一例腦梗塞合并帕金森患者的個案分享

1、,老年個案護(hù)理,一例腦梗塞合并帕金森患者的個案分享,2015-3-31,劉璐老年?？谱o(hù)理小組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例介紹,護(hù)理評估,護(hù)理診斷、措施、結(jié)局,,,,患者基本資料,,,,入院評估,,,,,,入院評估,,,,,,入院時護(hù)理評估,,,,,,,,,,,,ICF評定,2001年世界衛(wèi)生大會通過國際功能、殘疾和健康分類：（ICF）：是疾病、健康和殘疾相關(guān)問題的標(biāo)準(zhǔn)語言，有可能成為醫(yī)

2、學(xué)領(lǐng)域通用的功能評估工具。ICF是基于“生物-心理-社會”理論模式，從病人融入社會的角度出發(fā)。把人的健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動及社會參與三個方面。重視病人的活動能力及社會參與能力。,,,,,,,,,ICF評定,ＩＣＦ與提供功能和殘疾分類的ＩＣＦ聯(lián)合使用，可以提供更廣泛、貼切的描述患者的健康狀態(tài)，從而做出相關(guān)決策。ＩＣＦ評估身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與、環(huán)境因素以及個人因素四項(xiàng)，并應(yīng)用字母數(shù)字對每一項(xiàng)進(jìn)行編碼，字母ｂ、ｓ、ｄ和ｅ分

3、別代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素。首字母ｅ代表活動和參與，根據(jù)使用的情況，可以用ａ或ｐ代替首字母ｄ以分別指代活動和參與。,,,ICF的概念模型,,,ICF的分級標(biāo)準(zhǔn),表１　ＩＣＦ的限定值及其意義,,,通用ICF－７項(xiàng),０４　各部位超聲檢查,,,檢驗(yàn)、檢查,,,０１　?。停?０２　　胸片,０３血液檢查,ＭＲ,雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞,ＭＲ檢查報告單姓名：黎叔　　　　　　性別：男　　

4、　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　　　床號：５１床　　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　　　門診號：　　　　　　住院號：１２３４５檢查部位：頭顱ＭＲＩ＋ＭＲＡ檢查方法： AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所見：雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR示高信號。左側(cè)小腦部可見斑點(diǎn)狀長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI示高信號。腦室對稱性擴(kuò)大，腦溝、裂稍增寬，中線結(jié)

5、構(gòu)居中診斷意見：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,胸片,雙下肺少量炎癥,Ｘ線檢查報告單姓名：黎叔　　　　　　性別：男　　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　　　床號：５１床　　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　　　門診號：　　　　　　住院號：１２３

6、４５檢查部位：雙側(cè)肺部檢查方法：X線影像所見：小點(diǎn)狀淡密影，密度較淡，境界不清。余肺野未見實(shí)變。肺門不大，結(jié)構(gòu)清楚。心影大小形態(tài)位置正常。雙膈面光滑，肋膈角銳利。肋骨未見異常診斷意見：雙下肺少量炎癥報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,腹平片,腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積,Ｘ線檢查報告單姓名：黎叔　　　　　　性

7、別：男　　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　　　床號：５１床　　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　　　門診號：　　　　　　住院號：１２３４５檢查部位：腹平片檢查方法：X線影像所見：腹部部分腸管積氣并輕度擴(kuò)張診斷意見：腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,超聲檢查,心臟、

8、腹部、泌尿系無明顯異常,超聲檢查報告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號：　　　　　住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：肝臟形態(tài)、大小正常，上界第5肋間，肋下未探及，包膜光滑完整，肝光點(diǎn)密集增粗，肝內(nèi)管系走向自然，門靜脈不寬?！　∧懩掖笮≌?，大小約72mmx29mm，壁光滑，不厚，其內(nèi)透聲好，膽囊

9、前壁可見一大小約3mm強(qiáng)光團(tuán)附著，后伴彗星尾征，隨體位改變不移動，膽總管不擴(kuò)張　　胰腺位置大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，主胰管不擴(kuò)張?！　∑⑴K形態(tài)大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾靜脈不擴(kuò)張。　　診斷意見：心臟、腹部無明顯異常報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,超聲檢查報告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：

10、神經(jīng)內(nèi)科　　床號：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號：　　　　　住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙腎大小形態(tài)正常，包膜完整光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)排列規(guī)則，未見分離，雙腎盞內(nèi)未見明顯強(qiáng)光團(tuán)。診斷意見：泌尿系無明顯異常報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６

11、,,,超聲檢查,頸動脈、椎動脈、腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成,超聲檢查報告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號：　　　　　住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙側(cè)頸動脈〔頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈〕管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.3mm（左）、0.8mm（右），右側(cè)頸動脈竇部后壁可見約3.

12、0*1.1mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。　　診斷意見：頸動脈、椎動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,超聲檢查報告單姓名：黎叔　　　　性別：男　　　　　年　　齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科　　床號：５１床　　　檢查日期：２０１５類別：住院　　　　門診號：　　　　　住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方

13、法：超聲影像所見：腦動脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.５mm（左）、0.７mm（右），動脈竇部后壁可見約２.0*1.０mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見：腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報告醫(yī)生：　　　　　　　　　審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院　　　郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,檢驗(yàn)：Ｄ二聚體（０－４００ｕｇ／Ｌ）,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,護(hù)理問題、措施、結(jié)局,,,,,護(hù)理問題,護(hù)理結(jié)局,實(shí)施整體護(hù)理,護(hù)理措施,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問題,,,,ＮＯ１,ＮＯ２,ＮＯ３,入院時急需解決的問題,潛在問題,長期目標(biāo),１、有誤吸的危險２、排便形態(tài)紊亂—便秘３、有跌倒的危險,４、有下肢靜脈血栓的風(fēng)險,５、自理缺陷６、知識缺乏,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問題一：誤吸的風(fēng)險,,,,,,,鼻飼餐安排,,,02:00 溫

15、開水 150ml 07:30 力衡勻 1.5包 10:00 溫開水 100ml 12:00 力衡勻 1.5包 14:30 溫開水 100ml 17:00 力衡勻 1.5包 20:00 力衡勻 1.5包,每餐調(diào)至200ml，總?cè)?000ml,總熱量1200K左右

16、注意：1、每次鼻飼需搖高床頭30-45度，防嗆咳2、患者宜少食多餐,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問題二：排便形態(tài)紊亂—便秘,,,,,,,,,,,,,,,,,,,排便姿勢指導(dǎo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問題三：有跌倒的風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,,,,,,,防跌倒警示牌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理問題四：有深靜脈血栓的風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,,,,,,,踝泵運(yùn)動,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,護(hù)理問題五：有深靜脈血栓的風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通用ICF-7項(xiàng)治療護(hù)理前后的比較,謝謝,Ｔｈａｎｋ?。铮?！,,THE END,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。