周清發(fā)講稿分析

1、尿血的中醫(yī)治療,周清發(fā) 主任醫(yī)師 教授 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,2,概述,腎小球性血尿是在排除結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、尿路感染等疾病,由原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病所導(dǎo)致的肉眼或鏡下血尿 （大于3個(gè)/HP）。,3,概述(續(xù)),原因：隱匿性腎炎、急慢性腎炎、IgA腎病 紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎。特點(diǎn)：病情綿長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，難治。治療：西醫(yī)無(wú)好方法;中醫(yī)有優(yōu)勢(shì)。中醫(yī): “血證”范疇，為“尿血”、“

2、溲血”。 區(qū)別: 以痛為血淋，不痛為尿血。,4,病因病機(jī),,病因病機(jī),,,外因,內(nèi)因,,風(fēng)熱熱毒（藥毒）濕熱,房室不節(jié) 腎陰虛 陰虛內(nèi)熱,飲食勞倦 脾虛 氣不攝血,,,,,傷絡(luò),熱郁少陽(yáng),,,,,尿血,,,尿血,尿血,瘀血,,,,,,,,,,,5,2 辨證思路,首先要辨清病邪的性質(zhì)，是風(fēng)熱，濕熱或虛熱；其次要辨虛實(shí),是虛證或是實(shí)證。,6,2 辨證

3、思路（續(xù)）,實(shí)證：尿血病初或發(fā)作期，以風(fēng)熱， 熱毒 ，濕熱等邪實(shí)為主。 虛證：尿血慢性持續(xù)階段，以陰虛內(nèi)熱， 氣陰兩虛，脾腎不足，正氣虛弱 為主。 虛實(shí)夾雜 ：邪毒傷正，熱郁少陽(yáng)現(xiàn)象。,7,3 治療原則,出血的治療，不重在止血，而重在治其出血的原因 。血尿初期多表現(xiàn)為熱證、實(shí)證，治療應(yīng)著

4、 重清熱袪邪。 慢性持續(xù)階段表現(xiàn)正氣不足，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔。,8,4 治療方法,9,4.1熱邪傷絡(luò),辨證要點(diǎn)： 尿色鮮紅，伴表證或咽喉腫痛或皮膚瘡痍,舌紅苔黃,脈浮數(shù)等一派熱毒之象。,10,4.1熱邪傷絡(luò)（續(xù)1）,治療:清熱解毒，疏風(fēng)解表為主，佐以 涼血止血。 方藥:清熱敗毒湯加減 藥用：銀花、連翹、黃芩、貫眾、 牛蒡子、玄參、淡竹葉、地丁

5、 蒲公英、蟬蛻、紫草、小薊、 白茅根,11,4.1熱邪傷絡(luò)（續(xù)2）,隨證加減：熱毒較重者，加天花粉；血尿明顯，加丹皮，赤芍，白茅根，旱蓮草等；咽喉腫痛加魚(yú)腥草，射干，僵蠶；煩熱不寐，口腔潰瘍，加黃連，竹葉 心，燈心草清瀉心火。,12,4.2 邪郁少陽(yáng),辨證要點(diǎn)： 尿血反復(fù)，頭暈?zāi)垦?，口? 咽干，脈弦等邪郁少陽(yáng)癥狀。,13,4.2 邪郁少陽(yáng)(續(xù)1),治法：和解少陽(yáng)

6、，清熱涼血。方劑：小柴胡湯合玄薊茅根皮湯加減藥物：柴胡、黃芩、黨參、郁金 、 半夏、甘草、玄參、丹皮、 紫草、小薊、白茅根。,14,4.2 邪郁少陽(yáng)(續(xù)2),隨證加減： 若外感，咽痛者加連翹、銀花、貫眾、蟬蛻以清熱解毒；肺熱明顯加地骨皮，重用黃芩；,15,4.2 邪郁少陽(yáng)(續(xù)3),反復(fù)感冒用柴胡玉屏散加減；兼濕熱者加石葦、土茯苓、薏苡仁清熱利濕；血尿久治不愈，兼瘀

7、血者加丹 參、川芎、當(dāng)歸、三七粉(沖服) 。,16,病案舉例1,李XX，男，76歲。08.6.27初診。主 訴：皮膚紫癜，血尿10天。診斷:紫癜性腎炎。治療過(guò)程：強(qiáng)的松50mg/日治1周.紫癜未消 退，反加重，并出現(xiàn)血壓升高.治法：讓患者停用激素；和解少陽(yáng)方選：小柴胡湯加減,17,4.3 濕熱藴結(jié),辨證要點(diǎn)：尿血伴小便不適，脘悶腹脹， 或咽痛，瘡痍，苔黃膩，脈滑 數(shù)或

8、濡數(shù)等。,18,4.3 濕熱藴結(jié)（續(xù)1）,治療:清熱利濕，化毒涼血。方藥：根據(jù)濕熱部位不同，治療各異上焦?jié)駸崾?治以化濁利濕，清熱解毒方用：甘露消毒丹加減治療。藥用：蔻仁、霍香、茵陳、滑石 黃芩、射干、茯苓、二花、 連翹,19,4.3 濕熱藴結(jié)（續(xù)2）,隨證加減：風(fēng)熱明顯，加二花與連翹、黃芩相伍以疏風(fēng)清熱防表邪那內(nèi)陷；咽喉腫痛者，可加蟬蛻，僵蠶 等消腫散結(jié)利咽。,20,4.3 濕熱藴結(jié)（續(xù)3）

9、,若濕熱盛于下焦,以清熱利濕為主，淡滲通利為輔,方用：六妙散加味。用藥：黃柏、蒼術(shù)、 梔子、赤茯苓、川牛膝、土茯苓、滑石、蒲公英、蛇舌草、薏苡仁、白茅根等。,21,4.3 濕熱藴結(jié)（續(xù)4）,若濕熱未盡，癥狀不多，熱也不甚，見(jiàn)有蛋白尿、或血尿伴有腰酸脹不適、 苔白膩。,22,4.3 濕熱藴結(jié)（續(xù)5）,選用：濁毒湯加減治療：藥物：陳皮，姜半夏，佩蘭，黃連， 蘇葉，竹茹，川牛膝，土茯苓

10、 薏苡仁，益母草。,23,4.3 濕熱藴結(jié)（續(xù)6）,加減變化：濕熱較重，加石葦；濁毒明顯加蛇舌草、半枝蓮；水腫兼瘀加益母草，澤蘭。,24,4.4 瘀血阻滯,辨證要點(diǎn)： 病程沉長(zhǎng)反復(fù)，尿血見(jiàn)有血絲凝塊， 腰痛固定，舌暗或有瘀點(diǎn)斑，脈澀等 。,25,4.4 瘀血阻滯（續(xù)1）,治療: 活血化瘀止血方藥：活血通脈湯加減，用藥：當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、 紅花、柴胡、黃芩炭、郁金

11、 紫草、小薊、丹參、三七,26,4.4 瘀血阻滯(續(xù)2),隨證加減：瘀血明顯者可用劉寄奴、莪術(shù)等。風(fēng)伏腎絡(luò)，血尿腰痛為主，加忍冬藤、雞血藤、川牛膝、全蝎以益腎祛風(fēng)，通絡(luò)止血。,27,4.5 陰虛火旺型,辨證要點(diǎn)： 尿血鮮紅，伴有陰虛內(nèi)熱為主要表現(xiàn)。治法：滋陰清熱、涼血止血。,28,4.5 陰虛火旺（續(xù)1）,方選：滋陰降火湯加減治療。

12、 藥用：知母、生地、旱蓮草、女貞子 山萸肉、小薊、丹皮、玄參、 白茅根、黃柏。,29,4.5 陰虛火旺（續(xù)2）,隨證加減：1. 外感風(fēng)熱，咽痛者加連翹、銀花、蟬蛻；2. 熱毒壅盛，咽痛、扁桃體炎、瘡癢、 發(fā)熱者加地丁、蒲公英、黃芩、白 芷；,30,4.5 陰虛火旺

13、（續(xù)3）,3.心火較甚，煩熱，口腔潰瘍加淡竹葉木通、連翹心、黃連清瀉心火。4. 腎陰虛火旺，加地骨皮、青蒿、天花粉等5.濕熱留戀者加扁蓄、石葦、土茯苓；,31,4.5 陰虛火旺（續(xù)4）,6.風(fēng)伏腎絡(luò)，血尿較久者，加忍冬藤、雞血藤、水蛭、全蝎； 7.陰虛夾瘀，久治不愈，等瘀血征象者加丹參、川芎、郁金、赤芍、三七粉 (沖服)。,32,病案舉例2,林某,男, 23歲，98年9月17日初診。主訴：反復(fù)血尿4年。診斷：慢性腎炎; 活檢

14、：IgA腎炎輕度系膜增生。尿常規(guī)：蛋白++,潛血++++。方藥：滋陰降火湯合活血通脈加減,33,4.6 氣陰（血）兩虛,辨證要點(diǎn)： 血尿時(shí)輕時(shí)重，遇勞加重， 或見(jiàn)既有氣虛表現(xiàn),又有陰虛癥狀 。,34,4.6 氣陰（血）兩虛（續(xù)1）,治療：益氣養(yǎng)陰，佐以止血。 方選：益氣養(yǎng)陰血尿方加減

15、。藥物：生黃芪、太子參、玄參、 生地、山萸肉、當(dāng)歸、丹皮 地龍、茅根、柴胡、黃芩,,35,4.6 氣陰（血）兩虛（續(xù)2）,隨證加減：氣虛者加白術(shù)、茯苓；血尿明顯,可加用紫草、貫仲炭、地榆，加大丹皮的用量15-30g。陰虛明顯，加沙參、麥冬、五味子血瘀者加丹參、赤芍、紅花。,36,病案舉例3,焦X，男，9歲。 2001.4.9就診。以“皮膚紫癜，尿血3月余”之主訴方選：益氣

16、養(yǎng)陰血尿湯加減治療。,37,4.7 脾腎氣虛,辨證要點(diǎn)： 血尿時(shí)輕時(shí)重，遇勞加重，或兼 有乏力，納少脾虛和腰膝酸軟 等表現(xiàn)。,38,4.7 脾腎氣虛（續(xù)1）,治法：健脾補(bǔ)腎，益氣攝血。 方選：益氣攝血湯加減。

17、 藥物：生黃芪、生地、旱蓮草、山萸肉、白術(shù)、川牛膝、菟絲子、當(dāng)歸、仙鶴草、白茅根、茜草。,39,4.7 脾腎氣虛（續(xù)2）,隨證加減：1. 反復(fù)感冒惡風(fēng)者加防風(fēng)、連翹與基本方合為玉屏風(fēng)散以益氣固表；亦可加蟬蛻,；2.血虛者加熟地、阿膠珠烊化服，以補(bǔ)血；3. 血尿出現(xiàn)氣血虛兼瘀者，常用仙鶴草，配鹿銜草扶正活血止血。,40,4.7 脾腎氣虛（續(xù)3）,4.陽(yáng)虛尿血，加艾葉

18、、血余炭以溫經(jīng)止血；5.血虛挾瘀者，加養(yǎng)血活血化瘀藥當(dāng)歸、丹參、赤芍。6血尿遷延, 以本虛為主,邪不甚時(shí)選炭類止血藥,注意止血不留瘀。常用茜草炭、烏梅炭等。,41,5. 尿血治療的體會(huì)與探討:,5.1 尿血應(yīng)辨證辨病相結(jié)合。5.2 尿血的藥物選擇。5.3 陰虛內(nèi)熱血尿選用女貞子、 旱蓮草、知母、黃柏為宜。 5.4 氣陰兩虛，表現(xiàn)有氣虛，能 否用黃芪。,42,5.1尿血應(yīng)辨證辨病相結(jié)合,辨病查清

19、病因、明確診斷；為中醫(yī)辨證提供依據(jù)；為辨證用藥提供參考。,43,5.2 尿血應(yīng)辨證辨病相結(jié)合（續(xù)1）,清熱解毒藥如銀花、黃芩 、貫仲等這 類中藥對(duì)病毒、球菌如鏈球菌，肺炎雙 球菌等有效，并有較強(qiáng)的抗菌作用。清下焦?jié)駸釀t多選用對(duì)桿菌有效 的如黃柏、公英等清熱之品。,44,5.2 尿血應(yīng)辨證辨病相結(jié)合（續(xù)）,又如對(duì)IgA腎病、紫癜性腎炎血尿，在血尿的辨證中參考尿中紅細(xì)胞形態(tài)改變，若以變形紅細(xì)胞為主，多考慮為腎小球性血尿，

20、提示多有瘀血。ＦＤＰ升高，血粘高有血瘀。對(duì)辨證有參考意義，提示及早用活血化瘀藥物治療。,45,5.2尿血的藥物選擇,5.2.1 善用白茅根，小薊，玄參，丹皮。 理由：符合血尿病因病機(jī) A 有伏熱之邪；B 或伏毒之邪。 均為熱邪，“熱者清之”，清熱涼血,46,5.2尿血的藥物選擇(續(xù)),5.2.2 腎病濕熱，宜用土茯苓，薏苡仁等理由：濕熱易傷正功效：袪濕不傷正。,47,5.2 尿血的藥物選擇(續(xù)),5.2.3

21、氣虛血尿，選用仙鶴草，鹿銜草 理由：氣不攝血仙鶴草功善收斂止血并有強(qiáng)壯作用. 鹿銜草補(bǔ)腎壯陽(yáng)，調(diào)經(jīng)活血，收斂止血,48,5.2尿血的藥物選擇(續(xù)),5.2.4 因瘀引起尿血，用三七最合適 。 理由：出血兼有瘀滯 。 三七:止血不留瘀之特長(zhǎng)。,49,5.3 陰虛內(nèi)熱血尿選女貞子、 旱蓮草等為宜。,以女貞子、 旱蓮草組成的 二至丸為上品。加知母，黃柏效果更佳。,50,5.4 氣陰兩虛，表現(xiàn)氣虛