版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、中國醫(yī)師全員培訓(xùn)課件(一),抗菌藥物臨床應(yīng)用若干問題與管理辦法 Clinical application of antibacterial drugs problems and management measures 北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《中國國家處方集》《全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)》辦公室 張石革 jst_zsg@sohu.com 201
2、2年12月16日-北京市-海淀區(qū),2024/1/20,1區(qū),抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的若干問題與管理,匯報提綱:1.抗菌藥物概述2.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度3.圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的原則與管理4. 抗菌藥物應(yīng)用中若干問題(類型、給藥時間、聯(lián)合用藥、降階梯、序貫、皮膚試驗)5,2024/1/20,2,2024/1/20,3,抗菌藥物的概述,(一)抗菌藥物的回顧 20世紀的中、后期是抗菌藥物(Antimicrobi
3、al Drugs)業(yè)績輝煌的歷史瞬間,從1935年德國藥學(xué)家多馬克推出的百浪多息(Prontosil),紅色染料-磺胺,到1941年英國微生物學(xué)者弗萊明在1928年發(fā)現(xiàn)并由錢恩合成的青霉素(Penicillin)應(yīng)用于臨床,成為抗梅毒治療的主藥,開拓了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀元。 此后,氨基糖苷類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類、糖肽類和氟喹諾酮類等抗菌藥物相繼上市,使有效地治療各種細菌感染的幻想成為可能,為人類的繁衍
4、生息作出杰出的貢獻。,2024/1/20,4,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 抗菌藥物的問世改變了人類歷史,它賦予醫(yī)師治愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等傳染病。沒有抗菌藥物,許多活在今天的成年人,或許在嬰兒或青年時期就已夭折。沒有抗菌藥物,在1938后的15年里,一百萬人將死于流感和肺炎;七萬多母親將死于產(chǎn)褥熱;十三萬人將死于梅毒。 20世紀50年代美國出版《藥物的奇跡》指出:感謝抗生素!從1920年美國人均壽命為54歲
5、而到今天的75歲,在所延長的21年的歲月里,首要歸功于抗菌藥物。中國人亦是如此!,2024/1/20,5,抗菌藥物的概述,1928年9月15日,弗萊明于偶然之間發(fā)現(xiàn)青霉素,這使他在全世界贏得了25個名譽學(xué)位、15個城市的榮譽市民稱號及其他140多項榮譽,其中包括諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。,2024/1/20,6,抗菌藥物的概述,青霉素作用于胞膜黏肽,使大腸埃希桿菌胞壁膨脹,2024/1/20,7,抗菌藥物的概述,青霉素使大腸埃希桿菌細胞壁過度膨脹-
6、破裂,2024/1/20,8,抗菌藥物的概述,2024/1/20,9,抗菌藥物的概述,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素 (一)青霉素類抗生素:天然、半合成青霉素 1941年 (二)頭孢菌素類抗生素:第1、第2、第3、第4代頭孢菌素 1962年 (三)其他非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素:1.頭霉素類抗生素 1980年
7、 2.碳頭孢烯抗生素 1970年 3.氧頭孢烯抗生素 1981年 4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素 1984年 (四)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)方制劑 1978年二、氨糖苷類抗生素
8、 1949年三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 1952年四、四環(huán)素類抗生素 1948年五、林可霉素類抗生素 1962年六 多肽類抗生素:1糖肽類;2.鏈肽類;3.環(huán)脂肽類
9、 1954年 七、酰胺醇類抗生素和其他抗生素 1967年八、抗結(jié)核病藥 1949年九、抗麻風(fēng)病藥 1943年十、氟喹諾酮類化合物
10、 1963年十一、磺胺藥 1935年十二、硝基呋喃類化合物,抗菌藥物的概述,但60年后,自碳青霉烯抗生素比阿培南(Biapenem)美國Wyeth公司于2002年問世;環(huán)脂肽類抗生素達托霉素(Deptomycin)由美國Cubist公司于2004年在美國上市;第3代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素賽紅霉素(Cethromycin)由
11、美國Abbott公司于2004研制第5代頭孢菌素的頭孢吡普(Ceftobiprole)由瑞士Basilea公司開發(fā),2008年上市;德國先靈葆雅公司研制第3代三唑類抗真菌藥泊沙康唑(Posaconazole)于2005年在美國和歐盟上市。抗生素的研發(fā)速度越來越慢。“后抗生素時代”已為時不遠!,2024/1/20,10,2024/1/20,11,抗菌藥物新藥量和死亡數(shù),,抗菌藥物的概述,(三)現(xiàn)狀微縮(三項危機):1.抗菌藥物的研
12、發(fā)和上市速度越來越慢,遠遠落后于上世紀80年代抗生素的頂峰時期;(后時代)2.迄今,幾乎沒有一種抗菌藥物能夠幸免耐藥性!據(jù)文獻報道:耐紅霉素的金黃色葡萄球菌已超50%,耐頭孢菌素的菌株幾達40%,耐氟喹諾酮的菌株已達50%~75%,臨床分離葡萄球菌對青霉素耐藥超過90%。(制勝焦點)3.世界、WHO和中國政府對合理應(yīng)用的干預(yù)力度和行政管理日趨增強。問責(zé)出臺。(高壓)肖永紅.細菌耐藥:挑戰(zhàn)與對策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師雜志,2011年,
13、18(6):3-5.,2024/1/20,12,抗菌藥物的概述,表1.衛(wèi)生部歷年對抗菌藥物應(yīng)用的管理政策—————————————————————--——————————————————————————————————年份 文件名稱 文號————————————————————————————————————————————————————————2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)
14、用指導(dǎo)原則》醫(yī)衛(wèi)發(fā)[2004]285號文件2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 的通知》 衛(wèi)生部[2008]48號文件2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件2011年《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整頓活動的通知》
15、 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2011]56號文件2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部[2012]84號文件2013年《進一步開展全國抗菌藥物臨 衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)[2013]37號 床應(yīng)用專項整治活動的通知》——————————————————————————————--—————————————————————————,2024/1/20,13,抗菌藥物的概述,表2.衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)測系統(tǒng)—————————————
16、————————--——————————————————————————————————系統(tǒng)名稱 主要工作 成立時間————————————————————————————————————————————————————————衛(wèi)生部合理用藥專家委員會 制訂政策 2009年抗菌藥物合理應(yīng)用委員會 實施、培訓(xùn)、檢查 2011年衛(wèi)生部《細菌耐
17、藥性監(jiān)測網(wǎng)》 監(jiān)測細菌耐藥性 2005年衛(wèi)生部、中國醫(yī)院協(xié)會《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心》 2004年衛(wèi)生部、中國醫(yī)院協(xié)會《全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)》 2009年衛(wèi)生部《中國國家處方集》辦公室 制訂和修改處方集 2008年————————————————————————————————————————————————————————,2024/1/20,14,抗菌藥物的概述,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 眾所周知,抗菌藥物是最
18、被濫用藥物之一,圍術(shù)期預(yù)防性用藥則是重災(zāi)區(qū),尤其是亞洲(包括使用率、應(yīng)用強度)。依據(jù)統(tǒng)計,國外住院患者使用抗菌藥物處方率為30%,美國為20%,我國達67%~80%。近年來,部分醫(yī)師過分依賴抗生素來預(yù)防圍術(shù)期感染,甚至濫用,致使耐藥菌株越來越多,甚至多重耐藥菌。中國住院患者平均使用率 79%(50%)中國門診患者平均使用率 56%(15%) 英國使用率 22%美國使用率 20%,2024/1/20,15,抗菌藥
19、物的概述,1.抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀-應(yīng)用強度超標2009年度我國AUD=80.1DDD/人百張床位2010年度我國AUD=77.6DDD/人百張床位(衛(wèi)生部指標40.0DDD/人百張床位;國際指標30.0DDD/人百張床位) 且不同醫(yī)院之間的AUD相差極大!2009年度最大AUD為179.6,最小為35.7,相差近5倍;2010年度最大AUD為183.6,最小為34.0,相差5倍多; 目前,可供臨床應(yīng)用的抗菌藥物(通用名稱
20、單體)212種;市場流通抗菌藥物的品規(guī)數(shù)5000多種。何綏平.抗菌藥物分級管理的原則[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2012,12(12):1037-1039,2024/1/20,16,抗菌藥物的概述,表3.我國臨床圍術(shù)期預(yù)防性用藥5年簡況(%)————————————————————————————————————————————————————————年份 2006年 2007年 2008年 2
21、009年 2010年————————————————————————————————————————————————————————術(shù)前0.5-2h 33.4 31.8 39.2 40.1 45.8大于術(shù)前2h 15.8 18.9 17.8 19.4 21.4手術(shù)當日 50.8 49.3 43.0 40.4 32.
22、8 一類切口人 7.4 7.0 7.0 7.3 6.4 均用藥天數(shù)(d)————————————————————————————————————————————————————————,2024/1/20,17,2024/1/20,18,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,衛(wèi)生部84號文件中抗菌藥物臨床應(yīng)用的若干問題需要思考:1.抗菌藥物管理(分級、品規(guī)、應(yīng)用強度、管理)2.感染預(yù)防用藥與治
23、療用藥的區(qū)別(圍術(shù)期)3.細菌耐藥性趨勢與控制對策4.抗菌藥物類型的給藥時間5.抗菌藥物臨床應(yīng)用中的若干問題 (1)降階梯治療;(2)序貫治療;(3)聯(lián)合治療與程序;(4)皮膚敏感試驗;(5)注射溶劑。,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部84號文件;2013年《進一步開展全國抗菌藥物臨臨床應(yīng)用專項整頓活動的通知》衛(wèi)生部37號文件關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用原則概括為: (1
24、)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理組織機構(gòu);(2)抗菌藥物使用(住院、門診、急診)比例;(3)使用強度;(4)藥品數(shù)量限定與品規(guī);(5)藥物分級;(5)藥效學(xué)/藥動學(xué)(PD/PK)分型;(6)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用;(7)細菌耐藥性監(jiān)測、趨勢與對策;(8)醫(yī)師處方資質(zhì)、考核與處方點評。,2024/1/20,19,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(1)組織機構(gòu)第四條 國家建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度,對臨床應(yīng)用的抗菌藥物實行分級管理。第九
25、條 二級以上醫(yī)院應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(TDC)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組,由醫(yī)、藥、感染性疾病、微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人和具高級技術(shù)職務(wù)資格人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專職人員負責(zé)管理。第十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立、健全抗菌藥物管理相應(yīng)工作制度和監(jiān)管機制,日常工作由醫(yī)務(wù)部門負責(zé)。,2024/1/20,20,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(2)數(shù)量、品規(guī)(一品兩規(guī)) 第十六條
26、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品通用名稱購藥。優(yōu)先選用《中國國家處方集》、《國家基本藥物》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物。 三級醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過50種;二級醫(yī)院不得超過35種,口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院不超過35種,兒童醫(yī)院原則上不超過50種,精神病醫(yī)院不超過10種,婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)原則上不超過40種。同一通用名稱藥品品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成類同的復(fù)方
27、制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征藥品不得重復(fù)采購。,2024/1/20,21,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(3)品規(guī)限制 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī); 三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī),注射劑型不超過8個品規(guī); 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī); 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī); 深部抗真菌類抗菌藥物不
28、超過5個品種。,2024/1/20,22,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(4)分級管理第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實施抗菌藥物分級管理(一)非限制使用級:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低廉的。(二)限制使用級:與非限制使用級抗菌藥物相比,在療效、安全、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作非限制級藥使用。(三)特殊使用級:具有明顯或嚴重不良反應(yīng),不宜隨意使用;需加以
29、保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而致嚴重后果的;新上市不足五年的,療效或安全性任何一方面的臨床資料較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物;藥價昂貴。,2024/1/20,23,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(5)處方資質(zhì)與考核 第二十一條 二級以上醫(yī)院應(yīng)對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán),藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。 其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)的市級
30、衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核,經(jīng)考核合格的,授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格,2024/1/20,24,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(6)應(yīng)用比例第二十八條 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測,醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%;清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%,外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給藥,清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。第二十
31、九條 二級以上醫(yī)院應(yīng)當開展細菌耐藥監(jiān)測工作,定期發(fā)布細菌耐藥信息,建立細菌耐藥預(yù)警機制,針對不同的細菌耐藥水平,采取不同應(yīng)對措施,2024/1/20,25,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,抗菌藥物使用比例、使用強度 (1)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者處方比例不超過20%,急診患者處方比例不超過40%,使用強度控制在40DDDs以下。綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標參照兒童醫(yī)院
32、、婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)、口腔醫(yī)院的標準執(zhí)行。(2)口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%,門診患者處方比例不超過20%,急診患者處方比例不超過50%,使用強度力爭控制在40DDDs以下。,2024/1/20,26,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,抗菌藥物使用強度(AUD)計算 可測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。 采用WHO推薦限定日劑量(DDD)方法,DDD值根據(jù)《中國藥典臨床用藥須知》201
33、0年版、《新編藥物學(xué)》第17版、藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。 某個抗菌藥物DDD數(shù)(DDDs)=抗菌藥物消耗量(g數(shù))/日限定劑量(DDD)。 抗菌藥物使用強度以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)(即DDD/100人天)表示。,2024/1/20,27,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,AUD=(DDDs/用藥總?cè)颂鞌?shù))×100 抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))
34、×100/(同期收治患者人天數(shù)) 注:同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù),2024/1/20,28,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(3)腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%,門診患者、急診患者不超過10%,使用強度在30以下。(4)兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者處方比例不超過25%,急診患者不超過50%,使用強度控制20以下。(5)精神病醫(yī)院
35、住院患者抗菌藥物使用率不超過5%,門診患者處方比例不超過5%,急診患者不超過10%,使用強度在5以下。(6)婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者處方比例不超過20%,急診患者不超過20%,使用強度40以下。,2024/1/20,29,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題-抗菌藥物的管理原則,(7)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用(1)I類切口手術(shù)者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;(2)原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物;(3)腹股
36、溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病、乳腺疾病、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除和經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物;(4)給藥時間應(yīng)在術(shù)前0.52小時; (5)I類切口手術(shù)者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,2024/1/20,30,2024/1/20,31,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,二.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的意義—分水嶺 預(yù)防性用藥與治療用藥的概念截然不同!預(yù)防性用藥是在感染尚未發(fā)生之前
37、開始用藥,主要因為患者具有將經(jīng)感染高危因素(手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、侵襲性操作)的經(jīng)歷,要有明確的時間性和目標性。預(yù)防手術(shù)所致的感染,應(yīng)強調(diào)在手術(shù)操作時人體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平,術(shù)后則應(yīng)盡快停用。 長時間應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物不但失去預(yù)防的意義,且可能誘發(fā)耐藥、更為嚴重的難治性感染的可能(二重感染-口腔、腸道、肺部、陰道),甚至死亡!,2024/1/20,32,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,1.分清手術(shù)類別和選藥 (1)一
38、類手術(shù)(無菌):一般不推薦應(yīng)用!但對創(chuàng)面大,一旦發(fā)生感染后果嚴重;有人造物遺留病例如心臟人工瓣膜、血管搭橋、關(guān)節(jié)置換術(shù)、頭顱、眼內(nèi)手術(shù)、永久性心臟起博器放置;高齡或免疫缺陷者等高危人群 (2)二類手術(shù)(無菌-污染):空腔臟器術(shù),如消化道、肺、支氣管、氣管、泌尿生殖道術(shù); (3)三類手術(shù)(污染和感染):如腸道手術(shù)、嚴重的組織損傷及污染的創(chuàng)傷手術(shù);大面積燒傷;器官移植術(shù);特殊情況有引發(fā)感染可能性的病例,如糖尿病、粒細胞減少、接受腎上
39、腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥治療者。而術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù),如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)屬于抗菌藥物治療性應(yīng)用。 許恒忠.我院外科系統(tǒng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2008,8(2):94..,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,2.分清手術(shù)類別和易感菌株(1)心臟、頭頸、胸腹、四肢:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌—頭孢唑林、頭孢拉定(2)腹腔、盆腔、空腔臟
40、器:大腸桿菌、腸桿菌(產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌)、肺炎克雷白桿菌—頭孢呋辛(3)食管、下消化道(膽、闌尾、結(jié)直腸):厭氧菌(脆弱類桿菌、梭狀芽孢)、革蘭陰性菌—頭孢呋辛、頭孢噻肟+硝基咪唑(4)泌尿道:革蘭陰性菌—頭孢唑林、頭孢呋辛(5)婦產(chǎn)生殖:革蘭陰性菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌—頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟+硝基咪唑?qū)η嗝顾睾皖^孢菌素過敏者,針對革蘭陽性球菌可選克林霉素,針對桿菌可用氨曲南,或兩者聯(lián)合使用。,2024/1/20
41、,33,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,3.分清手術(shù)類別和感染率不同表4.不同手術(shù)切口的感染率——————————————————————————————————————————————————————手術(shù)切口類別 感染幾率%——————————————————————————————————————————————————————一類手術(shù)(無菌) 1二類手術(shù)(無菌-污染)
42、 7三類手術(shù)(污染和感染) 20污穢-感染手術(shù) 40—————————————————————————————————————————————————————— 北京11家三甲醫(yī)院對2002-2005年(n=2202)骨科手術(shù)感染率為0.14%,其中一類手術(shù)切口為0.09%,二類為0.65%,三類為1.78%。符合國外研究結(jié)果,不同切口的感染率顯著不同。 李紅,王洪源,趙愛民.
43、骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(10):1384-1392.,2024/1/20,34,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,表2.各類手術(shù)最易感染病原菌及預(yù)防性用藥選擇—————————————————————————————————————————手術(shù)種類 最易引起感染病原菌 用藥選擇—————————————————————————————————————————心臟手術(shù)
44、金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù) 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛血管、乳房、頭頸外科 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定經(jīng)口咽黏膜切口手術(shù) 金葡、鏈球菌、厭氧菌(消化鏈球菌) 頭孢唑林、頭孢拉定+甲硝唑植入和假體手術(shù) 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛矯形外科手
45、術(shù) 金葡、凝固酶陰性、陰性桿菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛胸外科手術(shù) 金葡、肺炎、凝固酶陰性、陰性桿菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛腹部外科及疝 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定胃、十二指腸手術(shù) 陰性菌、鏈球、口咽厭氧菌(消化鏈球菌) 頭孢呋辛、頭孢美唑膽道手術(shù) 陰性菌、厭氧菌(脆弱類桿菌) 頭孢曲松
46、、頭孢哌酮、頭孢呋辛闌尾手術(shù) 陰性菌、厭氧菌(脆弱類桿菌) 頭孢呋辛或頭孢哌酮+甲硝唑結(jié)腸、直腸手術(shù) 陰性菌、厭氧菌(脆弱類桿菌) 頭孢呋辛、噻肟或頭孢哌酮+甲硝唑泌尿外科手術(shù) 陰性菌 頭孢唑林、頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術(shù) 陰性菌、腸球菌、B族鏈球、厭氧菌
47、 頭孢呋辛、噻肟或頭孢曲松+甲硝唑—————————————————————————————————————————,2024/1/20,35,2024/1/20,36,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,5.選擇適宜的給藥途徑和時間 (1)必須選擇殺菌劑;(2)以靜脈滴注途徑給藥;(3)以小容積量溶劑稀釋,在短時間(30min)滴注; 以保證在短時間內(nèi)盡快達到血漿峰濃度,保證手術(shù)
48、部位在切開細菌植入時有足夠的血藥濃度;(4)給藥時間應(yīng)在術(shù)前0.5~2h(刀碰皮)??股仨氃诩毦廴厩耙言诮M織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度,才能有效地預(yù)防感染。手術(shù)結(jié)束后給藥,此時細菌已侵入組織并可能開始繁殖。手術(shù)時間超過抗生素的血漿半衰期,術(shù)中應(yīng)加用。術(shù)后預(yù)防性抗生素的時間不宜過長,盡可能縮短,要求能覆蓋感染期,因而有時(超過3h、出血量≥3000ml)需重復(fù)給藥。,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,6.選擇適宜的給藥途徑和時間-起始時間
49、 手術(shù)切口前30~60min靜脈給藥更為有效!預(yù)防性應(yīng)用抗生素主要品種的血漿濃度達峰時間均較迅速,時間按分鐘計,靜脈滴注給藥多數(shù)藥品為5~10min,所有藥品均不超過20min,在稀釋于溶劑中30min內(nèi)滴入,可在30min左右達到血漿峰濃度,等待手術(shù)切開后細菌的侵入。因此,給藥時間不宜過早,主要緣于:①切勿無的放失;②與細菌侵入時間同步,達到最佳殺菌效果;③避免血漿濃度由于半衰期過早衰落;④萬古霉素、去甲萬古或克林霉素應(yīng)在術(shù)前2h給
50、藥。 Weberr WP,Marti WR,Zwahlen M,et al. The timing of surgical antimicrobial prophylaxis[J].ANNALS OF SURGERY, 2008, 247(6): 918-926.,2024/1/20,37,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,表5.圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的藥動學(xué)參數(shù)(1g,靜脈滴注)————————————————————————————
51、—————————藥物 生物利 血漿達峰 血漿峰濃 尿液峰濃 血漿半 血漿結(jié) 維持 排泄 用度(%) 時間(min) 度(μg/ml)度(μg/ml)衰期(h) 合率(%) 時間(h) 途徑——————————————————————————————————-——頭孢唑林 99 20(60) 106 1000 1.8~2.3 80~85
52、 6~8 尿液頭孢拉定 99 5 86 1600 1.5 6~20 3~4 尿液、膽汁頭孢呋辛 98 15 32.1 1300 1.3 33~50 5~8 尿液、膽汁頭孢曲松 98 15 150
53、 800 6~8 90~95 8~12 尿液、膽汁頭孢噻肟 95 30 120 1000 1.0 30~45 3~4 尿液、膽汁頭孢哌酮 98 5~10 178 600 2~2.3 70~94 5~8 尿液、膽汁頭孢米諾 99
54、 5~10 50~100 1200 2~2.5 - 5~8 尿液、膽汁美羅培南 98 5~10 23~49 1300 1.1 2~13 5~8 尿液、膽汁氨曲南 100 5 125~130 - 1.4~2.2 56~6
55、0 6 尿液、糞便克林霉素(0.3g)99 10 14~15 - 3 92~94 6~8 糞便、尿液 萬古霉素 99 5~10 25~50 100 4~11 30~60 6~8 尿液、膽汁甲硝唑 90~100 15 25
56、 500 8 10~20 8~9 尿液、膽汁替硝唑 90 15 32.1 300 1.3 10~12 5~8 尿液、膽汁——————————————————————————————————————————,2024/1/20,38,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,6.圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時間
57、與感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素時間:(1)手術(shù)早期-術(shù)前2~24h;(2)術(shù)前-切開前0.5~2h;(3)術(shù)中-切開后3h內(nèi);(4)術(shù)后-切開后3~24h表6.給藥時間與感染的關(guān)系(n=2847) ————————————————————————————————時間 應(yīng)用例數(shù) 感染例數(shù) 感染率% 相對危險(95%可置信限) ————————————————————————————————術(shù)早 3
58、69 14 3.8 6.7 (2.9~14.7)術(shù)前 1708 10 0.006 0術(shù)中 282 4 0.15 2.4 (0.9~7.9)術(shù)后 448 16 3.3 5.8 (2.9~ 12.3)————————————
59、—————————————————————,2024/1/20,39,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,7.選擇適宜的給藥途徑和時間-持續(xù)時間 目前雖不能對每種手術(shù)感染危險期作出絕答,但某些手術(shù)危險期已被證實:陰道手術(shù)4~6h,右半結(jié)腸手術(shù)12h,左半結(jié)腸術(shù)為24h。術(shù)后用藥的持續(xù)時間不宜過長,要求能覆蓋感染期,因而有時需重復(fù)給藥??咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手后4h,總預(yù)防用藥時間不超過24h,個別情況可延至
60、48h。故認為術(shù)后48h未發(fā)生感染再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬毫無必要!同時單劑給藥與多劑給藥相比預(yù)防感染效果并無明顯差異! Taoka,Matsuoka,Kita,et al. Antimicrobial prophylaxis in radical prostatectomy : single dose versus 1-day treatment[J]. Hinyokika kiyo. Acta urologica Japon
61、ica,2010,56(10):559-563. Higuchi Y, Takesue Y, Yamada Y, et al. A single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological clean and clean-contaminated surgery[J]. JOURNAL OF IN
62、FECTION AND CHEMOTHERAPY, 2011,17(2):219-223.,2024/1/20,40,2024/1/20,41,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,表7. 抗生素用藥時間與術(shù)后感染情況————————————————————————給藥時間 例數(shù) 感染例次 感染比例%————————————————————————術(shù)前0.5~1h 54 1 1.8
63、5術(shù)中給藥 194 5 2.58術(shù)后當日 397 47 11.84————————————————————————張石革,王愛霞.抗菌藥物合理應(yīng)用專家圓桌會議[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2006,6(6):294-297.,2024/1/20,42,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,8.預(yù)防性應(yīng)用抗生素的持續(xù)時間不宜過長! 術(shù)
64、后延長用藥時間,可明顯改變感染菌對抗生素的敏感度,導(dǎo)致急性耐藥菌株產(chǎn)生。因此,在無特殊情況下,一般術(shù)后使用1~2d即達預(yù)防效果。避免毫無理由延長術(shù)前、術(shù)后用藥時間,以減少細菌耐藥性。表8.抗生素用藥的天數(shù)與術(shù)后感染情況————————————————————————————————用藥天數(shù) 例數(shù) 感染例次 感染率(%)————————————————————————————————1~4 116
65、 2 1.725~10 193 11 5.77~10 336 40 11.92 —————————————————————————————+———,2024/1/20,43,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,9.重視外科手術(shù)的質(zhì)量管理 部分醫(yī)師對預(yù)防用藥指征缺乏全面認識,把“抗感染
66、法寶全部壓在用藥上”,過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理,如手術(shù)切口、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)技能、麻醉、換藥技能等手術(shù)的質(zhì)量管理。 主動尋找感染可能發(fā)生的原因,改進手術(shù)操作及術(shù)后護理質(zhì)量,降低手術(shù)感染率(控制吸煙-3倍、控制血糖、減少插管、侵襲性操作、嚴格消毒制度、控制院內(nèi)感染)。,2024/1/20,44,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,表8. 手術(shù)危險指數(shù)等級的感染率———————————————————————————危
67、險等級(分) 手術(shù)例數(shù) 感染例數(shù) 感染率(%)——————————————————————————— 0 465 3 0.65 1 701 15 2.14 2 1108 39 3.52 3 653
68、 37 5.67 4 92 25 27.17———————————————————————————王燕,張有英,安麗莎.外科手術(shù)醫(yī)師切口感染專率監(jiān)測[J].中國醫(yī)院用藥與評價與分析雜志,2007,7(4):316-319.,2024/1/20,45,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題,表9. 抗菌藥物應(yīng)用合理的評價標準——————————————————————
69、———————————————————————項目 評價具體指標—————————————————————————————————————————————適應(yīng)證 有 無術(shù)前初次給藥時間 術(shù)前(切皮)2h 術(shù)前(切
70、皮)大于2h或不用藥、術(shù)后用藥術(shù)中追加用藥 手術(shù)大于3h 手術(shù)大于3h未追加用藥術(shù)后用藥時間 1類切口用藥24h停藥 時間大于>24h ?。差惽锌谟盟?8h停藥 時間大于>48h ?。愁惽锌谟盟? ~ 7d 時間>7d 聯(lián)合用藥 有指征,有協(xié)同作用 無指征,無協(xié)同作用,拮抗或有毒性藥物選擇 正確
71、 不正確給藥途徑 正確 不正確用法用量 正確 不正確溶媒與體積 正確適宜 不正確 禁忌證 無 有 更換藥物 有依據(jù) 無依據(jù)———————————————————————————
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法培訓(xùn)
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)試題
- 抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓(xùn)
- 臨床藥師參與抗菌藥物治療
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與藥物應(yīng)用評價
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn)課件(2018年)
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用與處方管理
- 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和 抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材-定稿-20140608
- 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》培訓(xùn)試題
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法培訓(xùn)試題
- 2017年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)。。
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法培訓(xùn)試題
- 培訓(xùn)--抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
- 2018抗菌藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)
- 2017年抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)
- 2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)
- 中國執(zhí)業(yè)藥師圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范
- 抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理
評論
0/150
提交評論