冠心病防治中的中醫(yī)思維和中成藥配伍應用概要

1、冠心病防治中的中醫(yī)思維和中成藥配伍應用,,石家莊市中醫(yī)院王強,,目錄,,一、冠心病三級預防中的中醫(yī)思維二、中西結(jié)合的思路探討三、中成藥治療冠心病的配伍方法,,壹,冠心病三級預防中的中醫(yī)思維,,現(xiàn)代西醫(yī)學冠心病的三級預防概念,一級預防： 冠心病的一級預防主要是針對冠心病的危險因素進行干預。 預防策略包括全人群策略和高危個體策略。 全人群策略為發(fā)展策略，主要是創(chuàng)造支持性的環(huán)境和大眾傳媒為主的健康教育；

2、 高危個體策略主要是針對有冠心病危險因素的個體如吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常和糖尿病等進行積極的有針對性的教育和指導。,,現(xiàn)代西醫(yī)學冠心病的三級預防概念,二級預防： 冠心病的二級預防主要包括冠心病患者的早期檢出、早期診斷和治療，以延緩病情的發(fā)展，避免并發(fā)癥和急性冠心病的發(fā)生。三級預防： 三級預防是指積極治療并發(fā)癥，進行合理、適當?shù)目祻椭委煛?,,中醫(yī)的三級預防概念——治未病,未病先防（一級預防）已病防變（二級預

3、防）瘥后防復（三級預防）,。,,中醫(yī)的三級預防概念——治未病,未病先防（一級預防） 上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故以形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。 今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉已入房，已欲結(jié)其精，以耗散其真，不支持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。 —— 《素問.上古天真

4、論》,。,,中醫(yī)的三級預防概念——治未病,已病防變（二級預防） 1 “心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?——《素問·痹論》 2扁鵲見蔡桓公，立有間，扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深。——《韓非子·喻老》 3 胸痹緩急者，薏苡附子散主之。 ——《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治第九》 4 “中風心急,灸心俞百壯,當權(quán)其

5、緩急可也 ……主治心胸悶亂……”——《針灸大成》,,,中醫(yī)的三級預防概念——治未病,瘥后防復（三級預防） “夫病患飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。 “夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。 ——《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十三》,,中醫(yī)的三級預防概念——治未病,瘥后防復（三級預防）——功法康

6、復功法康復 “余聞上古有真人者，提挈天地，把握陰陽，呼吸精氣，獨立守神，肌肉若一，故能壽敝天地，無有終時，此其道生。 ——《素問?上古天真論》,,三級預防中醫(yī)、西醫(yī)治療總則相似,1、 一級預防中提出了詳細的健康教育內(nèi)容 2、 二級預防中提出了疾病演變和治療方法3、 三級預防中提出了康復和治療方法,,中醫(yī)、西醫(yī)治療冠心病的病機相似,主要病機——脈絡不通 1氣滯血瘀——（血小板聚集） 2痰瘀互結(jié)——（不穩(wěn)定斑

7、塊） 3氣（陽）血（陰）不足（心肌細胞代謝和能量障礙）,,中醫(yī)、西醫(yī)治療冠心病的治療相似,治療原則 活血化瘀——抗凝、抗血小板聚集 化痰散結(jié)——穩(wěn)定斑塊 補益扶正——增強心肌能量合代謝 寧心止痛——鎮(zhèn)靜止痛、抗焦慮 中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代醫(yī)學個體化，理念相同針對不同的疾病狀態(tài)和邪氣特性選擇藥物，以達更佳效果,,貳,現(xiàn)代醫(yī)學模式中 中西結(jié)合的思路探討,,中醫(yī)治療疾病的特色,2000多年的發(fā)展過程中，對于疾病治療，中醫(yī)一直

8、在遵循生活方式、心理狀態(tài)教育，發(fā)展針、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、氣功、導引、點穴、中藥內(nèi)服、熏洗外治等等，應用傳統(tǒng)工具、靈活多樣、簡便易行、損傷輕微的防病治病的方法 ，在疾病的康復過程中，還有許多方法不可替代。 中醫(yī)療效優(yōu)勢，建立在病名的診斷——癥狀性：胸痹、心悸、泄瀉、黃疸等； 盡管證候不同，但療疾病目的明確，通過改善疾病的癥狀，改善生活質(zhì)量。,,對解剖學的限制導致中醫(yī)發(fā)展落后,,《后漢書》中說：“若疾發(fā)

9、結(jié)于內(nèi)，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉無所覺，因刳破腹背；抽割積聚；或在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢；既而縫合，傅以神膏。四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復?！?在這世界上這是最早開展麻醉術(shù)和外科手術(shù)的文獻記載之后，中醫(yī)的外科發(fā)展就被局限于瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、肛門宣腸疾病、男性前陰病、皮膚病及性傳播疾病、外傷性疾病與周圍血管病等。 外科的發(fā)展落后，直接影響了中醫(yī)學整個的發(fā)展,,現(xiàn)代西醫(yī)學的診療側(cè)重點,,現(xiàn)代

10、西醫(yī)學診斷和治療，更注重檢測指標的意義 和現(xiàn)代設備、器械的應用,,現(xiàn)代醫(yī)學解決了傳統(tǒng)中醫(yī)治病的無奈,“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?——《靈樞·厥病》 （冠狀動脈介入治療） 少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。 ——《傷寒論少陰篇295條》（建立靜脈通路） 少陰病，六七日，息高者，死。

11、 ——《傷寒論少陰篇299條》（呼吸機治療）,,冠心病人需要的什么？,冠心病人需要西醫(yī)？ 冠心病人需要中醫(yī)？ 作為一個醫(yī)者目的是冠心病人需要的是更全面的康復。 醫(yī)者抉擇—— 發(fā)揚中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢、采納西醫(yī)的先進， 中醫(yī)、西醫(yī)互相補充 以趨達到更接近完美的康復效果,,中醫(yī)、西醫(yī)如何互補？,疾病的康復

12、 能拿來的手段，都拿來 癥狀+指標 的雙重改善 從而改善患者的預后和生活質(zhì)量,,叁,中成藥治療冠心病的配伍方法,,病例1,馮某，女，65歲，陣發(fā)性胸痛6年，加重1周入院 每因勞力、激動誘發(fā)，發(fā)作時血壓180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分鐘緩解。已服用阿司匹林、消心痛、復方丹參片、辛伐他汀2年。 既往糖尿病史10年，

13、20年前因子宮肌瘤全切史。 BP：105/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝脾未及，雙下肢不腫 。 血尿常規(guī)（-） LDL-c 1.93 mmol/L，隨機GLU:8.6mmol/L： 頸動脈超聲：可見散在混合斑塊。 心臟超聲：左室舒張功能減低，房室腔大小正常，無室壁運動障礙 ，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，EF 64%,,診斷和治療策略,診斷：冠心病

14、 自發(fā)+勞力性心絞痛 三支病變 2型糖尿病 策略：血管偏細，支架再狹窄率高。家屬拒絕搭橋。藥物保守治療方案如何確定？,,藥物安排,1.硝酸異山梨酯2片 tid2.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40mg qn3.倍他樂克12.5mg tid4.地爾硫卓15mg tid5.阿司匹林100mg qd6.氯吡格雷75mg

15、 qd7.瑞舒伐他汀10mg qn8.復方丹參滴丸10粒 tid心率60次/分靜態(tài)，血壓105/60mmHg飲食+適當運動控制血糖（6.8-9.0mmol/L）,,藥物調(diào)整,出院后1月隨訪 乏力，間斷胸痛發(fā)作2次/周，勞累、激動時發(fā)作，發(fā)作時血壓最高200/105mmHg,不發(fā)作時血壓100-105 /60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分鐘緩解，脈搏60次/分地爾硫卓 30mg

16、 tid硝酸異山梨酯15mg tid 余不變,,藥物調(diào)整,出院4個月后隨訪 心率56次/分，血壓100/58mmHg, LDL: 1.42mmol/L, GLU:7.2 mmol/L 仍乏力，心絞痛時有發(fā)作1次/周，性質(zhì)同前進一步治療？？地爾硫卓加量？？使用尼可地爾？？硝酸酯類長效足量？？,,進一步方案——了解一級治療狀況和癥狀,1、生活狀態(tài)：飲食已注意、無煙酒嗜好，但易生氣、熱心腸、愛操心

17、 2、 癥狀：大便閉結(jié)、3日一行，大便爭努，易誘發(fā)心絞痛 3、中醫(yī)證候特點：面色萎黃、舌淡、脈沉細無力,,面色萎黃——氣血不足,,,舌淡——氣血不足,,,脈沉取無力為虛，沉取有力邪氣實,,指法：食指、中指、無名指在一個水平線上一起下按 對應： 寸、 關(guān)、 尺 三個部位,何為沉脈？,何為細脈？,,有針對性的解決問題,1、生活狀態(tài)：飲食已注意、無煙酒嗜好，但易生氣、熱心腸、愛操心 ——做病人和家人思

18、想工作、避免生氣、減少事務性工作 2、 癥狀：大便閉結(jié)、3日一行，大便爭努，易誘發(fā)心絞痛 ——服用通便中藥+解痙止痛中藥 3、中醫(yī)證候特點：面色萎黃、不怕冷、舌淡、脈沉細無力 ——氣血虧虛，選擇益氣養(yǎng)血中成藥,,我的選擇,1、麝香保心丸——芳香行氣、解痙止痛 (人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片.) 2、當歸蘆薈丸——通腑暢便（當歸、龍膽、蘆薈、青黛、梔子、黃連

19、、黃芩、黃柏、大黃、木香、麝香 ） 3、步長腦心通——益氣養(yǎng)血、活血通絡（黃芪、赤芍、丹參、當歸、川芎、桃仁、紅花、乳香(制)、沒藥(制)、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭） 4、停掉偏寒涼的復方丹參滴丸(丹參、三七、冰片。) 出院7個月后隨訪 心態(tài)平和，大便通暢，身體有力，胸痛3個月來未發(fā)作,,本案小結(jié),1、 冠心病的治療需要堅持生活方式的改造，尤其不要忽視心理狀態(tài)的治療 2、關(guān)注病

20、人日常狀態(tài)，注意吃、喝、拉、撒細節(jié)問題 3、注意中藥的寒涼、溫補和清瀉等特性，避免中藥的不良反應，更加有效改善患者癥狀，從而提高改善生活質(zhì)量,,病例2,楊某，男，65歲，陣發(fā)性胸悶11年，支架術(shù)后3個月，無明顯誘因胸前隱隱悶痛頻繁發(fā)作1個月，含服消心痛5mg有時有效，20-30分鐘緩解 既往高血壓病史10余年，高脂血癥病史10余年，2型糖尿病病史10余年， BP：135/65mmHg，HR：58次/

21、分，心肺（-），肝脾未及，雙下肢不腫 。 血尿常規(guī)（-） 血脂：LDL-c 1.68 mmol/L，隨機GLU：8.7mmol/L； 頸動脈超聲：頸動脈硬化伴斑塊形成； 心臟超聲：左房33mm，左室44mm，EF68%，主動脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低； 動態(tài)心電圖：總心搏81365次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次

22、，無動態(tài)ST-T改變。 復查冠脈造影，無支架內(nèi)狹窄及冠脈其他部位狹窄,,目前用藥,1、拜阿司匹林 100mg qd2、瑞舒伐他汀 10mg qd3、波立維 75mg qd4、地爾硫卓 30mg tid5、美托洛爾緩釋 47.5mg qd6、魯南欣康 20mg Tid7、黛力新 1片 qd

23、,,目前診斷,冠心病 支架術(shù)后 心臟X綜合征可能 高血壓病3級（極高危） 2型糖尿病 高脂血癥 心臟神經(jīng)官能癥？,,下一步策略,1、詢問生活方式、心理狀態(tài) —— 已戒煙酒2年，無心理壓力，無過度勞力 2、目前癥狀 ——胸

24、前區(qū)隱痛憋悶、大便粘膩、口氣臭穢 3、中醫(yī)證候特點 ——面色暗紅、 舌暗苔黃厚膩、脈滑數(shù)有力,,面色暗紅,,,舌暗苔黃厚膩,,,滑脈,,,數(shù)脈,,,策略,1、詢問生活方式、心理狀態(tài) —— 已戒煙酒2年，無心理壓力，無過度勞力 ——無需干預 2、目前癥狀 ——胸前區(qū)隱痛憋悶、大便粘膩、口氣臭穢 ——止痛、清熱

25、 3、中醫(yī)證候特點 ——面色暗紅、 舌暗苔黃厚膩、脈滑數(shù)有力 —— 清熱豁痰、活血化瘀,,藥物選擇,1 原西藥不變。 2冠心舒通膠囊 4粒 tid （廣棗、丹參、丁香、冰片、天竺黃）,1月后復診：胸悶痛癥狀發(fā)作減少，每周2-3次，乏力，便溏，脈濡滑，按之減,+芪參益氣滴丸10粒 tid（黃芪、丹參、三七、降香油） 冠心舒通膠囊 2粒 tid 再2周后，癥狀消失，