基本藥物培訓(xùn)

1、基本藥物培訓(xùn),XXX中醫(yī)院神經(jīng)病 2018年9月,背 景,1、我國抗菌藥使用率高于世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)2、管理精細(xì)化水平尚顯不足　3、感染科醫(yī)生應(yīng)參與到臨床管理中4、細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)亟須優(yōu)化,基本藥"基本藥物"的概念，由世界衛(wèi)生組織于1977年提出，,基本藥物的概念,基基本藥物的概念概念,一、基本藥物概述,藥物指能影響機(jī)體生理、生化和病理過程，用以預(yù)防、診斷、治療疾病和計(jì)劃生育的化學(xué)物質(zhì)。藥品對人類而言是一把雙刃劍

2、，一方面可以防治疾病，另一方面因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可以導(dǎo)致藥源性疾病。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國不合理用藥占用藥總數(shù)的10%-25%，藥源性疾病導(dǎo)致住院或死亡僅次于心臟病，癌癥，腦卒中，位居第四?；舅幬铮褐傅氖悄軌驖M足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。,二、基本藥物制度,,中國國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測

3、評價(jià)等多個環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。2009年8月18日中國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，這標(biāo)志著中國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。,建立國家基本藥物制度的目標(biāo)是：2009年每個?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和30%的縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、

4、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。,二、基本藥物制度,二、基本藥物制度,黨的十七大報(bào)告中提出“建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求。（1）完善國家基本藥物目錄管理。（2）建立基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)保障機(jī)制。（3）建立基本藥物集中生產(chǎn)配送機(jī)制。

5、（4）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備和使用制度。（5）強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量保障體系。（6）完善基本藥物支付報(bào)銷機(jī)制。（7）完善基本藥物的價(jià)格管理機(jī)制。,二、基本藥物制度,2009年8月18日發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》(2012版)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》,三、國家基本藥物制度的實(shí)施意見,第一條 基本藥

6、物及國家基本藥物制度的定義第二條九部委的分工職責(zé)第三條制定和發(fā)布國家基本藥物目錄。第四條實(shí)行國家基本藥物目錄動態(tài)調(diào)整管理。第五條規(guī)范生產(chǎn)流通企業(yè)。第六條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“六統(tǒng)一”。第七條保證質(zhì)量。第八條完善儲備制度。第九條加強(qiáng)合同購銷管理。第十條，十一條價(jià)格制定第十二條零差率銷售第十三條建立基本藥物優(yōu)先合理使用制度，加強(qiáng)合理用藥管理。第十四條增補(bǔ)目錄建立第十五條患者憑處方可自行購買。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。,防

7、治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選,統(tǒng)一配備使用，統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一零差率銷售，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一結(jié)算，統(tǒng)一保險(xiǎn)優(yōu)惠政策,四、合理用藥,所謂合理用藥是以藥物和疾病的系統(tǒng)知識為基礎(chǔ)，有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?四、合理用藥,適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)幕颊撸哼x擇最有針對性的藥物治療疾病，并且這個藥物應(yīng)適合患者。例如，腎功能不好，應(yīng)盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。 適當(dāng)?shù)慕o藥方案：（1）適當(dāng)?shù)膭┝浚禾貏e是特

8、殊人群的給藥劑量。（2）適當(dāng)?shù)慕o藥時間，途徑及療程：按照藥物的藥動學(xué)特征。（3）適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)：對疾病的精準(zhǔn)掌握，例如不同年齡的血壓目標(biāo)值，血糖目標(biāo)值。......,一張致命的處方-用藥錯誤誰來負(fù)責(zé),2016年4月27日，上午9時許，安徽4歲小男孩高某某因“發(fā)熱胸痛兩天”，被送往淮南市某醫(yī)院就診。儲主任決定給予輸液治療，在開具處方時，誤將維庫溴銨（肌松藥）當(dāng)成化痰藥（氨溴索）開出……中午12時5分左右，在輸注克林霉素+地塞米松、阿米卡星

9、之后，開始輸入含有維庫溴銨的液體。隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應(yīng)，停止呼吸，搶救無效死亡。,,4月29日，媒體曝光“4歲兒童高某某在醫(yī)院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市醫(yī)學(xué)會出具了《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》。鑒定專家組認(rèn)為：淮南市某醫(yī)院醫(yī)生儲某用藥錯誤，診斷與治療不符；藥師未按《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥；護(hù)士在操作過程中，未違反“三查七對”，未違反

10、操作規(guī)程，但護(hù)士在第一次使用維庫溴銨該藥時，未盡到注意義務(wù)；維庫溴銨是致死的主要原因，不排除該藥過敏致死（在未進(jìn)行尸檢的情況下）。鑒定結(jié)論是：構(gòu)成醫(yī)療事故，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)完全責(zé)任。,處方分析,處方的規(guī)范性　　醫(yī)師：違反衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，未選用淡綠色兒科專用處方、未注明臨床診斷、單張?zhí)幏匠^5種藥品（11種）、書寫不規(guī)范且字跡難以辨認(rèn)?！　∷帋煟哼`反衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，審核、調(diào)配、核對、

11、發(fā)藥欄目無藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定。　　該處方不是一般意義上的“不規(guī)范”處方，不僅存在“未注明臨床診斷”嚴(yán)重問題，而且含“高警示藥品”維庫溴銨，藥師本應(yīng)拒絕調(diào)劑。,,1.克林霉素、阿米卡星：不適宜克林霉素、阿米卡星并非上呼吸道感染的首選藥物或者一線用藥，上呼吸道感染首選藥物是青霉素類和頭孢類，如果考慮合并有支原體或衣原體的感染，可以選擇阿奇霉素。2.注射用維庫溴胺：致命性錯誤3.維生素C、B6、利巴韋林：沒有

12、循證學(xué)依據(jù)。再次強(qiáng)調(diào)：①利巴韋林不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者；②利巴韋林不僅有血液毒性、肝臟毒性，而且有心臟毒性；③利巴韋林具有很強(qiáng)的致畸性。4.克林霉素與阿米卡星聯(lián)用不適宜5.克林霉素的用法用量不適宜：4周及4周以上小兒嚴(yán)重感染時，克林霉素注射液的用法用量是：一日25～40mg/kg，分3～4次應(yīng)用。即單次最大給藥劑量為13mg/kg。該患兒沒有體重。如果根據(jù)2～12歲兒童體重估算公式：體重(kg)=年齡

13、15;2+8(kg)，4歲患兒的體重約16kg，單次最大給藥劑量為：213mg。,處方分析,五、以抗高血壓藥物為例,目前全國高血壓病人數(shù)已＞2億，但根據(jù)2002年調(diào)查結(jié)果，我國高血壓患病知曉率30.2%，治愈率為24.7%，控制率僅為6%。2005年-2010年1000個社區(qū)25萬例的高血壓患者情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，9萬例藥物治療，接近6萬例接受聯(lián)合藥物治療。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)

14、為高血壓治療提供了合理的治療方案，但仍有一些臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在運(yùn)用高血壓藥物時存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高控制率將大有裨益。,五、以抗高血壓藥物為例,常用的抗高血壓藥物主要有6類：1、鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平常釋、緩釋制劑，尼群地平，氨氯地平，地爾硫卓2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利，依那普利

15、 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：纈沙坦3、利尿劑：呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，吲達(dá)帕胺。4、β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾。 α受體阻滯劑：酚妥拉明，哌唑嗪5、交感神經(jīng)抑制藥：（1）中樞降壓藥，可樂定，甲基多巴；（2）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平。6、直接擴(kuò)張血管藥物：肼屈嗪，硝普鈉,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,腎上腺素能受體抑制劑,1.降壓藥物適應(yīng)證與禁忌證了解不足選擇合適的降壓藥物,老年人 有證據(jù)表

16、明，5類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類CCB及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南中指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選治療。冠心病，穩(wěn)定性心絞痛 應(yīng)選用β受體阻滯劑、ACEI或長效CCB；急性冠脈綜合征時應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而不宜首選CCB。,,心力衰竭 癥狀較輕

17、者用ACEI 和β受體阻滯劑；癥狀較重的可將 ACEI、β受體阻滯劑、ARB 和醛固酮受體拮抗劑與襻利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。糖尿病高血壓 首選ACEI或ARB。對于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。慢性腎病 ACEI、ARB 有利于防止腎病進(jìn)展，但有明顯腎功能受損者應(yīng)用AC

18、EI、ARB時，一定要復(fù)查腎功能，如果血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 ml/分或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應(yīng)選用襻利尿劑。,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足絕對禁忌證,有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風(fēng)嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥 Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類的CCB

19、有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓病人應(yīng)用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難 充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足絕對禁忌證,雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用 ACEI 或ARB會導(dǎo)致腎功能急劇減退妊娠高血壓患者應(yīng)用 ACEI 或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形 體位性低血壓的患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能會導(dǎo)

20、致立起時暈厥發(fā)作,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足相對禁忌證,有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB 有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑 妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足相對禁忌證,復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分

21、的禁忌證。絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)的患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩的患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足相對禁忌證,大多數(shù)醫(yī)生對上述降壓藥物的禁忌證、

22、不良反應(yīng)會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥并不少見，必須引起高度重視。,2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，大部分患者需要聯(lián)合用藥。HOT、UKPDS證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用≥2種的降壓藥。血壓輕度升高且總體心血管危險(xiǎn)較低的患者起始治療可以選用單藥，但初始血壓為2～3級高血壓或心血管危險(xiǎn)高或極

23、高的患者(有亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者)，初始治療即應(yīng)采用聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合用藥可使有不同作用機(jī)制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時可以使劑量依賴性的不良反應(yīng)最小化。,同類降壓藥物聯(lián)合尼莫地平與其他CCB聯(lián)合應(yīng)用。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，雖然理論上這種組合沒有錯誤，但仍然是不推薦的。同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@樣聯(lián)合不僅療效不互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。當(dāng)然，也有例外的情況，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的，

24、比如小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合β受體阻滯劑+ACEI 可能由于β受體阻滯劑抑制腎素而ACEI有阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的作用，因此，兩者無明顯協(xié)同降壓作用。一般情況下，不推薦這種聯(lián)合用藥，但對于高腎素型高血壓患者以及合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓病患者仍可選用。,藥物聯(lián)合選用不當(dāng),2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),ACEI+ARB 雙重阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果，還可

25、能帶來更多心腦 血 管 的 保 護(hù) 作 用 。 然 而ONTARGET研究結(jié)果公布，讓人期待的雙重RAAS阻斷的聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年的加拿大高血壓指南指出，除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治療)，否則不應(yīng)該選用 ARB 與ACEI的聯(lián)合方案。,2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),β受體阻滯劑+利尿劑 利尿劑激活交感神經(jīng)使心率增快的作用可被β受體阻滯劑拮抗；同時，利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量

26、的作用可以抵消β受體阻滯劑收縮血管及水鈉潴留的作用，因此曾是被推薦的聯(lián)合用藥。但最新研究顯示，β受體阻滯劑與利尿劑的合用由于對血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，尤其對防治腦血管病的效果不及其他降壓藥物。2010年中國高血壓指南中，β受體阻滯劑與利尿劑的合用是次要推薦使用的聯(lián)合治療方案。在心衰等特殊情況下，這一組合還是適用的，對于無特殊情況的高血壓患者，即使選用，也應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑與利尿劑的合用。,2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),影響

27、血壓的合并用藥及干擾降壓藥物發(fā)揮作用的合并用藥：如含麻黃堿和甘草的止咳藥，非甾體類的消炎鎮(zhèn)痛藥，質(zhì)子泵抑制劑等，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，否則應(yīng)盡可能避免這些合并用藥，如果應(yīng)用，需注意監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物的種類和劑量。,3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥,許多國產(chǎn)仿制降壓藥物如ARB劑量偏低，但ARB對心血管的保護(hù)作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢，更好地發(fā)揮降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用。為使患者的血壓達(dá)標(biāo)，以及提供更有效的靶器官保護(hù)作用，降壓藥物的國

28、產(chǎn)仿制品往往需要加倍翻量，才是合理的藥物劑量。 沒有及時了解單片復(fù)方制劑的信息，有可能會造成患者在使用復(fù)方制劑的同時，不合理地加用其中的組分藥物。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。,4.忽視血壓變化,有效降壓可以降低血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)，但忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標(biāo)如血壓的變異性。血壓在24小時內(nèi)呈持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才有可能有效地預(yù)防靶器官損害

29、，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的，如降壓治療不能平穩(wěn)控制血壓，造成血壓大幅度的波動，對于改善預(yù)后不僅無效，而且還可能有害，因此提倡采用長效降壓制劑。,4.忽視血壓變化,臨床上，常見患者早上1次服用多種、足量長效降壓制劑的情況，但許多患者仍然會出現(xiàn)晨間或夜間血壓未被控制達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象。對于這些病人，應(yīng)該完善24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)動態(tài)血壓的結(jié)果，靈活調(diào)整服藥時間，可將部分降壓藥物改在下午服用。此外，高血壓病人不宜在晚間或睡前服用降壓藥的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也

30、應(yīng)改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的發(fā)現(xiàn)，服藥時間如何調(diào)整尚待新的研究結(jié)果。,4.忽視血壓變化,由于長效降壓制劑大多價(jià)格昂貴，我國的國情實(shí)際是許多高血壓患者正接受中效甚至是短效的藥物治療，如尼群地平、卡托普利等，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇這些藥物治療是恰當(dāng)?shù)?，但必須注意給藥次數(shù)，使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2~3次，每日單次給藥肯定是不合理的，因?yàn)闊o法做到24小時平穩(wěn)降壓，而且很可能會加大血壓變異性。,5.降壓速度操之過

31、急,高血壓患者往往喜歡快速控制血壓，有時用藥僅1周甚至僅僅2~3天，血壓雖有下降但未能達(dá)標(biāo)，患者就會埋怨藥物療效差，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會在患者初診時，開具多種降壓藥物大劑量聯(lián)合應(yīng)用或在患者再就診時，根據(jù)患者的主訴，頻繁地給患者換藥、加藥。,5.降壓速度操之過急,除非是某些高血壓急癥(血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生)才需要快速降壓，而大多數(shù)情況下，降壓沒必要非常快，平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式。

32、血壓非?？焖俚叵陆?，常會發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，如無力、疲憊和頭暈，不僅影響患者的依從性，而且缺血事件的發(fā)生率顯著升高，容易引發(fā)心臟病和腦卒中，尤其是老年患者，比較和緩的降低血壓可以避免體位性低血壓、跌倒等不良反應(yīng)以及缺血性心腦血管事件的發(fā)生。,5.降壓速度操之過急,降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開始，觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2~4周的時間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效?？梢愿鶕?jù)患者的血壓變化情況，逐漸確定藥物的劑量，

33、在幾周或2~3個月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。,6.忽略其他危險(xiǎn)因素,降壓治療的同時要充分考慮是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂、高血糖、高尿酸等；同時也要考慮是否已有并發(fā)癥出現(xiàn)，如心腎功能不全等。要綜合分析病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮降壓。并注意調(diào)整生活方式，降低食鹽攝取量、增加高鉀和高鈣飲食、適當(dāng)運(yùn)動、注意減肥和保持良好情緒等。,藥品服用的適宜時間,適宜清晨服用的藥品適宜睡前服用的藥物哪些藥宜餐前服用哪些藥

34、宜餐后服用哪些藥宜在兩餐中間吃哪些藥適于餐中或進(jìn)食后服用,,,,,適宜清晨服用的藥品,腎上腺皮質(zhì)激素抗高血壓藥抗抑郁藥利尿藥驅(qū)蟲藥瀉藥,適宜清晨服用的藥品,腎上腺皮質(zhì)激素人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在早晨7～8時，此時服用可以避免藥物對激素分泌的反射性抑制作用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的抑制較輕，可減少不良反應(yīng)。抗高血壓藥人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性的不同，可分為勺型、非勺型、反勺型

35、和深勺型。對于勺型高血壓患者提倡晨起服用長效降壓藥。如：美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、硝苯地平控釋片、非洛地平、氨氯地平、左氨氯地平、氯沙坦、纈沙坦等。可使血藥濃度與血壓晨峰基本同步或相遇。如果服用每日兩次的中效制劑，則以晨7時和下午15~16時各服用1次為好。一般勺型高血壓患者不宜在睡前或夜間服藥。,適宜清晨服用的藥品,抗抑郁藥抑郁的癥狀如憂郁、焦慮、猜疑等常表現(xiàn)為晨重晚輕，所以如氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⑷鸩ㄎ魍?、氟伏

36、沙明等抗抑郁藥適宜早晨服用。利尿藥晨服，可避免夜間多次起夜，影響睡眠和休息，如呋塞米、螺內(nèi)酯。驅(qū)蟲藥 四氯乙烯、甲硝唑、檳榔、南瓜子宜空腹晨服，這樣可以迅速進(jìn)入腸道，并保持高濃度。阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑、哌嗪、雙羥萘酸噻嘧啶宜空腹服用，可以減少人體對藥物的吸收，增加藥物與蟲體的直接接觸，增強(qiáng)療效。瀉藥硫酸鎂鹽瀉藥在晨服可迅速在腸道發(fā)揮作用，服后5小時致瀉。,適宜睡前服用的藥物,催眠藥平喘藥血脂調(diào)節(jié)藥抗過敏藥鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥

37、緩瀉藥,適宜睡前服用的藥物,催眠藥各種催眠藥的起效時間有快慢之分。平喘藥哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用沙丁胺醇、二羥丙茶堿，止喘效果更好。氨茶堿的治療量與中毒量接近，早晨7點(diǎn)服用效果最好，毒性最低，所以適宜晨服。血脂調(diào)節(jié)藥包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀，提倡睡前服用。因?yàn)楦闻K合成脂肪峰期多在夜間，晚餐后服用有助于提高療效。,適宜睡前服用的藥物,抗過敏藥苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、特非那定、賽庚定、酮替芬等服后易出現(xiàn)

38、嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服用安全并有助于睡眠。鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥依降鈣素、鮭魚降鈣素于睡前服用有助于降低不良反應(yīng)。緩瀉劑酚酞、比沙可啶、液體石蠟等服后約12小時排便，睡前服用于次日晨起瀉下。,哪些藥宜餐前服用,胃黏膜保護(hù)劑健胃藥促胃腸動力藥抗骨質(zhì)疏松藥抗生素抗高血壓藥,哪些藥宜餐前服用,胃黏膜保護(hù)劑 氫氧化鋁或者復(fù)方制劑、復(fù)方三硅酸鎂、復(fù)方鋁酸鉍等餐前服用可充分地附著在胃壁，形成一層保護(hù)屏障；鞣酸蛋白餐前服用可以

39、迅速通過胃進(jìn)入小腸，遇堿性小腸液而分解出鞣酸，起到止瀉作用。 健胃藥 如龍膽、大黃宜于餐前10分鐘服用，可促進(jìn)食欲和胃液分泌。 促胃腸動力藥 甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙比利宜與餐前服用，以利于促進(jìn)胃蠕動和食物向下排空，幫助消化。滋補(bǔ)藥 人參、鹿茸于餐前服用吸收快。,哪些藥宜餐前服用,抗骨質(zhì)疏松藥 為便于吸收，避免對食管和胃的刺激口服雙膦酸鹽如阿倫膦酸鈉、帕屈膦酸鈉、氯屈膦酸鈉應(yīng)空腹服用，并建議用足量水送服，服后3

40、0分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食?？股?進(jìn)食時服用阿奇霉素膠囊可使其生物利用度減少約50%。進(jìn)食時服藥，可降低羅紅霉素的吸收，延緩克拉霉素、交沙霉素的吸收，故宜于餐前1小時服用?？垢哐獕核?卡托普利于進(jìn)食時服用，可使吸收和生物利用度減少，適于餐前服用。培哚普利的降壓效果更為緩和，但食物可改變其活性代謝物培哚普利拉的生物利用度，因此，培哚普利片必須飯前服用。,哪些藥宜餐后服用,非甾體抗炎藥 包括阿司匹林、貝諾酯、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬