全劑量arbhctz聯(lián)合降壓治療地位探討

1、指南-共識-實(shí)踐全劑量ARB降壓聯(lián)合治療地位探討,內(nèi) 容,,各國高血壓指南、共識均堅(jiān)持的理念-降壓達(dá)標(biāo)，早期達(dá)標(biāo)全劑量ARB聯(lián)合降壓治療方案的必要性及優(yōu)勢全劑量ARB+HCTZ能同時(shí)實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，且副作用抵消,2013年12月18日 JNC8美國高血壓指南,2013年6月15日ESH/ESC動脈高血壓管理指南,2015年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議,2013-2015年，新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布,全

2、球各國高血壓指南及建議均提出主要治療目標(biāo)為140/90 mm Hg,2015年1月臺灣高血壓管理指南,,JNC8指南：1個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整治療方案,在美國JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國JNC8指南。,各國指南堅(jiān)持的理念-降壓達(dá)標(biāo)，早期達(dá)標(biāo),JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 20

3、13.,AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南,血壓不達(dá)標(biāo)調(diào)整藥物時(shí)間2-3周,2、3級高血壓：如果2-4周不達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方案,,JNC8美國高血壓指南,“The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached with

4、in a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug …“,早期降壓可顯著降低心腦血管終點(diǎn),致死/非致死性心臟事件,致死/非致死性腦卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,,,,,,早期降壓有效患者*(n = 9336),非早期降壓有效患者(n = 5663),O

5、dds Ratio 95% CI,*早期降壓有效：治療1個(gè)月時(shí)血壓下降>20/10mmHg **P < 0.05; ?P < 0.01.,**,?,**,,,,,,,,,,,,,,,,0.88 (0.79–0.97),0.83 (0.71–0.98),0.90 (0.81–0.99),0.89 (0.76–1.04),0.87 (0.75–1.01),Odds Ratio,Weber MA et al. Lanc

6、et. 2004;363:2047–49.,VALUE研究,新診斷的高血壓患者前三個(gè)月的血壓降低決定未來五年的心血管轉(zhuǎn)歸,ASCOT研究顯示：研究第3個(gè)月5.9mmHg的血壓差異導(dǎo)致5年后心血管獲益差異,Björn Dahlöf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,HR=0.76 p=0.0010,HR=0.84 p<0.0001,HR=0.77 p=0.0003,Value研

7、究顯示：6個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)，能夠顯著降低未來心血管事件,致死/非致死性心臟事件,致死/非致死性卒中,全因死亡率,心梗,因心衰住院率,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,,,,,,控制的患者*(n = 10755),未控制的患者(n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP < 140 mmHg at 6 months.,**,**,**,**,**P < 0.01.,,,

8、,,,,,,,,0.75 (0.67–0.83),0.55 (0.46–0.64),0.79 (0.71–0.88),0.86 (0.73–1.01),0.64 (0.55–0.74),優(yōu)勢比,,,,,,Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2047–49,Value 研究,內(nèi) 容,,各國高血壓指南、共識均堅(jiān)持的理念-降壓達(dá)標(biāo)，早期達(dá)標(biāo)全劑量ARB聯(lián)合降壓治療方案的必要性及優(yōu)勢全劑量ARB+HCT

9、Z能同時(shí)實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，且副作用抵消,高血壓涉及多種升壓機(jī)制，聯(lián)合最有效,Mosaic理論：對于表型未知的高血壓患者，不同機(jī)制藥物聯(lián)合是降壓達(dá)標(biāo)最有效的方式,European Heart Journal.2011;32:2499–2506,基因,環(huán)境,血流動力學(xué),體液,發(fā)育編程,內(nèi)分泌,神經(jīng)系統(tǒng),腎臟,自適應(yīng),解剖結(jié)構(gòu),,,,,,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,血壓達(dá)

10、標(biāo) - 常需聯(lián)用2種或以上藥物,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80?6; Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:2417?28,,,,,,,,,,

11、ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),,ACCOMPLISH (132 mmHg),,Initial 2-drug combination therapy,,權(quán)威指南

12、推薦:全劑量聯(lián)合治療方案幫助患者盡早達(dá)標(biāo),2014年JNC 8指出3：,如果患者起始治療未達(dá)標(biāo)，選擇一個(gè)藥物治療滴定的策略,將第一種藥物的劑量增加至全劑量,添加第二種藥物，并將兩種藥物增至推薦的全劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓,開始2個(gè)不同類別的藥物分別或固定劑量聯(lián)合治療,James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-520.,3種治療策略為并行，有利于個(gè)體化治療和血壓達(dá)標(biāo),僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,選擇,兩種藥物聯(lián)合治療

13、,單藥治療,中度血壓升高低危/中危心血管危險(xiǎn),顯著血壓升高高危/很高危心血管危險(xiǎn),換用其他藥物,以前藥物使用全劑量,以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量,加用第三種藥物,全劑量單藥治療,兩種藥物全劑量聯(lián)合治療,改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物全劑量聯(lián)合治療,ESH2013：全劑量單藥及聯(lián)合治療是血壓達(dá)標(biāo)的重要手段之一,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,2015年臺灣高血壓指南推

14、薦二級高血壓聯(lián)合治療,,Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015 Jan;78(1):1-47.,,ARB+利尿劑是國內(nèi)外高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案,2010 ASH聯(lián)合治療專家共識,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB,優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案,2010 中國高血壓防治指南,,優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案,,2009 日本高血壓學(xué)會指南,ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合

15、降壓方案之一,,,,+,+,+,+,ACEI,噻嗪類利尿劑,ARB,CCB,ACEI,CCB,,2013 ESH/ESC高血壓指南 2首選組合,+,ARB,CCB,Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50; 4.Ogihara T, et al. Hypertens Res.2009;32(1):3-107; 5.中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 20

16、11;39(7):579-616.,,權(quán)威指南推薦優(yōu)選含有利尿劑的聯(lián)合降壓方案,1.2011利尿劑治療高血壓的中國專家共識.中華高血壓雜志.2011;19(3):214-222 　2. 2010中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616 3. 2013 ESH/ESC 高血壓指南. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 ;34(28):2159-2219 4.

17、2013 AHA/ACC/CDC高血壓控制的有效路徑科學(xué)建議書. Go AS, et al. Hypertension. 2013 Nov 15 5.2014 JNC 8. James PA , et al. JAMA. 2013 Dec 18.,優(yōu)選含有利尿劑的聯(lián)合降壓方案,內(nèi) 容,,各國高血壓指南、共識均堅(jiān)持的理念-降壓達(dá)標(biāo)，早期達(dá)標(biāo)全劑量ARB聯(lián)合降壓治療方案的必要性及優(yōu)勢全劑量ARB+HCTZ能同時(shí)實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，

18、且副作用抵消,ARB+HCTZ聯(lián)合治療降壓機(jī)制互補(bǔ)，1+1>2,Nash DT. South Med J. 2007;100(4):386-392.,RAS: 腎素血管緊張素系統(tǒng)RASI: 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg，優(yōu)化配比 LIFE研究中患者使用最多的劑量方案,LIFE研究事后分析結(jié)果顯示：,56%的患者在LIFE研究中使用過氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg,Devereux

19、RB, et al. Curr Med Res Opin 2007;23(2):259-270.,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg 更強(qiáng)效降壓,LIFE研究事后分析結(jié)果顯示：氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg強(qiáng)效降低高血壓伴左室肥大患者收縮壓達(dá),25.1mmHg,Devereux RB, et al. Curr Med Res Opin 2007;23(2):259-270.,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 100/12.5mg保護(hù)更進(jìn)

20、一步,LIFE研究結(jié)果顯示：與阿替洛爾相比氯沙坦+HCTZ顯著降低心血管首要復(fù)合終點(diǎn),Dahlöf B, et al. Lancet 2002; 359(9311): 995-1003.,LIFE：氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg 顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn),氯沙坦±HCTZ,阿替洛爾±HCTZ,校正后危險(xiǎn)性下降 24.9%, p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25.8%, p

21、=0.0006,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,氯沙坦 4605 452

22、8 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,致死性和非致死性腦卒中,發(fā)生首次事件的患者比例(%),氯沙坦/氫氯噻嗪有效幫助降低ISH患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究ISH亞組分析結(jié)果顯示12：,12.

23、Kjeldsen SE, et al. JAMA. 2002 Sep 25;288(12):1491-8.11. Devereux RB, et al. Curr Med Res Opin. 2007 Feb;23(2):259-70.,復(fù)合終點(diǎn)（ CV 死亡, 卒中和心肌梗塞）,總死亡率,氯沙坦,阿替洛爾,氯沙坦,阿替洛爾,,風(fēng)險(xiǎn)降低 25%p=0.06,,風(fēng)險(xiǎn)降低 28%p=0.046,患者百分比(%),患者百分比(%)

24、,注：56%的患者在LIFE研究中使用過氯沙坦/氫氯噻嗪（100/12.5mg），是LIFE研究中患者最多的劑量方案。11,氯沙坦/氫氯噻嗪有效幫助降低ISH患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究ISH亞組分析結(jié)果顯示12：,氯沙坦,阿替洛爾,,氯沙坦,阿替洛爾,,風(fēng)險(xiǎn)降低 46%p=0.01,,風(fēng)險(xiǎn)降低 40%p=0.02,患者百分比(%),心血管死亡,腦卒中,12. Kjeldsen SE, et al. JAMA. 20

25、02 Sep 25;288(12):1491-8.11. Devereux RB, et al. Curr Med Res Opin. 2007 Feb;23(2):259-70.,注：56%的患者在LIFE研究中使用過氯沙坦/氫氯噻嗪（100/12.5mg），是LIFE研究中患者最多的劑量方案。11,HEAALTH研究：氯沙坦/氫氯噻嗪治療單藥不達(dá)標(biāo)患者，達(dá)標(biāo)率高達(dá)78.1%,Kim KS, Fan WH, Kim YD, et

26、al. Hypertens Res. 2009 Jun;32(6):520-6.,在亞洲患者中進(jìn)行的多中心研究，入選512例ACEI或ARB單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，轉(zhuǎn)換為接受氯沙坦50-100mg /氫氯噻嗪12.5-25mg 治療。首要終點(diǎn)為治療8周時(shí)的血壓達(dá)標(biāo)率。,小劑量氯沙坦/HCTZ 50/12.5mg治療不達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg，更強(qiáng)效降壓,一項(xiàng)為期52周的隨機(jī)、活性對照研究結(jié)果顯示：

27、氯沙坦/HCTZ 50/12.5mg治療不達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦鉀/HCTZ 100/12.5mg進(jìn)一步降低SBP,8.5mmHg,Rakugi H, et al. Hypertens Res. 2014 Jul 3. doi: 10.1038/hr.2014.114,替米沙坦/HCTZ 80/12.5mg治療的患者，換用氯沙坦/HCTZ 100/12.5mg強(qiáng)效降壓,一項(xiàng)為期3個(gè)月的觀察性研究結(jié)果顯示：替米沙坦/HCTZ 80/1

28、2.5mg治療不達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦/HCTZ 100/12.5mg治療3個(gè)月，進(jìn)一步降低收縮壓,P<0.01,P<0.01,J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2015 Dec;16(4):1078-84.],,,降低2mmHg,降低17mmHg,降低7mmHg,已經(jīng)達(dá)標(biāo)患者，換用氯沙坦/HCTZ 100/12.5mg后，血壓輕微降低，造成低血壓發(fā)生率很低,啟示：1.對于使用氯

29、沙坦50/HCTZ 12.5mg已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦100/HCTZ 12.5mg后無需過多擔(dān)心會造成低血壓 2.對于未達(dá)標(biāo)的患者，換用后能進(jìn)一步降低血壓。原因：氯沙坦的降壓幅度隨基線血壓水平升高而增加,氯沙坦/HCTZ100/12.5mg降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/CCB100/5mg,一項(xiàng)為期48周的前瞻性、隨機(jī)、對照、開放性研究結(jié)果顯示：單用ARB治療不達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5mg，降收縮壓療效顯著

30、優(yōu)于ARB+CCB（氯沙坦/氨氯地平100/5mg ）,Nishiwaki M, et al. Clin Ther 2013;35(4):461-473.,P<0.001,2015年臺灣高血壓指南推薦全劑量,,Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015 Jan;78(1):1-47.,2015年加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議對于ARB劑量的推薦,除了血壓控制的考慮之外，ACEI或ARBs應(yīng)

31、滴定至試驗(yàn)中證實(shí)有效的劑量，除非出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。,. Daskalopoulou SS, et al. Can J Cardiol. 2015 May;31(5):549-68.,,心／腦血管死亡,終末期心臟?。X損害 & 癡呆,終末期腎病,,危險(xiǎn)因素,,,內(nèi)皮功能障礙,,,微量白蛋白尿,,充血性心衰／再發(fā)卒中,腎性蛋白尿,,,大量蛋白尿,,,Adapted from Dzau, Braunwald. Am

32、 Heart J 1991;121:1244–1263.,心肌梗死& 卒中,動脈粥樣硬化和左室肥厚,心室擴(kuò)大／充血性心衰,,,AngII,,,,,,心室重構(gòu),高血壓/糖尿病,RAAS激活貫穿于整個(gè)心血管事件鏈和腎臟疾病事件鏈,RAAS 激活,LVH = left ventricular hypertrophy,Adapted from Dzau V. J Hypertens Suppl 2005;23:S9–17,充分阻

33、斷組織中RAAS 才能更好保護(hù)靶器官,90％以上的ACE分布于組織如血管組織、心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)和腎臟、粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、外周單核細(xì)胞等中。局部斑塊組織的單核- 巨噬細(xì)胞中，ACE 也存在高度活性,,組織型、高劑量RASI更有效抑制RAS，阻斷AngII合成，保護(hù)靶器官,局部組織中ACE含量高、活性大局部組織中ACE半衰期長局部組織中ACE受體密度大活性藥物組織穿透性差,90％,ARB保護(hù)靶器官存在劑量依賴性,一系列大型

34、臨床研究提示：氯沙坦的保護(hù)作用與劑量相關(guān),ELITE II平均劑量41 mg,OPTIMAAL平均劑量45 mg,LIFE平均劑量82 mg,RENAAL平均劑量86 mg,陽性結(jié)果,中性結(jié)果,HEAAL研究氯沙坦150mg vs 50mg平均劑量128mg,陽性結(jié)果,較少全因死亡和心衰住院,,單倍低劑量,優(yōu)化至全劑量,“最佳”RAS阻斷可定義為最大程度阻斷RAS，且未引起低血壓、高血鉀或腎功能不全,2013年

35、4月Nature子刊發(fā)表綜述：優(yōu)化劑量RASI使患者從最佳RAS阻斷中更多獲益,Nussberger J, et al. Nat Rev Cardiol. 2013 Apr;10(4):183-4.,對于高血壓或心衰患者，仍應(yīng)采用最佳劑量RAS抑制劑作為方便的單藥RAS阻斷治療,逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低CV事件風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究顯示：,,CV風(fēng)險(xiǎn) 下降 15.4%,12. Okin, P.M, et al. JAMA, 2004

36、. 292(19): p. 2343-9.,,CV風(fēng)險(xiǎn) 下降 20.4%,Cornell指數(shù)每下降1050mm·ms(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）,Sokolow-Lyon指數(shù)每下降10.5mm(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）,使用全劑量的ARB獲得降壓及靶器官保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Weir MR, et al. J Clin Hypertens. 2004;6:315-325.I-PRESERVE Investigators. N Eng

37、l J Med. 2008;359(23):2456-67.HOPE Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53.ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.DREAM Trial Investigators. N E

38、ngl J Med 2006;355:1551-62.,發(fā)現(xiàn)：1片氯沙坦100mg是研究劑量與臨床處方劑量最一致的劑量,ARB劑量增加降壓療效增加，副作用不增加,藥物劑量與療效,藥物劑量與不良反應(yīng),CCB,CCB,ARB,ARB,ACEI,ACEI,β阻滯劑,利尿劑,β阻滯劑,利尿劑,BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427,354項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究薈萃分析。40000例接受降壓藥物治療(利尿劑、β

39、–受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑)，16000例安慰劑對照，其中ACEI研究有96項(xiàng)。評估降血壓作用及不良反應(yīng)的發(fā)生率,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg優(yōu)化配比，降低尿酸,一項(xiàng)為期52周的隨機(jī)、活性對照研究的事后分析結(jié)果顯示：換用氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 100/12.5mg長期治療降低尿酸,P=0.268,P<0.001,(n=81),(n=144),Rakugi H, et al. Hypertens Res. 2

40、014 Jul 3. doi: 10.1038/hr.2014.114. [Epub ahead of print],氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg優(yōu)化配比，對血鉀無不良影響,一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)、雙盲、活性對照研究結(jié)果顯示：換用氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 100/12.5mg，低血鉀發(fā)生率為0,,藥物相關(guān)血鉀降低,血鉀降低定義為：血鉀0.5mEq/L,Rakugi H, et al. Hypertens Res. 2014 Jul 3

41、. doi: 10.1038/hr.2014.114. [Epub ahead of print],氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg優(yōu)化配比，對血糖無明顯不良影響,一項(xiàng)在伴有代謝綜合征患者中進(jìn)行的前瞻性、開放性、隊(duì)列研究結(jié)果顯示：氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 100/12.5mg對HbA1c沒有顯著影響,P=NS,Racine N, et al. J Hum Hypertens 2010;24(11):739-748.,Toshihiro

42、 Kita, et al. Clin Exp Hypertens. 2012 Apr 25.,長達(dá)3年P(guān)ALM-1后續(xù)研究：氯沙坦/氫氯噻嗪長期治療不影響代謝,ARB+HCTZ不良事件發(fā)生率與安慰劑及ARB單藥類似,16項(xiàng)隨機(jī)、共計(jì)3800名高血壓患者雙盲研究數(shù)據(jù)匯總分析顯示：氯沙坦/氫氯噻嗪不良事件發(fā)生率與安慰劑及氯沙坦及利尿劑單藥類似，低于CCB、ACEI、β受體阻滯劑等降壓藥,安慰劑(n=535),氯沙坦+HCTZ(n=

43、858),氯沙坦(n=2085),CCB(n=43),?受體阻滯劑(n=68),利尿劑(n=271),ACEI(n=239),Goldberg AI, et al. Am J Cardiol 1995;75(12):793-795.,與自由聯(lián)合相比，SPC具有多重優(yōu)勢基于15項(xiàng)研究, 32331例受試者的薈萃分析顯示,21%,,依從性,SBP,4.1mmHg,,不良事件,20%,,DBP,3.1mmHg,,Gupta AK

44、, et al. Hypertension 2010;55:399-407.,總 結(jié),近期各國指南/建議相繼更新發(fā)布，明確了高血壓患者的治療目標(biāo)主要治療目標(biāo)為140/90 mm Hg，且都秉持了“降壓達(dá)標(biāo)，早期達(dá)標(biāo)”的理念，并推薦全劑量聯(lián)合治療方案來幫助高血壓患者血壓盡早達(dá)標(biāo)。全劑量ARB+HCTZ 如SPC 氯沙坦/HCTZ100mg/12.5mg一片便是依從指南的全劑量聯(lián)合優(yōu)化降壓治療，更強(qiáng)效降低血壓，提高達(dá)標(biāo)率；機(jī)制互補(bǔ)作

45、用更全面，保護(hù)靶器官的同時(shí)降低患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，且依從性及安全性好。,THANK YOU !,Back up,高劑量RASI能更充分有效抑制RAS，阻斷AngII合成；而ARB通過可以通過壓力/非壓力兩條途徑全面干預(yù)心腎事件鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)，且呈劑量依賴性；全劑量ARB具有降壓及靶器官保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,ARB通過壓力/非壓力兩條途徑全面干預(yù)腎臟疾病事件鏈,,危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病,Ang II,↑腎小球內(nèi)壓,壓力依賴性途徑,細(xì)胞因

46、子細(xì)胞外基質(zhì),直接損傷腎臟,非壓力依賴性途徑,,減少腎小管的鈉水重吸收降低血容量,擴(kuò)張腎小球出球小動脈,ARB,減少蛋白尿,抑制細(xì)胞增殖肥大延緩腎纖維化,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-189. Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749.,RAS活性若不能完全被抑

47、制ARB的靶器官保護(hù)作用也未能充分顯示,盡管ACEI和ARB治療能夠給患者帶來益處，但是仍有相當(dāng)一部分患者發(fā)生腎臟疾病和死亡。有研究者推測目前ACEI和ARB腎臟保護(hù)作用受到限制的原因是由于不能夠完全地抑制RAS的活性。,Nephrology 2010 ;15 :57–60.,JNC8 推薦ARB使用至目標(biāo)靶劑量,基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，ARB被JNC8推薦為起始治療用藥JNC8明確推薦氯沙坦降壓治療目標(biāo)劑量為100mg （1片）

48、纈沙坦160-320mg（2-4片80mg）厄貝沙坦300mg（2片150mg）坎地沙坦12-32mg（3-8片4mg）替米沙坦及奧美沙坦未被推薦,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,,發(fā)現(xiàn)：1片氯沙坦100mg是研究劑量與臨床處方劑量最一致的劑量,氯沙坦100mg和HCTZ12.5mg是SPRINT研究的常規(guī)使用藥物,A

49、mbrosius WT, et al. Clin Trials 2014;11(5):532-46.,,,（結(jié)論：SPRINT研究證實(shí)在非糖尿病高血壓患者中，SBP目標(biāo)值低于120mmHg，與目前常用的140mmHg相比，可以顯著降低致命或非致命性心血管事件發(fā)生率和全因死亡，所有的獲益在預(yù)設(shè)亞組中均存在，包括75歲以上的老年患者）,真實(shí)世界的薈萃分析ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率最高，優(yōu)于ARB+CCB,53個(gè)臨床中心，超過170,000患者

50、的薈萃分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療,Petrella R, Michailidis P. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203,n=1668 n=1457 n=674 n=975,*,*,*,* 與ARB+