兒科急癥的診治

1、,,兒科急癥的診治,吳忠市人民醫(yī)院兒科 閆春梅,兒科急危重癥特點(diǎn),*病人病情急：危在旦夕*家屬心情急：心急如焚*醫(yī)生反應(yīng)急：分秒必爭(zhēng)*搶救過(guò)程急：生死時(shí)速*治療轉(zhuǎn)歸急：生死立現(xiàn)*糾紛爆發(fā)急：干柴烈火，一觸即發(fā)！*醫(yī)護(hù)人員：如履薄冰，如臨深淵！,兒科急危重癥特點(diǎn),*患兒起病急、變化快、病死率較高*患兒多無(wú)明確主訴、需與家長(zhǎng)溝通獲得有用信息、仔細(xì)觀察和檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題*醫(yī)生經(jīng)常超負(fù)荷工作容

2、易漏診、誤診*因等候或患兒病情反復(fù)，家長(zhǎng)易出現(xiàn)急躁情緒，多發(fā)醫(yī)患矛盾。,負(fù)責(zé)醫(yī)師要求,*首診醫(yī)師能區(qū)分一般、急癥和危重患兒*重視家長(zhǎng)的訴說(shuō)*依靠物理檢查迅速對(duì)患兒病情初步評(píng)估*不耽誤搶救的前提下，做進(jìn)一步檢查評(píng)估,小兒心肺復(fù)蘇,心肺腦復(fù)蘇的概念,心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因(外傷、疾病、中毒、意外、低溫、淹溺、電擊)引起的呼吸和循環(huán)功能衰竭時(shí)，在

3、體外必須緊急采取措施，盡快恢復(fù)呼吸和循環(huán)的有效功能，從而促進(jìn)腦有效功能的恢復(fù)。,小兒心跳呼吸驟停的存活率,*院外：5-12%*院內(nèi)：27%*重要的是及時(shí)識(shí)別引起呼吸心跳驟停的原因，要有全球相對(duì)統(tǒng)一的救治手段,心臟驟停的原因,成人：多為心源性，最多見(jiàn)的驟停前心律為心室纖顫小兒：常見(jiàn)原因因年齡、環(huán)境和健康各異 -新生兒:呼吸衰竭 -小嬰兒： *嬰兒猝死綜合征 *呼吸

4、系統(tǒng)疾病 *氣道梗阻窒息（包括異物吸入） *膿毒癥 *神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -＞1歲兒童：意外傷害為主要原因 -年長(zhǎng)兒：與成人相似為心臟疾患,兒科“生命鏈”,Step1:加強(qiáng)預(yù)防 (Prevention)Step2:及早心肺復(fù)蘇 (Early CPR)Step3:及早求救 (Early EMS)Step4:及早高級(jí)生命支

5、持 (Early ALS)有效的心肺復(fù)蘇能成功地挽救生命，提高存活率，減少致殘率,兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容,兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support兒科高級(jí)生命支持：PALS pediatric advance life support兒科持續(xù)生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,復(fù)蘇的目標(biāo)

6、 AIM---FUNCTION,重建心肺功能，保護(hù)腦功能,AHA，2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,心肺復(fù)蘇的程序,,CABDE的復(fù)蘇程序-C:心臟按壓 Compressions-A:開(kāi)放氣道 Airway-B:呼吸支持 Breathing-D:電擊除顫 Defibrillation-E:重復(fù)評(píng)估 Eva

7、lution,,兒科基礎(chǔ)生命支持(PBLS),評(píng)估循環(huán)：10s 嬰兒：檢查肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈 兒童：檢查頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈 觀察：有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng),頸動(dòng)脈,股動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,,,,PBLS—循環(huán)（Circulation）,胸外按壓 部位：胸骨中下1/3，兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)下 方法：嬰兒：雙手環(huán)抱法或兩手指按壓法 兒童：?jiǎn)问只螂p手按壓法 深度：>1/2胸廓厚度，兒童：不少于5cm， 嬰兒

8、：不少于5cm 松開(kāi)：按壓＝1：1 頻率：100-120次/分（轉(zhuǎn)換時(shí)間<5s，減少中斷）每2分鐘評(píng)估1次脈搏,兒科基礎(chǔ)生命支持(PBLS),確定CPR(心、肺、腦） 2分鐘CPR(5個(gè)周期)/除顫/藥物 打電話請(qǐng)求幫助（啟動(dòng)EMS系統(tǒng)） 繼續(xù)CPR 注意事項(xiàng)：將病人放置于硬板、仰臥位 頭頸部保護(hù)

9、 不要盲目用手指扣挖異物,按壓通氣比,1人進(jìn)行成人心肺復(fù)蘇：30:22人進(jìn)行成人心肺復(fù)蘇：30:21人進(jìn)行兒童心肺復(fù)蘇：30:2 （Ⅱb類）2人進(jìn)行小嬰兒或兒童心肺復(fù)蘇：15:2（原：5：1）新生兒復(fù)蘇：3：1,PBLS—循環(huán)（Circulation）,,兩手指按壓法,雙手環(huán)抱法,,PBLS—循環(huán)（Circulation）,單手按壓法,雙手按壓法,胸外心臟按壓,必須平臥在堅(jiān)固、平坦的平面圖

10、 -心臟按壓板 -地面 -病史牌 -護(hù)士的手或前臂轉(zhuǎn)運(yùn)：一前臂作為復(fù)蘇平面，另一手實(shí)施CPR,PBLS—?dú)獾溃ˋirway),開(kāi)放氣道 清理氣道：指套/紗布保護(hù) 非創(chuàng)傷病人： 抬頦-仰頭法 創(chuàng)傷病人:托頜法（下頜前推）-抬頦仰頭法,開(kāi)放氣道：壓額-抬下頜法,一手置前額，將頭部置于向后傾斜的枕中位，頸部仰伸用其余四指將下頜向上前輕輕抬起注意：保持張嘴且勿將下巴周圍松軟的組織向上推,開(kāi)放

11、氣道：壓額-抬下頜法,懷疑有頸部或頸椎損傷兩手置于下頜兩側(cè)，以兩個(gè)或三個(gè)手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起注意：使用該方法開(kāi)放氣道時(shí)不宜抬起頭部,PBLS—呼吸(Breathing),先給予2次各2s緩慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002），隨后：嬰兒：12-20次/分 口-口鼻人工呼吸; 兒童：12-20次/分 口-口人工呼吸 評(píng)估：封閉，配合胸壓，胸廓有抬舉，8～10次/分,,,人工呼吸的方式

12、,建立呼吸-面罩通氣,球囊種類的選擇：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -兒童型：550ml/300ml -嬰兒型：280ml/100ml球囊施加的壓力限制 -成人：60±10cmH2O -兒童/嬰兒：40±5cmH2O,建立呼吸-面罩通氣,球囊種類的選擇 -不配備儲(chǔ)氧袋：當(dāng)氧流量為10L/min時(shí)，無(wú)儲(chǔ)氣 囊的面罩理論上能提供30～80%的氧濃度 -

13、配備儲(chǔ)氧袋：最低給氧流量為10～15L/min，大兒童需≥ 15L/min的氧流量，確保提供60～95%的氧濃度,建立呼吸-面罩通氣,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml面罩選擇，要求 -完全覆蓋口鼻 -完全覆蓋下巴 -不會(huì)遮住眼睛,建立呼吸-面罩通氣,E-C鉗夾法：-面罩緊

14、貼于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型開(kāi)放氣道 （上抬下頜）,建立呼吸-面罩通氣,氣量不可過(guò)大-提供足夠的潮氣量，引起胸廓有所起伏即可內(nèi)壓升高 -胃脹氣、增加反流和誤吸的危險(xiǎn) -減少心排出量,氣道和呼吸,避免人工呼吸過(guò)多、過(guò)深和過(guò)于用力 -心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)入肺的血流只有正常時(shí)候的25%-33%，因而為了防止通氣血流比失調(diào)需要降低通氣（減少呼吸次數(shù)和降低潮氣量） -通氣增加

15、胸廓內(nèi)壓，因此減少心臟充盈 -過(guò)深和過(guò)于用力的通氣會(huì)引起胃脹,氣道和呼吸,氣道通氣改善標(biāo)志：8～10次/分鐘（6～8秒/次）有2種方式可以檢驗(yàn)替代治療后通氣否改善 -臨床體檢 -CO2檢測(cè)器插管改善氣道通氣并不是首選方式 -使用氣管內(nèi)插管必須更為慎重 -支持使用喉罩通氣,兒科高級(jí)生命支持（PALS）,—?dú)獾溃ˋirway) 開(kāi)放氣道手法同PBLS 對(duì)創(chuàng)傷病人

16、或疑似創(chuàng)傷病人： 頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱,PALS— 呼吸(Breathing),球囊加壓供氧,氣管插管,喉罩,,,,,PALS—循環(huán)（Circulation）,嬰兒、兒童胸外按壓法與PBLS相同 新生兒胸外按壓方法、部位、深度同嬰兒 頻率100-120次/分,PALS—循環(huán)（Circulation）,新生兒胸外按壓的指征：呼吸差或HR<100 次/分予正壓通氣經(jīng)適當(dāng)刺激及經(jīng)30秒純氧正壓通

17、氣后 HR< 60次/分,PALS—循環(huán)（Circulation）,嬰兒及兒童胸外按壓的指征： 盡管經(jīng)30秒的純氧正壓通氣 HR仍<60次/分,PALS— 呼吸(Breathing),按壓通氣沒(méi)有比例負(fù)責(zé)按壓者以100-120次/分的頻率進(jìn)行不間斷按壓負(fù)責(zé)通氣者以10次/分進(jìn)行通氣（1次通氣/6秒）,PALS—除顫器應(yīng)用,指征 非同步電轉(zhuǎn)律—室顫 同步電轉(zhuǎn)律 —無(wú)脈室速 、室上速（

18、伴心源性休克） 劑量 室顫 初始劑量：2J/kg 第2-3次：4J/kg 室速 初始劑量：1J/kg 第2-3次：2J/kg 室上速 初始劑量：0.5J/kg 第2-3次：1J/kg,PALS—除顫器應(yīng)用,電極大小 嬰兒型(小號(hào)): 1歲或 >10kg 電極位置 一個(gè)電極緊貼右上胸壁鎖骨下方 另一電極緊貼左乳頭左腋前線,PALS—除

19、顫器應(yīng)用,除顫器除顫板放置部位,雙相波除顫1次，或5次/2min CPR,PALS—CPR藥物,給藥途徑 外周靜脈 骨髓腔內(nèi) 中央靜脈 氣管內(nèi),PALS—CPR藥物,經(jīng)氣管插管給藥(LEAN) 利多卡因：2~3mg/kg 腎上腺素：0.1mg/kg 阿托品 ：0.03mg/kg 納絡(luò)酮其他途徑無(wú)法建立時(shí)才使用,PALS—CPR藥物,新生兒、嬰兒、兒童腎上腺素應(yīng)用指征： 進(jìn)展:30秒純氧正壓通

20、氣+胸外按壓?HR<60次/分或HR為0 ，須應(yīng)用腎上腺素,PALS—CPR藥物,腎上腺素劑量 指征 靜脈/骨髓內(nèi)劑量 氣管內(nèi)劑量 0.01mg/kg 0.1mg/kg （1 : 10000) (1 : 1000)（特殊情況?受體受抑制時(shí)加大劑量）進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類），2-3次后無(wú)

21、反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量（ 0.1mg/kg）,PALS—CPR藥物,其他復(fù)蘇藥物 藥物 指征阿托品 有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳酸氫鈉 證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮 麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣 低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥

22、 鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因 室性心動(dòng)過(guò)速腺苷 室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮 難治性室顫/無(wú)脈室速（首選）,PALS—CPR藥物,劑量阿托品 0.02mg/kg 最小劑量0.15mg 最大單劑量 兒童

23、0.5mg 青少年 1mg氯化鈣 20mg/kg （10%氯化鈣 ： 0.02ml/kg ）碳酸氫鈉 1mEq/kg （高鉀、時(shí)間較長(zhǎng)、三環(huán)抑郁藥）納絡(luò)酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷

24、 0.1mg/kg 如無(wú)效：?0.2mg/kg 最大單劑量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg ，5～10ug/kg.min,PALS—液體療法,液體選擇（首選） 生理鹽水 林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖鹽水?。?小兒氣道阻塞,一種危急生命 的急癥?。?！,小兒氣道阻塞的處理,小兒的氣道：異物易進(jìn)入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物異物吸入的主要原因：對(duì)小兒看管疏忽,,小兒氣道阻塞的處理,*評(píng)

25、估 哽噎、喘鳴、青紫 在哽噎發(fā)作前有玩小物體的病史 *處理 有呼吸— 供氧、嘗試去除異物 無(wú)呼吸— 進(jìn)入高級(jí)生命支持,AHA建議：嬰幼兒、意識(shí)清醒-Heimlich手法,,,,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔內(nèi)尋找異物→將異物推向氣道深處 ☆看到異物方可用手指清除,PBLS—異物阻塞氣道,意識(shí)清楚兒童：腹部推擠法,AHA建議：意識(shí)喪失兒童-腹部沖擊法,,,呼吸困難,呼吸困難的原因

26、,呼吸困難是呼吸衰竭最早的表現(xiàn)原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支氣管異物等。 肺實(shí)質(zhì)疾患：肺炎、RDS等。 呼吸泵異常：格林-巴利、胸部術(shù)后等。,呼吸困難臨床表現(xiàn),呼吸增快是呼吸困難最易識(shí)別的體征不同年齡呼吸增快的標(biāo)準(zhǔn): ① < 2個(gè)月, ≥60次/min；②1 ～12個(gè)月, ≥50次/min；③1～5歲 ,

27、0;≥40次/min。,呼吸困難臨床表現(xiàn),周圍性呼吸困難主要表現(xiàn)：呼吸頻率改變，早期呼吸增快、呼吸費(fèi)力，而后呼吸變慢、變淺、無(wú)力，呈點(diǎn)頭、張口、下頜樣呼吸,或出現(xiàn)呼氣性呻吟，呼吸減至5～6次/分鐘時(shí)，有呼吸即刻停止的危險(xiǎn)。,呼吸困難臨床表現(xiàn),中樞性呼吸困難主要表現(xiàn)：呼吸節(jié)律改變，呼吸的快、慢、深、淺不勻，早期呈潮式呼吸，晚期出現(xiàn)抽泣樣、嘆息樣、下頜樣呼吸，呼吸暫停、呼吸減慢乃至停止。,呼吸困難救治措施,*保持氣道通暢*供氧時(shí)注意有

28、無(wú)氣道梗阻 *目的是改善呼吸功能，使血?dú)膺_(dá)到正常或接近正常。,循環(huán)障礙,循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn),*面色蒼白或口唇、指、趾發(fā)紺，皮膚發(fā)花*手足發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(＞1秒)*脈搏增快或不能觸及*血壓降低或正常，脈壓差縮小(＜4.0kPa或30mmHg),循環(huán)障礙的處理,*補(bǔ)充有效循環(huán)血量：液體復(fù)蘇、繼續(xù)和維持輸液。*疏通微循環(huán)：血管活性藥物。*糾正酸中毒*增強(qiáng)心肌收縮力*防止多臟器功能衰竭*治療中要建立兩條靜脈通路，

29、短時(shí)間內(nèi)輸入液體及各種藥物，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡、糾正休克。,驚厥,驚厥概念,是全身或局部肌群突然發(fā)生的不隨意收縮和抽動(dòng)，常伴或不伴有意識(shí)障礙，俗稱抽風(fēng)、驚風(fēng)。是小兒時(shí)期常見(jiàn)的急癥之一，其發(fā)生率占3-7%，嬰幼兒多見(jiàn)。是由于各種刺激引起神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，也與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育不完善有關(guān)。,驚厥的分類,驚厥的臨床表現(xiàn),多起病急驟，典型表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面色蒼白或青紫，眼球固定、上翻或斜視，呼吸急促或不整，口吐白沫，牙關(guān)緊

30、閉，面、四肢局部或全身肌群呈陣發(fā)性或強(qiáng)直性收縮與抽動(dòng)。嚴(yán)重者呈角弓反張狀，可伴呼吸暫停、大小便失禁等。驚厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或更長(zhǎng)時(shí)間。,驚厥的臨床表現(xiàn),驚厥后轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)，少數(shù)患兒(如低鈣血癥)驚厥時(shí)和驚厥后意識(shí)清楚。驚厥持續(xù)30分鐘以上，或驚厥連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)不能恢復(fù)正常者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。由于驚厥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體代謝增加，氧及能量供給減少，可引起高熱、腦缺氧性損傷，往往因腦水腫、呼吸衰竭而危及生命，或遺留嚴(yán)重后遺癥。

31、,驚厥的處理,控制驚厥的急救措施：①針刺法，針刺或指壓強(qiáng)刺激人中、合谷等穴位。②藥物止驚，常用藥物為地西泮(又稱安定)和苯巴比妥鈉，10％水合氯醛和苯妥英鈉也可選用。,驚厥的處理,一般治療與護(hù)理：置患兒于平臥位，頭后仰偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽、喉部分泌物，防止吸入、窒息。保持安靜，避免呼叫、拍打、搬動(dòng)等不必要的刺激，減輕發(fā)作。,意識(shí)障礙,意識(shí)障礙,意識(shí)判斷：AVPU*清醒: Alert（or Awake）

32、*對(duì)聲音反應(yīng)：Response to voice*對(duì)痛反應(yīng)： Response to pain*無(wú)反應(yīng)：Unresponse*辨認(rèn)父母： >2月不能注視或辨認(rèn)父母 為 CNS灌注不足早期表現(xiàn),意識(shí)障礙臨床表現(xiàn),*早期表現(xiàn)煩躁不安、狂躁，或淡漠、遲鈍、昏睡。*晚期進(jìn)入昏迷。,意識(shí)障礙原因,*神經(jīng)系統(tǒng)病變：炎癥、出血、占位、癲癇*中毒*休克*代謝性疾病,意識(shí)障礙處理,原則為積極治療原發(fā)病、

33、維持腦功能。,重度脫水及電解質(zhì)酸堿紊亂,重度脫水及電解質(zhì)酸堿紊亂,原因：腹瀉、嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、尿崩、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病,重度脫水及電解質(zhì)酸堿紊亂,表現(xiàn)：*嚴(yán)重脫水：嗜睡、眼窩前囟凹陷、皮膚彈性差、休克征象；*嚴(yán)重低鉀：腹脹、肌張力低下，心律失常；*嚴(yán)重低鈉：驚厥、昏迷；*酸中毒：呼吸深大、皮膚潮紅、口唇櫻紅,重度脫水及電解質(zhì)酸堿紊亂,處理：*需迅速補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì) *血?dú)?、電解質(zhì)指導(dǎo)補(bǔ)液性質(zhì),幾種急癥的特殊點(diǎn),*流腦: 發(fā)