄資料。護理部業(yè)務學習每年不少于10次，科室每月2-4次。做到有計劃、有安排、有記錄。2、護理業(yè)務查房。護理部每月1次，科室每月2-4次，有記錄。,檢查方法 應對措施,1、記錄要求有講課稿，聽

18、講人簽名，護理部的記錄與科室與護理人員的記錄吻合。 2、護理部的與科室的記錄要一致。 3、記錄內容要求：時間、地點、主講、題目、內容，并提問掌握的情況。 4、護理部、科室、個人學習筆記要相一致,有護士長例會制度及堅持護士長夜查房。,,,,1、查閱制度及例會記錄（每月2-4次）。2、查閱夜查房記錄（每日1次）,檢查方法 應對措施,1、護士長會議記錄、科室護理人員要知道會議精神，查知曉率。

19、 2、護士長夜查房記錄，護士長查房質控檢查要真實，與護士長工作質量掛鉤。,,護理單元（包括病房、門診、急診科、手術室、供應室、產房、母嬰同室及ICU、CCU病房等）的管理應達到： ⑴布局合理， ICU、CCU病房的工作區(qū)與治療區(qū)要分開，基本設備齊全適用。 ⑵環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序， ICU、CCU病房不準有陪侍人。,,,,1、現(xiàn)場隨機抽查2個普通病房及急診、手術、監(jiān)護室、傳染科、發(fā)熱門診。2、設施布局

20、合理，三區(qū)劃分嚴格，并有明顯標識。3、病床單位基本設施符合要求。⑴整潔：病區(qū)環(huán)境及病床單位整潔，洗漱設施符合要求，無蒼蠅、蟑螂、老鼠，廁所、便器無垢、無臭味。⑵安靜：工作人員做到：“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、關閉門窗輕），病室無噪音。⑶舒適：室內空氣流通，采光好，溫濕度適宜，被服松軟，臥位舒適。,檢查方法 應對措施,1、按照院感要求 整潔 標識 分區(qū)

21、 流程 ICU設備（見附件 二）,標準十八,具有良好的護士素質，儀表端莊、言行規(guī)范。,,,,1、現(xiàn)場查看與隨機抽查。2、工作時間儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃裝艷抹、不穿高跟響底鞋、不佩載手飾。3、堅守崗位，禮貌待人，態(tài)度和藹，語言行為規(guī)范。,檢查方法 應對措施,1、服裝、儀表儀態(tài) 2、無戒指、手鏈、光足、紅指甲、長指甲等現(xiàn)象。

22、3、發(fā)不過肩 4、無高聲喧嘩,標準十九,病人對護理工作滿意度≥80%。,,,,1、查閱有關資料（調查 表、意見本等）。2、問卷調查及聽取有關 人員反映。,檢查方法 應對措施,1、調查表（原始） 2、聽病人反應。,,重點學科 具有與san級醫(yī)院醫(yī)療水平相適應的護理理論及技術水平，重點?？谱o理與醫(yī)療同步。,,,,1、查重點?？谱o理、教學、科研成果，專業(yè)技術水平應與

23、醫(yī)療同步。2、現(xiàn)場提問2名護理人員，了解本專業(yè)護理新業(yè)務、新技術及有關理論。3、現(xiàn)場考核?？萍夹g操作1-2人。4、重點?？谱o理人員應經(jīng)過上一級以上專科培訓，,檢查方法 應對措施,1、護理業(yè)務學習的時間應在開展工作之前 2、有上級醫(yī)院的學習證明，一周以上即可。 3、提問和考核同護理常規(guī)和護理操作。,標準二十一,開展“以病人為中心、護理程序為基礎”的整體護理。,,,,1、查看整體護理實 施方

24、案、工作目標。2、提問3-5名病人，了解護理功能到位情況及病人需求是否得到滿足。3、詢問3-5名護理人員有關病人健康問題的情況。,檢查方法 應對措施,1、護理工作理念要人人知道，科室和護理部都要知道。 2、準備好口才表達好的病人，但不得指派病人。 3、 通過問病人考護士健康教育工作的到位情況 問護士健教知識（病情、治療、常用藥的藥理作用。 4、體現(xiàn)人性化服務,標準二十二,熟練

25、掌握護理急救技術，熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用。,,,,護理質量關鍵流程,1、病人入院流程2、病人轉科流程3、病人出院流程4、健康教育工作流程5、危重病人護理質量控制流程6、藥物不良反應的護理控制流程7、藥物過敏反應的護理控制流程8、輸血護理操作流程9、圍手術期護理質量控制流程10、手術病人進出手術室流程,主要告知程序,1、護理操作前告知程序2、重要護理操作前后告知程序3、一次性醫(yī)療物品使用的告知程序4

26、、應用保護性約束告知程序,1、隨機抽查急診科、監(jiān)護室或搶救室的護理人員5名，提問有關搶救程序及急救藥品的使用。2、現(xiàn)場操作急救儀器。3、考核醫(yī)護人員急救配合情況。,檢查方法 應對措施,急診、監(jiān)護室必查操作項目： 除顫 吸痰 呼吸機 藥理作用 應急程序 心肺復蘇。,標準二十三,護理人員“三基”水平考核合格率（合格標準

27、80分）100%。,,,,1、“三基”內容以山西省衛(wèi)生廳“臨床護理三基訓練題”為準，合格率達100%。2、隨機抽查全院護理人員總數(shù)的10-15%（包括護士長）現(xiàn)場進行口、筆試。,檢查方法 應對措施,到查護理部的原始考試記錄。 當時檢查時抽考結果 抽考人員不能作弊（省院抽18人，護士長5人，高級職稱2人）,具有總結、撰寫護理論文的學術水平，每年在省級以上刊物上發(fā)表

28、論文≥5篇，國家級論文1篇。,,,,,有開展護理新業(yè)務、新技術的能力，每年完成本院新業(yè)務，新技術1-2項。 尤其重點科室要有新業(yè)務新技術項目，體現(xiàn)醫(yī)院護理水平的一個標志。 明年開展護理專家組。如：大血管靜脈留置組、護理搶救小組、兒科護理組、營養(yǎng)護理組等。開展全院的護理會診制度。,,,,1查閱三年開展護理新業(yè)務、新技術的資料,檢查方法 應對措施,1、查準入制度。2、科

29、室要有計劃、申報批準后再開展。要逐步規(guī)范化。,,有護理安全管理制度及護理缺陷登記報告制度并定期分析討論，平時檢查記錄，每月分析，通過檢查要體現(xiàn)質量持續(xù)改進。 護理部與各護理單元應有緊急風險預案,,,,安全制度、缺陷登記、報告制度、定期分析 預案,檢查方法 應對措施,護理部、科室的缺項、討論內容要一致討論內容：事故、時間、地點、人物、事情經(jīng)過、原因分析、改進措施、定性、處理意見。缺陷：時間、

30、地點、人物、問題、原因分析、改進措施 4、預案詳見后,檢查方法 應對措施,1、突然停電的應急預案：現(xiàn)在突然停電，你該怎么辦，現(xiàn)場演練。,1、首先沉著冷靜不要慌，把病房與電有關的重病人和搶救儀器在腦子里過一下。2、立即開啟應急照明，檢查使用中的儀器功能,以人工方法替代儀器的運轉；例如正在吸痰改用注射器抽吸;3、正在使用呼吸機者應判斷患者及其使用呼吸機的情況;對未清醒及無自主呼吸的病人,立即分離接頭,使用

31、簡易呼吸器,進行輔助呼吸, 必要時進行人工口對口呼吸，如有蓄電池時帶機使用。4、立即與電工房聯(lián)系，以保障電的供給；5、維持病房秩序和安全，穩(wěn)定病人和家屬情緒。（注意服務意識）,檢查方法 應對措施,輸液反應的應急預案：有一個病人發(fā)生輸液反應，你處理一下,1、判斷是否發(fā)生輸液反應（發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等），若是更換液體和輸液器，停止輸原來的藥液。2、通知醫(yī)生。3、根據(jù)醫(yī)囑給病人采取必要的處理4、保存引起反應

32、的藥液，若病人或病人家屬提出異議，則與病人或病人家屬一起貼封保存，待檢。5、作好記錄，登記上報護理部。,制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。,,,,1、有護理質量標準、質控辦法和效果2、質量管理組織健全，有定期組織檢查與評價記錄（每季度至少一次）3、病區(qū)有專、兼職質控人員并有檢查記錄（每月至少1次）,檢查方法 應對措施,1、有質控組織體系、分工、檢查方法2、有原始的質控記錄，要注意記錄內容、褥瘡（

33、如特一級護理檢查：要求有檢查病人的床號、姓名、病案號，存在問題）。4、要有問題分析討論記錄 內容要求：問題、原因分析、改進措施,評審前應注意的幾個問題,1、放下手頭其他事情，全力投入應對等級醫(yī)院評審中：注意營養(yǎng)，充足的睡眠，保持心情愉悅，這樣才能精力充沛。 2、認識明確：醫(yī)院評審不是評先，不是評優(yōu)，而是認證。醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行監(jiān)督管理的手段，也是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，不斷改進，提高信譽的一種途徑。對醫(yī)院評審要思