兒童學(xué)習(xí)障礙

1、兒童學(xué)習(xí)障礙,,,小明的學(xué)習(xí)問題出現(xiàn)在上小學(xué)后。入學(xué)前，大家都說小明不僅長得漂亮，而且非常聰明，將來一定是上大學(xué)的材料?？蓻]想到上學(xué)后，他的學(xué)習(xí)成績竟是全班倒數(shù)。他記不住生字，拼音很差，經(jīng)常把p、q搞混，b、d分不清；計算時則經(jīng)常把加號看成減號，或者抄錯數(shù)字。把大刀寫成大幾，大使館寫成大便館?？傊?，作業(yè)的質(zhì)量和速度都遠(yuǎn)落后于同齡人。起初家長認(rèn)為是孩子學(xué)習(xí)不用功，老師也說小明從小沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣?？尚∶鞯募彝キh(huán)境并不差，家長也一直重

2、視早期教育。小明問題究竟出在了哪兒？,一、概述,兒童學(xué)習(xí)障礙（Learning Disabilities LD）是一組異質(zhì)性綜合征，指智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計算等方面的基本心理過程存在一種或一種以上的特殊性障礙，推測是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某種功能障礙所致。,全美學(xué)習(xí)障礙協(xié)會（NJCLD ）,“所謂LD是指一組異質(zhì)性障礙的總稱，主要表現(xiàn)在聽、說、讀、寫、推理以及計算能力的獲得和應(yīng)用方面出現(xiàn)的明顯困難；這類障礙為個體所固有，推測有

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙起因，并可伴隨終生?？膳cLD合并出現(xiàn)自我行為控制、社會認(rèn)知、社會交互作用方面的問題，但后者并不一定構(gòu)成LD。其他類障礙（如感覺障礙、精神發(fā)育遲滯、重度情緒障礙）或環(huán)境原因（文化差異、教育方法不良）也可導(dǎo)致學(xué)習(xí)問題，但這里所稱的LD不包含在其范圍”。,權(quán)威的九個學(xué)/協(xié)會機(jī)構(gòu)及學(xué)者對LD所下定義包含了以下九個要點：,①低成就或個人能力表現(xiàn)有顯著的困難；②病因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)；③表現(xiàn)的困難與心理發(fā)育有關(guān)；④可發(fā)

4、生在任何年齡階段；⑤在口語上表現(xiàn)特殊的困難，如聽或說；⑥在學(xué)業(yè)上表現(xiàn)特殊的困難，如閱讀、書寫和計算等；⑦在知覺上表現(xiàn)特殊的困難，如推理和思考；⑧考慮在其它方面表現(xiàn)特殊的困難，如空間關(guān)系、溝通技巧、動作協(xié)調(diào)等；⑨允許其它障礙與學(xué)習(xí)障礙共存。,二、流行病資料,按DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)齡兒童患病率在3%～8%之間，男明顯多于女，比例約為4:1左右。,三、病因與發(fā)病機(jī)制,LD確切病因尚未明確，可能與生物學(xué)因素和環(huán)境因素均有關(guān)系。Mye

5、rs（1990）總結(jié)許多研究者觀點認(rèn)為，LD是遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、功能失調(diào)、或結(jié)構(gòu)異常所致。一般認(rèn)為，產(chǎn)前、產(chǎn)時、或產(chǎn)后的輕度腦損傷是主要原因之一，與諸如腦外傷、產(chǎn)傷、早產(chǎn)低出生體重、窒息、新生兒黃疸、某些傳染病、鉛中毒等有關(guān)。某些兒童與生俱來就有生物學(xué)和神經(jīng)心理方面的脆弱性，對后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而導(dǎo)致LD。,四、分類與臨床表現(xiàn),NJCLD和Myklebust大致將LD分為言語型和非言語型兩大類，認(rèn)為這樣分類符合L

6、D的神經(jīng)心理模式和當(dāng)今治療教育觀點。言語型LD包括語言理解障礙、語言表達(dá)障礙、閱讀障礙、書寫障礙和計算障礙等類型，各型又有若干亞型。非言語型LD主要指社會認(rèn)知障礙。這一分類與ICD-10或DSM-Ⅳ的分類類似。智力檢測，LD兒童的IQ基本在正常范圍內(nèi)，有些處于臨界狀態(tài)，而且VIQ與PIQ差異值大者（>10分）居多。,（一）言語性ＬＤ,語言理解障礙語言表達(dá)障礙閱讀障礙書寫障礙計算障礙,1、語言理解障礙：,（1）語言聽

7、覺失認(rèn)（verbal auditory agnosia ）（2）語義理解和用語困難（semantic-pragmatic syndrome）,（1）語言聽覺失認(rèn)（verbal auditory agnosia ）,聽力和智力正常，語言理解明顯損害，語言表達(dá)亦有缺陷。不能表達(dá)語言或即使能說出少許單詞，構(gòu)音卻明顯困難。此與成人Wernicke失語癥不同，患兒可以理解音樂，能夠精細(xì)地繪畫。若伴有音樂理解困難則同時缺乏節(jié)奏感。患兒對他人言語

8、理解困難，常表現(xiàn)“聽而不聞”，故易被視為病理性失語。有的患兒能逐字讀和理解文章，有的卻表現(xiàn)為類似心因性耳聾。認(rèn)為障礙部位大致在優(yōu)勢側(cè)腦半球緣上回后部，年齡低的兒童可能是雙側(cè)性的。,（2）語義理解和用語困難（semantic-pragmatic syndrome）,表現(xiàn)較似孤獨癥，唯在對人親呢感上有區(qū)別。機(jī)械記憶字詞突出，而且能運用較復(fù)雜的詞匯，但對文章理解低劣，不合時宜地使用語詞或文章。幼兒期較常出現(xiàn)鏡象言語（鸚鵡學(xué)舌般），有時能夠命名

9、物體名稱，但常表現(xiàn)喋喋不休或多嘴多舌。用詞聯(lián)想奔逸，使人難懂在講什么。喋喋不休是患兒為了尋求社交、企望他人理解而又難于實現(xiàn)時的表現(xiàn)。智驗 PIQ高于VIQ，類似成人超皮層感覺型失語或語義性失語。障礙定位不清楚。,2．語言表達(dá)障礙,（1）音韻統(tǒng)語障礙（phonologic-syntactic syndrome）（2）發(fā)育性口語失用（3）輟詞、用語困難,（1）音韻統(tǒng)語障礙（phonologic-syntactic syndrome）,也

10、稱發(fā)育運動性失語。這類兒童聽力和智力正常，能理解言語，但語言表達(dá)困難。會說話較遲，開始說話 常省略輔音、轉(zhuǎn)換和用詞變化，不能使用功能性語言（即意義詞組），語句里少用關(guān)系詞。能夠掌握對方部分詞匯，大致會明白對方講話的意思。有的兒童伴有肢體 輕度障礙，學(xué)齡期常出現(xiàn)閱讀和書寫障礙。該類型較似Broca型失語，兒童期難以作障礙定位。另外，特殊性語言發(fā)育遲緩癥狀類似此型，有人也將它劃歸在一起。后者語言理解雖然正常，但大都３歲以后才開始說話。此后語

11、言發(fā)展迅速，至６歲時基本達(dá)到正常水平，預(yù)后良好，多有家族性。須與發(fā)育運動性語言障礙相鑒別。,（2）發(fā)育性口語失用,也稱重型語言表達(dá)障礙。言語理解良好而語言表達(dá)困難?？赡７抡f出單音，但不能模仿說出詞組。有的患兒可自動反射性說出一兩句詞匯，但隨意有目的性說話十分困難。有類似口吃表現(xiàn)，節(jié)律混亂，語調(diào)缺乏抑揚，說話伴身體搖晃。病灶定位困難。,（3）輟詞、用語困難,表現(xiàn)為輟詞困難，口語受限明顯。對主語和謂語的關(guān)系理 解困難，但尚可理解動詞和補(bǔ)語。

12、可理解簡單的指令，但不能理解復(fù)雜的詞句。有 時能理解單詞，能命名物體，會選用適當(dāng)?shù)膯卧~，但不能組成成套的語句。病灶定位困難，至今無法判定對應(yīng)于成人失語的哪一類型。,3．閱讀障礙,閱讀障礙是學(xué)習(xí)障礙中人數(shù)最多的，男生多于女生。這類孩子往往記不住字詞，聽寫與拼音困難，或朗讀時增字減字，寫作文語言干巴巴，閱讀速度特別慢，逐字地閱讀。他們在下棋和玩電腦游戲方面頭腦很靈，但在溫書和寫作業(yè)及聽講方面成績極差。這種落后可能與左腦有關(guān)。家長應(yīng)給予極大的

13、警惕，因為這類孩子由于不能有效地閱讀，隨著年級增加，會在各門功課上都出現(xiàn)困難。,3．閱讀障礙,（1）語言障礙綜合癥（language disorder syndrome）（2）構(gòu)音和書寫困難（articulation and graphomotor discordination）（3）順序認(rèn)知障礙（sequencing deficit syndrome）（4）視空間障礙（visual-spatial perception synd

14、rome）（5）發(fā)育純粹性失讀（developmental pure dyslexia）,（1）語言障礙綜合癥（language disorder syndrome）,LD兒童大部分伴有閱讀方面的問題。此型與成人后顳性失讀類似。語言理解和表達(dá)沒有明顯障礙，但對文字的閱讀和學(xué)習(xí)明顯困難。這在表音文字國家的兒童尤為多見。日本兒童出現(xiàn)假名閱讀困難者比漢字閱讀困難者多。能讀出單字，有時能抄寫文字，但閱讀詞匯和句子明顯困難，并且命名物體困難，

15、進(jìn)而導(dǎo)致語言理解障礙。,（2）構(gòu)音和書寫困難（articulation and graphomotor discordination）,言語理解正常，但發(fā)音和組詞困難，精細(xì)協(xié)調(diào)動作困難，致使書寫障礙。若是表音文字可以整體讀出，但不能分讀音節(jié)，組詞讀出時不能提取相應(yīng)的詞匯。多伴有運動性失語，類似成人額葉性失讀，約占兒童閱讀障礙的10%。兒童期的病區(qū)尚難確定，推測可能處于左前額葉下部或左側(cè)中央后回的角部。,（3）順序認(rèn)知障礙（sequenc

16、ing deficit syndrome）,該類型源于Gerstmann綜 合癥，約占兒童閱讀障礙的10%。典型特征是手指失認(rèn)，左右認(rèn)知障礙，計算障礙，書寫障礙。兒童期則伴有閱讀障礙。并且有讀字遺漏、閱讀時字節(jié)順序混亂、漏行、視覺倒翻閱讀和書寫，不能逐字閱讀，計算時位數(shù)混亂和顛倒。病灶多為左側(cè)頂葉后部。,（4）視空間障礙（visual-spatial perception syndrome）,本癥少見，約占總癥5%，特征是視空間認(rèn)知和視

17、覺記憶障礙?？谡Z發(fā)育雖然正常，但有明顯的文字符號鏡象處理現(xiàn)象，如把P視為q，b為d，m為w，was為saw等。閱讀時視點與字節(jié)對應(yīng)困難，有時較長的詞組。,（5）發(fā)育純粹性失讀（developmental pure dyslexia）,這種患者不能閱讀和抄寫，但有可能自發(fā)書寫。不能命名顏色。病灶不清楚。,4．書寫障礙,（1）發(fā)育結(jié)構(gòu)性失寫（developmental constructional agraphia） 能讀文字，但不能自

18、發(fā)書寫，手技巧笨拙（如不會使用筷子、握持筆困難、繪畫不良）。結(jié)構(gòu)性障礙使視覺模形信號無法傳入運動系統(tǒng)，從而使空間知覺不良，方位確認(rèn)障礙。（2）發(fā)育純粹性失寫（developmental pure agraphia） 類似Myklebust稱謂的“再視覺化缺陷導(dǎo)致的書寫障礙”，能夠識認(rèn)文字符號，但不能自發(fā)書寫和聽寫，認(rèn)為是文字表象提取困難所致。,書寫障礙案例,小麗寫作業(yè)十分粗心，經(jīng)常多一撇少一劃，把答案抄錯。有時難題可以解出來，簡單的

19、計算題卻錯了。他們的眼睛似乎與別人的不一樣，被稱為懶惰的眼睛，漏掉許多明顯的信息。這種人學(xué)習(xí)時視而不見，考試時競?cè)豢梢园颜麄€題丟掉，事后他們說自己沒看見這道題。這種問題體現(xiàn)的是兒童的視知覺的分辨力、記憶力和視－動統(tǒng)合能力相對落后造成的。這種孩子最易受到老師和家長的誤解，因為大人認(rèn)為他們學(xué)習(xí)態(tài)度有問題，是故意的，要給予懲罰。其實這是一種特殊的學(xué)習(xí)能力障礙。只有進(jìn)行有關(guān)的視知覺訓(xùn)練才能見成效。,5．計算障礙,計算障礙可由言語理解障礙、閱讀障

20、礙和量概念形成困難三種因素導(dǎo)致。較多見于clumsy兒童和發(fā)育性Gerstmann綜合癥兒童（即手指失認(rèn)、計算不能、書寫不能和左右不分）。因聽覺和視覺分析困難，難以理解數(shù)字意義和符號意義，計算位數(shù)顛倒或錯位，雖然鸚鵡學(xué)舌般會讀計算口訣，但難以與量概念結(jié)合。視覺分析不足還導(dǎo)致對長短、高矮、形狀圖形、大小的判斷困難。,（二）非言語性LD,這類兒童有失認(rèn)和失用潛在背景，突出表現(xiàn)為社會認(rèn)知與社會行為障礙。美國教育心理學(xué)家Myklebust認(rèn)為這

21、類障礙起因于右腦功能失調(diào)，所以稱其為“右腦綜合癥”。具體表現(xiàn)是不能整體把握對象，時間和方位感差，辨別區(qū)分主圖與背景困難，相貌和表情認(rèn)知困難，不能理解形體語言，最終導(dǎo)致社會認(rèn)知方面的障礙。因而這類孩子在學(xué)?；驁F(tuán)體中表現(xiàn)為適應(yīng)性困難，并且音樂感節(jié)奏感低劣。,（二）非言語性LD,國內(nèi)有研究采用形狀觸覺辨別實驗測定一組非言語性LD兒童，發(fā)現(xiàn)他們的辨別能力不僅明顯低于正常兒童，而且左右兩手辨別成績差異不及對照組兒童明顯，說明這類兒童右腦半球存在認(rèn)

22、知障礙。在另一實驗中發(fā)現(xiàn)，非言語性LD兒童深度覺辨認(rèn)不良，該特征與人物表情認(rèn)知缺陷明顯關(guān)聯(lián)，LD兒童偏好作出中性判斷等，進(jìn)一步證實他們右腦認(rèn)知功能存在障礙，基本的知覺判斷缺陷直接影響到這類兒童復(fù)雜的社會認(rèn)知功能。,常見于LD的陽性神經(jīng)系統(tǒng)軟體癥,四、診斷與鑒別診斷,ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）特定的學(xué)習(xí)技能損害必須達(dá)到臨床顯著程度，如學(xué)績不良、發(fā)育先兆（如語言發(fā)育遲緩）、伴隨行為問題（如沖動、注意集中困難）等。（2）這種損害必須具

23、有特定性，不能完全用精神發(fā)育遲滯或綜合智力的輕度受損解釋。（3）損害必須是發(fā)育性的，即上學(xué)最初幾年就已存在，而非受教育過程中才出現(xiàn)。（4）沒有任何外在因素可以充分說明其學(xué)習(xí)困難。（5）它不是由于視聽損害所導(dǎo)致的。,心理測評包括：,（1）學(xué)業(yè)成就測驗：側(cè)重于聽理解、語言表達(dá)、書寫、閱讀理解、計算和基本推理幾個方面，有一項較智力期望值明顯落后即可診斷。（2）智力測驗：常用WPPSI或WISC-R。目的之一是排除精神發(fā)育遲滯或孤獨癥；

24、其二是了解LD類型及其智力結(jié)構(gòu)，并為矯治訓(xùn)練提供依據(jù)。LD兒童往往出現(xiàn)VIQ與PIQ較大差異（>10分）。依此大致可以分類出言語型LD或非言語型LD。對WISC-R或WPPSI測驗結(jié)果進(jìn)行剖面圖分析，較能夠準(zhǔn)確把握被測兒童的認(rèn)知特征，易于確立矯治措施。聯(lián)合型瑞文測驗（CRT）也是較理想的智力測驗之一。（3）神經(jīng)心理測驗：如利腦實驗、Luria-Nebraska兒童成套神經(jīng)心理測驗、K-ABC測驗、記憶測驗、單項神經(jīng)心理測驗等，主

25、要用于檢測LD兒童的神經(jīng)心理模式或探索其神經(jīng)心理機(jī)制。（4）學(xué)習(xí)障礙篩查量表（PRS）：總分低于60分者，為LD可疑兒童。,五、預(yù)后,約半數(shù)以上的LD兒童的癥狀會隨年齡增長而自行緩解或減輕，但有些特殊技能的缺陷可能持續(xù)至成年期以后。約20%的患兒可能繼發(fā)品行障礙和反社會行為，或?qū)е麻L期社會適應(yīng)不良，青春期后出現(xiàn)抑郁、自殺或精神疾病的風(fēng)險高于一般人群。,六、預(yù)防與治療,預(yù)防重點在于早期預(yù)防早期干預(yù)。前者包括加強(qiáng)圍生期保健，作到優(yōu)生優(yōu)育，

26、防止煙酒毒等有害物質(zhì)的侵害，正確開展早期教育。后者在于一旦發(fā)現(xiàn)兒童有語言或其他類學(xué)習(xí)問題時及時就診，指導(dǎo)家長改進(jìn)養(yǎng)育條件和方法，盡早進(jìn)行心理咨詢與指導(dǎo)。有些LD兒童的雙親（尤其時母親）容易陷于長期擔(dān)心和慢性焦慮，易受其影響進(jìn)而采取失當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式。因此，及早對家長開展心理咨詢與指導(dǎo)也是防治LD的重要環(huán)節(jié)。,六、預(yù)防與治療,治療措施應(yīng)根據(jù)LD兒童的年齡、類型、程度、臨床表現(xiàn)以及心理測評結(jié)果來確定。一般原則是以接納、理解、支持和鼓勵為主，以

27、改善LD患兒不良的自我意識，增強(qiáng)其自信心和學(xué)習(xí)動機(jī)，更深層的意義在于防范繼發(fā)性情緒問題或品行障礙等。根據(jù)障礙兒童的認(rèn)知特點，采取針對性的教育治療，并且盡可能取得家長與學(xué)校的配合。迄今應(yīng)用于這類兒童的治療方法已有多種。但得到公認(rèn)有效的方法主要是治療教育、藥物療法和精神（心理）療法，綜合應(yīng)用效果更佳。實施矯治時堅持個別化原則，并且忌高起點、超負(fù)荷訓(xùn)練，要及時進(jìn)行效果/心理評估，以調(diào)整后期訓(xùn)練。藥物療法請參考ADHD的治療。,（一）視功能

28、訓(xùn)練,手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：如劃消實驗、觸覺辨認(rèn)訓(xùn)練、電腦操作訓(xùn)練、手語訓(xùn)練、視動訓(xùn)練、書法訓(xùn)練、運動等。視覺分析訓(xùn)練；半視野速示訓(xùn)練、Neker立方圖辨認(rèn)、點狀圖定位訓(xùn)練、結(jié)構(gòu)圖辨別訓(xùn)練、重疊結(jié)構(gòu)辨認(rèn)、方向辨認(rèn)訓(xùn)練、物體體積面積判斷訓(xùn)練等。視野激活訓(xùn)練：如左右視野激活訓(xùn)練等。,（二）特殊技能的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練,主要包括感知覺訓(xùn)練與檢測、視覺理解訓(xùn)練、電腦訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、意義理解訓(xùn)練、正確發(fā)音訓(xùn)練、注意力（自控）訓(xùn)練等。,（三）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練,用特

29、定的訓(xùn)練工具在特定場合實施，主要訓(xùn)練患兒的平衡協(xié)調(diào)功能和消除其所謂觸覺防御反應(yīng)。,一般治療原則,診斷（類型，個體化前提）選擇適宜的治療或訓(xùn)練方法（理解接納，父母參與，忌高起點）耐心和持之以恒早期診斷早期治療（高危兒訓(xùn)練）預(yù)防為主,讀寫困難兒童的治療,幫助孩子應(yīng)付學(xué)校功課（旅游周記，查字典）一成為一道橋梁（建立日常規(guī)律：特定安靜環(huán)境做功課；留簡單易讀的紙條；自尊心、口頭贊賞或獎勵；分解功課）減少阻礙（影印作業(yè)抄寫；寬松