icu獲得性衰弱解析

1、,ICU獲得性衰弱的干預與護理研究進展,,目 錄,ICU-AW的概念ICU-AW的流行病學ICU-AW的臨床表現(xiàn)ICU-AW的影響因素ICU-AW的干預及護理現(xiàn)狀,ICU-AW概念,早在1892年，美國學者Osler W在The principal and practice of medicine一書中提出wasting syndrome的概念，他論述了長期感染患者出現(xiàn)的rapid loss of flesh的現(xiàn)象?，F(xiàn)代

2、有關廢用綜合征的概念是指患者因長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。,1993年，Ramsay提出了ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的概念，認為由神經(jīng)肌肉功能紊亂導致的ICU-AW是重癥患者的常見并發(fā)癥。美國胸科協(xié)會臨床實踐指南指出： ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）是一種不明原因的肢體無力，

3、獲得性衰弱患者平均MRC肌力小于4分。,ICU-AW概念,ICU-AW的是指是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括:危重癥多神經(jīng)病CIP是危重癥基礎上發(fā)生的多發(fā)性神經(jīng)病，電生理檢查呈運動和感覺神經(jīng)軸突病變的改變危重癥肌病CIM危重癥基礎上出現(xiàn)肌肉的改變肌肉蛋白缺失、急性壞死性肌病危重癥多神經(jīng)肌病：兩者共存CINM,ICU-AW概念,,,其他的概念ICU獲得性麻痹（ICU-acquired paresis，ICUAP）危重癥肌病和神經(jīng)?。╟r

4、itical illness myopathy and or neuropathy，CRIMYNE）急危重癥神經(jīng)異常（critical illness neuromuscular abnormalities，CINMA）,對清醒合作的ICU-AW患者行床邊檢查，可發(fā)現(xiàn)四肢肌力有對稱性的下降征象，首選影響的是下肢，最后發(fā)展到四肢癱瘓，呼吸肌常受累，深腱反射出現(xiàn)減弱甚至消失，顱神經(jīng)支配的肌肉可不受影響。,ICU-AW臨床表現(xiàn),概念,201

5、0年，Schefold等指出ICU-AW是在ICU的重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，臨床表現(xiàn)主要為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。,臨床中基于肌肉骨骼無力的表現(xiàn)，ICU-AW的診斷方法包括:依靠醫(yī)學研究理事會評分(Medical Research Council score, MRC—score)來測定 。MRC-score得分范 圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常,低于48分可診斷為ICU-AW。檢查需

6、要患者能清醒地回應以下簡單命令中的至少3個：睜開、閉上眼睛；看著我；伸舌；點頭；皺眉。 昏迷患者可通過肌電圖(EMG)或神經(jīng)功能檢查(NCS)來診斷。肌肉組織的病理活組織檢查（biopsy）。,ICU-AW臨床表現(xiàn),MRC-score(醫(yī)學研究理事會評分),,Willian D. Schweickert, MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired Weakness[J].CHEST,2007,131:1541-15

7、49.,ICU-AW導致的后果：,呼吸機脫機時間的延長ICU住院時間延長感染、炎癥控制時間的延長器官功能恢復時間的延長 …………..,隨著醫(yī)療護理技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥患者的存活率有了極大提高。同時，ICU-AW發(fā)病也相繼得到各國的重視。機械通氣大于4～7天的患者出現(xiàn)ICU-AW可達33%～82%。以電生理學異常確診ICU-AW，發(fā)現(xiàn)在機械通氣時間>7d的患者中CIM

8、和CIP的發(fā)病率為58%。有學者研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間> 7d的患者，有25%出現(xiàn)典型的ICU-AW。膿毒癥及多器官衰竭患者ICU-AW的發(fā)病率50%～100%。,ICU-AW流行病現(xiàn)狀,近年來國外越來越重視對ICU-AW的研究，多項研究結(jié)果顯示，ICU患者出現(xiàn)ICU-AW主要有以下5個影響因素：全身性炎癥多器官功能障礙糖代謝異常：高糖血癥藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑制動,ICU-AW影響因素,流行病學,全身性炎

9、癥初期可能與低血壓和血流減少改變了肌肉的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的供應有關；后期則與炎癥介質(zhì)的釋放，增加了毛細血管的通透性，使毒性物質(zhì)易于通過，產(chǎn)生神經(jīng)病變有關。多器官功能障礙是CINM的獨立危險因素CINM可能是多器官功能衰竭的一個受累系統(tǒng)，是繼循環(huán)功能、腎功能、肝功能衰竭后的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的衰竭,糖代謝異常：高糖血癥研究顯示，嚴格的胰島素治療能夠顯著降低CINM的發(fā)生率，可能與胰島素的神經(jīng)保護作用降低了高血糖的毒性作用有關藥物治療

10、：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑糖皮質(zhì)激素類藥物：動物實驗顯示，皮質(zhì)類固醇可造成粗肌絲缺失、選擇性肌萎縮和肌肉興奮性消失。神經(jīng)肌肉阻滯劑：藥物性去神經(jīng)支配導致肌肉萎縮制動嚴格臥床的健康成人，肌力每天降低1%。對于機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、CRRT等情況下，患者體位受限，影響肌蛋白的合成和分解平衡,ICU-AW機制,Korrtebein等認為長時間的臥床導致肌肉蛋白減少，尿蛋排泄增加，導致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明顯減少。長時間制動與局

11、部/全身的炎癥反應能夠促進危重患者肌肉耗損Stevenson等認為臥床可以促進氧化應急，導致活性氧自由基產(chǎn)生增加，增加肌肉蛋白分解。,ICU-AW國外治療、護理現(xiàn)狀 國外針對ICU-AW治療護理研究較多，多為嚴謹?shù)碾S機對照研究。多項研究均發(fā)現(xiàn)，早期對ICU多為全封閉式管理，患者病情重，住院時間長，無家屬留陪，預防ICU-AW需要患者的主動參與，提高ICU醫(yī)務人員對ICU-AW認識，并在ICU日常醫(yī)療服務中制定系統(tǒng)

12、的預防ICU-AW服務是必要的。,ICU-AW干預及護理現(xiàn)狀,干預現(xiàn)狀,床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)搭橋運動和足泵運動懸吊運動療法器械拉力操鍛煉互動視頻游戲四級早期活動與康復鍛煉控制血糖音樂療法,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,（1）床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)每日喚醒間斷給藥使患者清醒注意意識狀況差的患者生命體征變化“八步操”床上被動活動雙上肢：①指→②腕→③肘→④肩雙下肢：①趾→②踝→③膝→④髖,ICU-AW的干預現(xiàn)

13、狀,（2）搭橋運動和足泵運動搭橋運動：平臥位→膝關節(jié)屈曲→脛骨和床面成90度→抬起臀部股骨與床面平行→復原→重復運動足泵運動：床位護士每天協(xié)助患者進行重復跖屈和踝關節(jié)做背伸,（3）懸吊運動療法懸吊運動療法是一個持久主動訓練治療改善肌肉骨骼疾病概念集合，主要訓練的作用有如下三個:增加關節(jié)活動范圍,感覺運動協(xié)調(diào)訓練,肌力訓練等作用。,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,（4）器械拉力操鍛煉鍛煉方法配合一個10節(jié)，每

14、節(jié)4個8拍的拉力操。為了讓患者更好的進行該項功能鍛煉，使用平板電腦將錄制好的拉力操視頻播放給患者看。顯示在干預第7天，干預組相對于對照組ICU-AW發(fā)生率下降，MRC肌力評分顯著高于對照組，在ICU住院時間和機械通氣時間明顯減少,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,（5）互動視頻游戲使用了一種電子鍛煉儀器：互動式的視頻游戲機。經(jīng)過鍛煉病人的住院時間下降常規(guī)治療的病人，心理狀態(tài)也好于常規(guī)治療的病人。,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,（6）四級早期活動

15、與康復鍛煉療法評估與計劃，根據(jù)病人意識狀態(tài)以及肌力狀態(tài)判定病人適宜做被動運動還是主動運動康復鍛煉。四級分期是一個逐級達標，不斷康復運動功能的過程。,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,（6）四級早期活動與康復鍛煉療法,ICU-AW的干預現(xiàn)狀,（7）控制血糖進行流程化血糖管理,當連續(xù)兩次血糖含量>10mmol/L就通知床位醫(yī)生啟動胰島素治療,1小時監(jiān)測1次?一直到血糖趨于平穩(wěn)后,可4小時監(jiān)測1次,使血糖控制在4.44mmol/L～6.11

16、 mmol/L。,實施方案將患者活動分為6個級別,床上坐起（坐椅子的姿勢）坐在床旁2人攙扶站在床旁站在床旁，雙腿重心交替，單腿支撐，交替換步在協(xié)助下走到5英尺外的椅子處在協(xié)助下走50-100英尺,,ICU危重患者早期活動規(guī)范,患者的評估患者的既往史、用藥、手術(shù)肌力、精神、皮膚用藥心心臟循環(huán)狀況呼吸狀況神經(jīng)系統(tǒng)狀況物理治療目標活動計劃,ICU危重患者早期活動規(guī)范,早期活動標準1、神經(jīng)系統(tǒng)患者對言語刺激有反應躁動

17、鎮(zhèn)靜評分RASS>-32、呼吸系統(tǒng)吸入氧濃度小于0.6PEEP<10cmH2O3、循環(huán)系統(tǒng)至少2小時未增加血管升壓藥物，無活動性心肌缺血，無需抗心律失常藥物控制，無活動禁忌癥,ICU危重患者早期活動規(guī)范,早期活動排除標準1、心率：超過年齡允許的最高心率的70%；在靜息心率基礎上下降>20%130次/分出現(xiàn)新的心律失常，應用新的抗心律失常藥，出現(xiàn)新的心肌梗死2、血氧飽和度：下降超過4%或180mmHg;收縮壓/舒

18、張壓>20%;4、呼吸頻率40次/分5、機械輔助通氣：吸氧濃度>0.6,peep>10cmH2O;人機對抗，通氣模式為輔助控制通氣。6、其他情況：RASS<3分；患者明顯躁動，需要增加鎮(zhèn)靜，或者不耐受活動方案，患者拒絕,ICU危重患者早期活動規(guī)范,停止活動指征1、活動5分鐘，心率低于50次/分，或大于130次/分2、活動五分鐘，呼吸低于5次/分，或大于40次/分3、收縮壓高于180mmHg4、血氧飽

19、和度低于88%5、呼吸困難6、患者煩躁、精神緊張7、新發(fā)心律失常8、有心肌缺血發(fā)生,問題,Early Mobilization的障礙患者疾病嚴重度鎮(zhèn)靜各種導管、導線、生命支持設備的使用等患者譫妄 患者安全的顧慮,國內(nèi)針對ICU-AW治療護理研究較少，經(jīng)檢索國內(nèi)資料，僅有ICU-AW文獻綜述形式報道，但還沒有一篇關于預防ICU-AW方面的研究報道。 相信隨著對ICU-AW認識的不斷加深，在國內(nèi)ICU的日常醫(yī)療服