醫(yī)保辦職能和能力建設資料

1、醫(yī)療保險辦公室職能與能力建設,民航總醫(yī)院 邵玫,,LOGO,目錄,1,2,3,4,5,概 述,醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室,醫(yī)保管理,應處理好的幾個關系,體會與分享,基本醫(yī)療保險,是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度歷史

2、沿革及現(xiàn)狀,1、1952年開始實行公費醫(yī)療。2、94年開始 “兩江”醫(yī)改試點。 3、97年建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保障。4、2007年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點。5、2009年中發(fā)6號文件〈中共中央國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見〉。 到目前全國醫(yī)療保險覆蓋面已達到97%以上。,北京市基本醫(yī)療保險體系框架,北京市2001年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003年開始在農(nóng)村實施新型農(nóng)村合

3、作醫(yī)療制度，2007年建立了“一老一小”、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險制度。 截止到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。,醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室定義,醫(yī)療保險辦公室是執(zhí)行和落實各項醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險相關制度以及規(guī)定，作為醫(yī)院的醫(yī)保辦是執(zhí)行醫(yī)療保險政策有關的前沿陣地和窗口。,管理的5W1H,,,,,,,Why,Who,What,Where,When,How,醫(yī)療保險辦公室是職能部門,較

4、明確的業(yè)務工作范圍和相對獨立的工作職權。醫(yī)院管理的中堅力量。醫(yī)院管理指令暢通運行的樞紐。保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調發(fā)展。,職能部門在醫(yī)院管理中的作用,職能部門是指組織中對下屬單位具有計劃、組織、指揮權力的部門。,紐帶和橋梁,醫(yī)保辦,參謀和助手,追求規(guī)范，健全機制。,圍繞中心，強化大局意識。,加強學習，強化意識。,協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作,提出管理建議,提供信息,服務作用,提高政策咨詢,規(guī)范醫(yī)療行為,提供基礎信息,臨床業(yè)務

5、部門,參保人,領導,醫(yī)保辦的重要性,1、擔負著整個醫(yī)院的一醫(yī)保管理工作的重任。2、“醫(yī)?！被颊叩尼t(yī)療保障。3、保障醫(yī)院醫(yī)保工作正常運轉。  “醫(yī)?！甭?lián)系著患者與醫(yī)院的切身利益，作為醫(yī)院醫(yī)保的負責人，擔負著雙方利益的重大責任，可以說，沒有醫(yī)保，就沒有患者的保障，那么醫(yī)院的保障更無從提起。,人員結構,01,知識結構,02,學歷結構,03,年齡結構,04,醫(yī)保辦公室的組織建設,知識結構,,,,,,衛(wèi)生經(jīng)濟,醫(yī)療保險,

6、醫(yī)學,計算機管理,信息統(tǒng)計和分析,醫(yī)保辦的組織結構,醫(yī)保辦的工作內(nèi)容,與醫(yī)院其他工作的關系,醫(yī)保與醫(yī)政醫(yī)保與物價醫(yī)保與藥學醫(yī)保與護理醫(yī)保與醫(yī)技醫(yī)保與信息醫(yī)保與病案,醫(yī)保與醫(yī)療：,醫(yī)療質量是醫(yī)院生存的根本。醫(yī)療質量管理是不分患者類別。醫(yī)療保險政策的制定直接影響醫(yī)療服務標準、醫(yī)保病人的結算方式、就醫(yī)途徑。醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。,醫(yī)保與物價：,物價管理與醫(yī)保管理不可分開。 兩個辦公室相互獨立、各司其職

7、。 1、工作效率低。 2、內(nèi)部矛盾多。 3、病人滿意難。 兩個辦公室合二為一?；ハ嘌a臺,醫(yī)保與藥學：,1、藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例過高，因此，醫(yī)療保險制度改革必須面對日益增長的藥品費用問題。2、醫(yī)保費用預付制對藥品費用控制提出高要求。3、使用療效好、價格低的藥物。,醫(yī)保與護理,1、優(yōu)質護理服務工作，關系到醫(yī)院、患者的切身利益。2、行之有效的護理能夠促進康復，減少患者住院

8、時間，從而減少病人的負擔，降低醫(yī)院的成本，減少醫(yī)?；鸬闹С?。,醫(yī)保與醫(yī)技：,醫(yī)技科室是臨床的一部分，服務于臨床，提供診斷依據(jù)。診斷準確率，減少漏診誤診，推進醫(yī)療技術質量，也能減少醫(yī)?；鸬氖褂?。（１）充分認識醫(yī)技科室的醫(yī)院建設中的作（２）理順醫(yī)技科與臨床科的關系，謀求共同發(fā)展；（３）加強醫(yī)技科室的科學化管理，走內(nèi)涵發(fā)展的道路。,醫(yī)保與信息,1、實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟效

9、益。2、實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化，將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動態(tài)收集醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。,醫(yī)保與病案,病案為醫(yī)療保險費用支付提供可靠依據(jù)。病案質量管理工作對醫(yī)療保險的影響：1、直接影響到病種結算分類的準確。2、有利于醫(yī)療保險費用審核,醫(yī)保政策的執(zhí)行者,01,醫(yī)保政策的制定者,02,行

10、動的組織者,03,績效的監(jiān)督者,04,醫(yī)保辦職能,05,信息的采集者和提供者,政策的執(zhí)行者,醫(yī)保政策具有指導性、時代性、約束性、強制性。,集體學習、討論、請教、研討等。,解讀能力是醫(yī)保管理人員必須具備的政治素質。 落實到每個科室、每個人和每一個環(huán)節(jié)。,政策的執(zhí)行者,行動的組織者,1、組織全院醫(yī)務人員學習2、向醫(yī)?；颊哌M行宣傳，解釋醫(yī)保政策3、保證醫(yī)保政策在醫(yī)療服務過程中有效落實,組織培訓,,崗前培訓定期培訓專項培訓,

11、分層次、人員、科室,宣傳醫(yī)保政策,設醫(yī)保咨詢窗口。在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策宣傳欄。發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從醫(yī)性。,,精心設計、精心組織。發(fā)現(xiàn)問題及時修正。上下聯(lián)動、內(nèi)外結合、統(tǒng)一步調、執(zhí)行到位。,信息的采集者和提供者,1、獲取有效的信息，要在實踐中做到信息及時、準確、真實、完整、有效，保證信息的時效性、經(jīng)濟性和有用性。 2、充分使用信息，信息價值在于其使用，發(fā)揮出特有的功效。3、分析信息，對積累的

12、信息進行定量、定性、專項、回顧性分析，搭建一個信息共享的管理平臺。,,第三節(jié) 醫(yī)院醫(yī)保管理,醫(yī)保管理體系,橫向 管理體系,1,縱向 管理體系,2,1,2,醫(yī)保辦工作職責,政策培訓,,建立兼職管理員制度,,定期檢查持續(xù)改進,,加強宣傳,,指導臨床,,終末管理,,醫(yī)保辦日常工作,,,監(jiān)督,對外聯(lián)系,轉診,物價,,,本院職工醫(yī)療費用報銷,,……….,住院管理,門診管理,醫(yī)保管理,,,,,,A,B,歷史處方查詢提示功能 診斷攔

13、截拒付管理,歷史信息查詢兼職管理員 。。。。。。。,門診管理,管理工具：（以信息技術為支撐）便捷的電子提示和查詢功能1.病人歷史處方查詢：可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時間、藥品名稱、用量、診斷、病情，2.提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應癥、物價收費規(guī)定，避免重復開藥、超量開藥3.藥品說明書、適應癥,門診管理,門診管理,,,,,多部門聯(lián)合醫(yī)務疾病控制藥劑專家,住院管理,,,兼職管理員,規(guī)范醫(yī)療行為

14、,,指導臨床,各科室設1-2位醫(yī)生，可以有效地起到與醫(yī)保辦之間的橋梁和紐帶作用,,,,,,實名就醫(yī),合理用藥合理檢查合理治療合理收費,復核,病歷書寫,住院管理—臨床科室,住院管理,住院管理,定期抽查各病房病歷病歷討論、醫(yī)囑點評定期召開合理用藥研討會嚴格控制藥品比例每月院內(nèi)公布用藥前20名醫(yī)生名單抗菌藥物分級管理藥品供應商談話,規(guī)范醫(yī)生行為,醫(yī)生在減少病人和醫(yī)保費用支出方面起著非常重要的作用，檢查費、藥費、手術費以及

15、由此產(chǎn)生的耗材費用等。 醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠性、科學性。,規(guī)范方法,1、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費用。2、有經(jīng)驗臨床醫(yī)生可以減少費用。3、目標考核,,第四節(jié) 應處理好的幾個關系,處理關系,單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容,單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容,合理控費,醫(yī)保辦,經(jīng)辦機構,醫(yī)療質量,醫(yī)院人員,與經(jīng)辦機構的關系

16、,1、共同點：管理醫(yī)?；?。2、接受經(jīng)辦機構的業(yè)務指導、監(jiān)督檢查。3、醫(yī)保經(jīng)辦機構既是醫(yī)保政策的制定者，也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務上經(jīng)辦機構和醫(yī)院之間，是指導與被指導的關系。,與醫(yī)院內(nèi)部人員的關系,,,,,及時匯報貫徹執(zhí)行,院領導,政策落實檢查指導個別輔導,醫(yī)務人員,合作尋求幫助,職能部門,合理控費與醫(yī)療質量,實行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應在保證醫(yī)療質量的前提下，合理控制費用，不能因控制費用而忽視了醫(yī)療質量；也不能

17、出現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的情況。最大效能地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。,,第五節(jié) 體會與分享,解讀政策是基本功,良好的溝通是潤滑劑,發(fā)揮人員的積極性,細節(jié)管理考核評價,解讀政策是做好醫(yī)保管理工作的基本功,政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不可粗心大意。要正確解讀政策，通過消化、思考自己的語言表達方式向醫(yī)務人員進行宣講，要做到通俗易懂，便于熟記，貼近基層?？删帉戓t(yī)保知識手冊、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學政策、懂政策、氛圍。,

18、良好的溝通能力是潤滑劑,醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最難的工作。只有做好溝通工作，對上、對內(nèi)、對社會進行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增加理解、達成共識，醫(yī)保管理工作才會形成和諧合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管理工作。,溝通技巧,1、所謂溝通，是為了設定的目標，把信息、思想和情感在個人或群體間傳播，并達成共同協(xié)議的過程。2、溝通技巧，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的能力，通過書寫、口頭與肢體

19、語言的媒介，有效的和明確地向他人表達自己的想法、感受和態(tài)度，也能比較快的、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的想法、感受和態(tài)度。,溝通的意義,人際溝通有助于心理健康與自我完善事業(yè)成功需要溝通合作需要溝通,,有效溝通的基本原則：尊重、相容、理解。溝通的種類：語言溝通、非語言溝通。語言溝通包括：口頭和書面。非語言溝通包括：肢體語言等溝通的三個行為：聽、說、問。,溝通的三個行為,聽,說,問,,,,聽的技巧,停止交談開放心靈-

20、--同情心避免情緒影響,不要打岔注視,反應,表現(xiàn)興趣注意肢體語言,言外之意作筆記寫下重點對關鍵字的正面回應,語音、語調的運用,練習語句：,你工作做完了嗎？,溝通失敗的原因,缺乏信心和知識沒有說明重要性沒有完全理解對方的意思和需求時間不夠不良情緒沒有注重反饋職位的差距和文化的差距,調動醫(yī)務人員的作用,醫(yī)生是醫(yī)療保險政策的執(zhí)行者,發(fā)揮“兼管員”的作用,保護醫(yī)務人員的利益,考核的重要性,,,思考,,人員少,攤子大,

21、政策強,醫(yī)療保險事業(yè)的前景,困惑我們的問題,保障范圍人口老齡化醫(yī)療費用使用不合理保險費用不能保障醫(yī)療需求的增長,當前醫(yī)療保險形勢,1、基金收支平衡面臨較大壓力2、醫(yī)療費用支出結構性矛盾得到改善3、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療保險提出挑戰(zhàn)4、管理基礎不夠完善,結 束 語,1、醫(yī)院是執(zhí)行醫(yī)保政策的前沿和窗口，醫(yī)保辦和醫(yī)保從業(yè)人員是醫(yī)保政策的執(zhí)行者。2、醫(yī)療保險是一個新生事物，它的發(fā)展和完善需要一個過程，而且是漫長的過程。