北京市精神衛(wèi)生保健所郭紅利

1、北京市精神衛(wèi)生保健所郭紅利,神 經(jīng) 癥,第一節(jié)：概述 神經(jīng)癥（Neurosis）舊稱神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥（Psychoneurosis）。是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。這一名稱不是指某種一特定的疾病單元，而是包括病因、發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)不大一致的大腦功能失調(diào)的一組精神障礙，共同特征如下：,1.   有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。2.&

2、#160;   癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。 3.    自知力完整或基本完整。 4 .    病程多遷延。 5 . 人格大體保持完整，社會現(xiàn)實檢驗?zāi)芰ξ词軗p害。,各種神經(jīng)癥癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病、稱神經(jīng)癥樣綜合征。

3、CCMD—Ⅲ規(guī)定了診斷神經(jīng)癥的標準：[癥狀標準]至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。,,[嚴重標準]社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。[病程標準]符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。 [排除標準]除外其它疾病伴發(fā)的神經(jīng)癥樣癥狀。,CCMD—Ⅱ—R將神經(jīng)癥分為：恐懼癥、焦慮癥、強迫癥、抑郁性神經(jīng)癥、癔癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、其它

4、神經(jīng)癥。CCMD—Ⅲ：恐懼癥（恐怖癥）、焦慮癥、強迫癥、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱。ICD—10分為：恐懼癥、焦慮癥、強迫性障礙、嚴重應(yīng)激反應(yīng)、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙、其它神經(jīng)癥性障礙。DSM—Ⅲ：沒有神經(jīng)癥分類。,流行病學(xué)情況：從上述分類看出，不僅神經(jīng)癥的概念處于演變之中，而且各種神經(jīng)癥的類型也在變動，由于對神經(jīng)癥概念的解釋不一致，各地神經(jīng)癥流行學(xué)調(diào)查結(jié)果差異較大。我國（1982）12個地區(qū)患病率為22.21‰，女性為

5、39.93‰，男性4.71‰；1991年北京16個區(qū)縣調(diào)查35.18‰，男性10.96‰，女性57.30‰，國內(nèi)1982（向孟澤）調(diào)查報道，占各種患者的9.5%，蘇復(fù)、趙根源等人（1986）報道，占心理咨詢門診的58.6%和59.2%。,國外，在綜合醫(yī)院門診約有30—40%可診為神經(jīng)癥，瑞典Hagnell (1966)報道終生患病率為13.1%。 神經(jīng)癥作為一大類疾病，存在著復(fù)雜的病因?qū)W和發(fā)病機理，很難用單一的理論模式給予

6、描述。,不同類型的神經(jīng)癥不僅臨床表現(xiàn)不同，其致病因素和發(fā)病機理、以及病程、預(yù)后和治療方式也不一致，各種神經(jīng)癥之間的差異遠遠超過它們的共同之點，其異質(zhì)性是顯而易見的。 因此，在疾病分類學(xué)、臨床實踐和科學(xué)研究中，神經(jīng)癥這一概念模糊的名詞已經(jīng)缺乏重要意義，但為了敘述簡單明了和便于歸納，在教科書中和一般場合有時還使用這一術(shù)語。,第二節(jié)：焦慮癥 一、   概述：焦慮癥（anxiety state）又稱焦慮性神經(jīng)癥（

7、anxiety neurosis），是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為廣泛性焦慮和驚恐障礙兩種。焦慮癥的癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。,CCMD-Ⅱ-R將焦慮癥定義為：是以發(fā)作性或持續(xù)性的焦慮、緊張、恐懼不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙，常伴有植物神經(jīng)癥狀和運動性緊張。患者的焦慮情緒并非實際威脅或危險所引起、或其緊張不安與恐慌程度與現(xiàn)實處境很不相稱。,

8、1894年弗洛伊德把焦慮性神經(jīng)癥作為一種特殊的綜合病征從神經(jīng)衰弱分離出來，包括廣泛性焦慮和急性焦慮發(fā)作。1980年Klein認為這兩類癥狀不僅臨床表現(xiàn)不同，對藥物治療的反應(yīng)也不同，因而將二者區(qū)分為焦慮癥的兩種臨床類型，分別稱之為廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙（Panic disorder）。,1982年我國12地區(qū)調(diào)查，在15—59歲人口中，患病率為1.48‰，占全部神經(jīng)癥病例的6.7%，居第四位女性多于男性。 在國外本病很常見，一

9、般居民的患病率為2—4.7%，精神科患者中，本病占6—27%。 1991年北京流調(diào)患病率8.62‰，占神經(jīng)癥的24.5%。,二、   病因和發(fā)病機理：這是近年來研究最活躍的領(lǐng)域之一，歸納起來有以下幾方面：1.遺傳根據(jù)遺傳學(xué)研究，很多國內(nèi)外學(xué)者認為焦慮傾向作為一種人格特點至少有一部分是由遺傳決定的。最具焦慮傾向的人在不良社會環(huán)境影響或應(yīng)激狀態(tài)下，較易產(chǎn)生病理性焦慮，盡管引起焦慮的直接原因是社會或環(huán)境因

10、素，但其潛在的原因是遺傳。,如家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮癥在患者的親屬中約為15%，而一般居民為3%，單卵雙生子的同病率為41%，雙卵雙生子的同病率為4%，生活在不同環(huán)境中的單卵雙生子的同病率也較高，所以認為本病可能與遺傳因素有一定關(guān)系。,2.生化對焦慮癥進行的研究有神經(jīng)介質(zhì)如去甲腎正腺素和腎正腺素分泌增加，對焦慮的發(fā)生具有重要影響。此外，如苯二氮卓類受體功能受阻等引起急性焦慮癥狀發(fā)生，因為驚恐發(fā)作時，患者出現(xiàn)出現(xiàn)的心悸、顫抖、多汗等癥

11、狀都是β—腎腺素能受體大量興奮的征象。心得安有減輕恐懼發(fā)作和焦慮的作用。,3.器質(zhì)性因素：有人觀察到，該病與腦干特別是藍斑部位和邊緣系統(tǒng)的杏仁核及下丘腦的功能損害有關(guān)。藍斑含有整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)50%的去甲腎腺素能神經(jīng)元，有神經(jīng)投射到海馬、杏仁核、邊緣葉和額葉皮層。動物實驗發(fā)現(xiàn)，電刺激藍斑，可引起明顯的恐懼和焦慮反應(yīng)，同時有藍斑神經(jīng)沖動發(fā)放增加和中樞性去甲腎腺素更新加速。,4.個性特點：具有敏感、怯懦、易緊張、過分自責(zé)，適應(yīng)環(huán)境差的

12、個性特點，常在精神因素作用下引起發(fā)病。 5. 心理因素：精神分析理論認為，神經(jīng)癥焦慮是對沒有認識到的危險的一種反應(yīng)。這種危險由于神經(jīng)癥防御機制未能為患者辨認出來，有時這種危險只是象征性的，神經(jīng)癥性焦慮可能為過去童年、少年或成年期未解決的沖突重新顯現(xiàn)而激發(fā)。Klein（1948）則認為焦慮源于死亡本能，是對敵視和攻擊的一種反應(yīng)。,一、   臨床表現(xiàn)：主要有兩種形式：廣泛性焦慮和驚恐障礙。㈠廣泛性焦慮癥

13、：指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安。病人難以忍受又無法擺脫而感到痛苦。,1.焦慮和煩惱： 表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預(yù)測的某種危險或不幸事件的經(jīng)常擔(dān)心。如果患者不能明確意識到他擔(dān)心的對象和內(nèi)容，而只是一種提心掉膽、惶恐不安的強烈內(nèi)心體驗著，稱為自由浮動性焦慮（free—floating anxiety）。,與現(xiàn)實很不相稱者，稱為擔(dān)心的期待（appre

14、hensive expectation）,是廣泛性焦慮的核心癥狀。這類患者常有恐懼的預(yù)感，終日心煩意亂，坐臥不寧，憂心忡忡，好象不幸即將降臨在自己或親人的頭上。注意力難以集中，對其日常生活中的事物失去興趣，以致學(xué)習(xí)和工作受到嚴重影響。成年患者多為自己的工作、家庭、經(jīng)濟、疾病而過度焦慮。青少年患者多表現(xiàn)對學(xué)校操行方面的不安。,2運動性不安。表現(xiàn)為搓手頓足，來回走動，緊張不安，不能靜坐，可見眼臉、面肌或手指震顫、或患者自感戰(zhàn)栗。

15、3 警覺性增高。易發(fā)脾氣。過分關(guān)注周圍環(huán)境或自身健康而不能放松下來，表情緊張，唉聲嘆氣，注意力難以集中，記憶力下降。4 植物神經(jīng)功能亢進。感到眩暈、呼吸急促、胸部發(fā)緊、、心悸、心律不齊、口干舌燥、出汗、胃部不適、陣發(fā)性發(fā)冷發(fā)熱、便頻、喉頭有阻塞感。,㈡驚恐發(fā)作，或 驚恐障礙（panic disorder）以反復(fù)出現(xiàn)強烈的驚恐發(fā)作（panic attack），伴瀕死感或失控感，以及嚴重的植物神經(jīng)癥狀（如心慌、呼吸困難、四肢發(fā)抖

16、、大汗淋漓等）為特點。,CCMD-Ⅲ：是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別。,臨床表現(xiàn)如下： 驚恐發(fā)作典型的表現(xiàn)是，患者正在進行日?；顒樱缈磿?、進餐、散步、開會或操持家務(wù)時，突然出現(xiàn)強烈的恐懼感，好象即將死去，或即將失去理智。稱為瀕死感。,有的出現(xiàn)過度換氣（hyperventilation），頭暈、

17、非真實感、多汗、面部潮紅或蒼白、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等植物神經(jīng)癥狀，以及運動性不安。這種發(fā)作，歷時很短，一般5—20分鐘，很少超過一小時，即可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡結(jié)束發(fā)作。發(fā)作之后患者自覺一切如常，但不久又可突然再發(fā)。,四、   診斷及鑒別診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)特征，典型的病例診斷并不困難。首先要符合神經(jīng)癥診斷標準。廣泛性焦慮[癥狀標準]廣泛性焦慮應(yīng)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列

18、2項：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。②伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。[嚴重標準]：社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[病程標準]：符合癥狀標準至少已6個月。,驚恐發(fā)作[癥狀標準] 驚恐發(fā)作需符合以下4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；②發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐

19、懼或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。,[嚴重標準]：病人因難以忍受又無法擺脫而感到痛苦。[病程標準]：在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。需要鑒別的疾病，有精神分裂癥、抑郁癥等。軀體疾?。焊哐獕翰?、急性心肌梗塞、冠心病、甲亢、腦A硬化等均可伴發(fā)焦慮不安、易激動或焦慮、驚恐發(fā)作，因此臨床一定要注意與這些疾病鑒別，要根據(jù)特殊的癥狀，體征特殊檢查的發(fā)現(xiàn)

20、可助鑒別。,一、   治療：⑴心理治療：心理治療目的是調(diào)動患者的主觀能動性，正確地認識疾病的性質(zhì)是屬于功能性的，可以治愈的。合理的安排好勞動作息時間。⑵藥物治療：抗焦慮藥、抗抑郁藥、β腎上腺素受體阻滯劑—心得安對焦慮有一定的效果。,第三節(jié)：強迫癥一、概述：強迫癥（obsession）即是強迫性神經(jīng)癥（obsessive—compulsive neurosis），是指一種以強迫癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。特點

21、是：1.病人是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；2.病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗卻無法控制；,,3.病人也意識到強迫癥狀的異常性，既不是患者所期望的和所能接受的，但無法擺脫和自我控制。4.病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能受損。5 .不管強迫思維或動作是多么生動和多么令人信服，但患者對癥狀有自知力。即認為它們是侵入性的、不合理的，甚至是不正常的、病態(tài)

22、的，至少希望消除它們。全國12個地區(qū)流調(diào)，患病率為1.30‰，占神經(jīng)癥的1.3%，發(fā)病年齡多見為16—30歲之間，性別之間無顯著差異，以腦力勞動者為多。,二、病因：⑴社會和心理因素：強烈的精神因素可作為誘因，如工作緊張，遭受突然的打擊等。⑵個性特點：膽小怕事、辦事過分細致、古板，力求一絲不茍，十全十美，優(yōu)柔寡斷等。有這種性格特點基礎(chǔ)的人在遭受到較強的精神刺激后容易促發(fā)強迫癥。新精神動力學(xué)派認為，對兒童發(fā)展的過度要求和控制是導(dǎo)致強

23、迫癥狀產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。行為主義學(xué)派認為，強迫癥狀的形成是構(gòu)成焦慮反應(yīng)的經(jīng)典條件反射和強迫動作或行為的操作條件化的結(jié)果。,⑶生化因素：氯丙咪嗪等抗抑郁藥是具有抑制五羥色胺再攝取的藥物，對強迫癥有良好效果。為此提示5—HT系統(tǒng)功能增強可能與強迫癥發(fā)病有關(guān)。強迫癥狀的減輕常有血小板5—HT含量和腦脊液5—羥吲哚醋酸（5—HIAA）含量下降。⑷器質(zhì)性因素：一些研究提示強迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底功能失調(diào)有關(guān)。如在基底節(jié)部位5—HT受體和5—

24、HT的含量較高，用具有抑制5—HT重攝取的藥物治療本癥有效，切除額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維治療強迫癥有效等都支持本癥可能發(fā)病的器質(zhì)性基礎(chǔ)。,三、臨床表現(xiàn)：強迫癥的基本癥狀是強迫觀念和強迫行為。包括強迫思維、強迫意向、強迫回憶、強迫動作等，可以一種為主、或幾種兼而有之。（一）強迫觀念是指反復(fù)進入患者意識領(lǐng)域的思想、表象、情緒或意向，這些思想、表象、情緒或意向?qū)颊邅碚f，是沒有現(xiàn)實意義的，不需要的或多余的；患者意識到這些都是他自己的心理活

25、動，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。,1.   強迫思維（obsessional thought） ⑴強迫懷疑（doubt），患者對自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑，明知毫無必要，但又不能擺脫。⑵強迫性窮思竭慮（ruminations）患者對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，尋根問底，反復(fù)思索，明知缺乏現(xiàn)實意義，沒有必要，但又不能自我控制,⑶強迫回憶（reminisences）患者經(jīng)歷過的事件，不由自主地在

26、意識中反復(fù)呈現(xiàn)，無法擺脫，感到苦惱。有時這種回憶可達表象程度。 ⑷強迫性對立思維（強迫聯(lián)想 contradictory ideas）患者腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或語句，聯(lián)想的觀念或語句與原來相反。,2.   強迫情緒，表現(xiàn)為對某些事物的擔(dān)心或厭惡，明知不必要或不合理，自己卻無法擺脫。如擔(dān)心說錯話、擔(dān)心受污染，若看到棺材、出喪

27、、某個人，立即產(chǎn)生厭惡心理。 3.    強迫意向（intentions）患者反復(fù)體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內(nèi)心沖動，明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內(nèi)心沖動。如要從高出跳下去，要把孩子扔到河里等。,（二） 強迫行為：往往是作為減輕強迫觀念引起的焦慮，患者不由自主地采取的順應(yīng)行為。 1、強迫檢查。常對做過的事情反復(fù)檢查。2、強

28、迫詢問?；颊叱３２幌嘈抛约?。為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮，常反復(fù)要求他人不厭其煩地給予解釋或保證。3、強迫性洗滌（清洗）?；颊邽榱讼龑κ艿节E物、毒物或細菌污染的擔(dān)心，常反復(fù)洗手、洗澡或洗衣服。4、強迫性儀式動作。這是一些重復(fù)出現(xiàn)的動作，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，但卻可減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安。,5、強迫性遲緩（compulsive slowness）。可因儀式動作而行動緩。有的患者早晨起來后反復(fù)梳洗、反

29、復(fù)穿。有的在看書時，目光場停留在第一行的第一個字，不能順利閱讀以下的內(nèi)容。 上述強迫癥狀往往使患者終日糾纏于一些毫無現(xiàn)實意義的觀念和行為，妨礙了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。 回避行為是常見的繼發(fā)癥狀，如怕臟而不去公廁、怕細菌而不去醫(yī)院等。,四、診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：[癥狀標準]⑴符合神經(jīng)癥診斷標準并以強迫癥狀為主，至少有下列1項①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念

30、、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗浴、核對、檢查或詢問等；③上述的混合形式。⑵病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；⑶強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。,[嚴重標準]社會功能受損[病程標準]至少已3個月鑒別：⑴精神分裂癥部分可有強迫癥狀，但患者對這些強迫癥狀缺乏痛苦的情感體驗，也無主動克制這些癥狀的強烈欲望，強迫癥狀內(nèi)容往往多為荒誕

31、離奇，同時具有明顯的精神病性癥狀。⑵抑郁癥好轉(zhuǎn)時，強迫癥狀也隨之好轉(zhuǎn)，抑郁有“三低”的表現(xiàn)。⑶腦器質(zhì)性疾病可出現(xiàn)強迫癥狀，但此時的強迫癥狀往往表現(xiàn)較為單調(diào)，缺乏相應(yīng)的情感體驗，還可從病史和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征加以鑒別。,五、治療： 1.    藥物治療 ⑴氯丙咪嗪和5—HT重攝取抑制劑，對強迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用，臨床療效約在70%以上。 ⑵氟西?。‵luoxetine

32、）：5—HT重攝取抑制劑。 ⑶苯二氮卓類藥物：強迫癥往往伴有較重的焦慮、煩惱不安等癥狀，因此可合并用此藥，如舒樂安定、羅拉等。,第四節(jié)：恐怖癥一、概述：恐怖癥或恐懼癥（Phobia）即是恐怖性神經(jīng)癥（phobia nurosis）是以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要恐懼，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。全國12個地

33、區(qū)流調(diào)患病率約為0.59‰，發(fā)病年齡在20歲左右，以女性為多。,二、病因： 病因尚未闡明，部分病人由精神因素作為起病誘因。有學(xué)者認為恐怖癥是起源于童年期的心理沖突，有人認為本病發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)恐怖癥患者具有害羞、膽小、被動、依賴等人格特征。,三、臨床表現(xiàn)：以恐怖癥狀為核心，并伴有焦慮情緒。 1.特定的恐懼癥或單純恐怖癥（simple phobia） 是最常見的一種類型，大多發(fā)生在兒童

34、時期，常持續(xù)到成年期，主要表現(xiàn)為害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的某種特定事物或情境。 如小動物、黑暗、高處、刀剪、雷電、鮮血、外傷、手術(shù)、尖銳物體等。,2.場所恐懼癥或廣場恐怖（agoraphobia）害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時沒有即刻能用的出口。由此患者會有下列表現(xiàn)：⑴害怕離家外出；⑵害怕獨處；⑶害怕離家以后處于無能為

35、力或無助狀況下，不能立即離開該場所。,3、 社交恐怖（social phobia）害怕對象主要為社交場合和人際接觸，常伴有自我評價低和害怕批評。如害怕處于眾目睽睽的場合，大家注視自己，或害怕自己當(dāng)眾出丑，使自己處于難堪或窘困的地步。害怕見人臉紅、被別人看見；或堅信自己臉紅，已被別人看到，因而揣揣不安，稱為“赤面恐怖癥”（erythrophobia）。害怕與別人對視，或自認為眼睛的余光在窺視別人，因而恐怖不安者，稱為“對人恐怖癥

36、”（anthropophobia）。,四、起病形式，病程和預(yù)后： 動物恐怖癥常起病于童年，社交恐怖癥多起病于童年后期或少年早期。廣場恐怖癥則多在20—40歲起病。各類恐怖癥都有向慢性發(fā)展的趨勢。兒童期動物恐怖癥，大多可以不經(jīng)治療而緩解。病程越長，治療效果越差。,五、   診斷和鑒別診斷：[診斷標準]⑴符合神經(jīng)癥的診斷標準；⑵以恐懼為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼程度與實

37、際危險不相稱；②發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制。,⑶對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；⑷排除分裂癥、疑病癥等。根據(jù)恐怖癥狀的共同特征診斷。此外與本病常鑒別的主要為強迫癥和焦慮癥?？植腊Y主要是有明確的恐怖對象，離開恐怖對象焦慮、恐怖情緒就消失，一般不伴有強迫觀念和強迫性儀式動作。,五、   治療：⑴藥物治療：抗抑郁劑和抗焦慮

38、藥，社交恐怖者在進入公共場所或當(dāng)眾發(fā)言之前的一小時，可口服心得安20mg。⑵心理治療：恐怖癥以心理治療為主。讓患者正確認識疾病性質(zhì)，鼓勵患者面對現(xiàn)實，發(fā)揮主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。行為療法是治療本病的最重要的手段，常用的有系統(tǒng)脫敏療法、暴露或沖擊療法、全身松弛療法等。,,一、概述：是一種以持久地擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其顧慮。即使有時存

39、在某種軀體障礙，也不能解釋所述癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認心理因素的存在。本障礙男女都有，為慢性波動性病程。,第五節(jié)：軀體形式障礙,二、病因 確切病因尚不明。心理動力學(xué)理論認為，該病病人往往出于探究自己內(nèi)在心理，因此常堅持某種軀體性病因，并認為所表現(xiàn)的軀體癥狀和軀體痛苦是對憤怒、愿望等無意識滿足的結(jié)果。軀體主訴是患者對需要

40、照料、關(guān)心、同情或注意的愿望的無意識表達；軀體癥狀是一種非言語性語言來表達憤怒；疼痛常與需要照顧和情感有關(guān)。此理論認為該障礙主要由心理因素造成。⑴心理社會因素：在錯誤的傳統(tǒng)觀念影響下，如對一些軀體疾病過分不恰當(dāng)?shù)男麄?，如親友死于某種嚴重的病程，以及醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)恼Z言、檢查不當(dāng)和態(tài)度，對疑病觀念的形成都可產(chǎn)生不良影響，特別是醫(yī)源性（iatrogenic）影響，疑病癥狀可繼發(fā)于多種精神和軀體疾病。,⑵軀體因素：處于青春期或更年期的人，較易出

41、現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀，老年人生活孤獨，機體各臟器機能的衰退，對這類生理現(xiàn)象過分敏感、關(guān)注甚至曲解都可促使疑病觀念的產(chǎn)生。⑶人格基礎(chǔ)：具有敏感、多疑、孤僻、固執(zhí)出現(xiàn)，對周圍事物缺乏興趣，面對自身健康狀況過分關(guān)注等性格特點，為疑病癥的發(fā)病提供了重要條件。⑷心理：有人認為疑病癥狀起源于直覺和認知異常，病人?？浯笳５母杏X，對思想情緒引起的軀體癥狀作出不當(dāng)解釋，導(dǎo)致疑病觀念。,三、臨床表現(xiàn)1.軀體化障礙：主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥

42、狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。 最常見的是胃腸道不適，異常的皮膚感覺，皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動性病程。常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙，女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病。,[癥狀標準]⑴符合軀體形式障礙的診斷標準；⑵在下列軀體癥狀之中，至少有2組共6項：①胃腸道癥狀：胃腸不適最常見，如：腹痛；惡心；

43、腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；③泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，如：排尿困難或尿頻；（性）生殖器或其周圍不適感，異常的大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木、皮膚斑點、異常皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、酸痛等）。,⑶體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的嚴重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害做出合理解釋；⑷對上述癥狀的

44、優(yōu)勢觀念使病人痛苦，不斷求診或要求進行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮； ⑸如存在自主神經(jīng)活動亢進的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。,[病程標準]符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年。2.未分化軀體形式障礙 如果病程短于2年，臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型。,3.軀體形式自主神經(jīng)紊亂是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神

45、經(jīng)興奮癥狀基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異性的，但更有個體特征和主觀性癥狀，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。,[診斷標準]⑴符合軀體形式障礙的診斷標準；⑵至少有下列2項器官系統(tǒng)（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮體征：①心悸；②出汗；③口干；④臉發(fā)紅或潮紅；,⑶至少有下

46、列1項病人主訴的癥狀：①胸痛或心前區(qū)不適；②呼吸困難或過度換氣；③輕微用力即感過度疲勞；④吞氣呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等；⑤上腹部不適或胃內(nèi)翻騰或攪拌感；⑥大便次數(shù)增加；⑦尿頻或排尿困難；⑧腫脹感、膨脹感或沉重感；⑷沒有證據(jù)表明病人所憂慮的器官系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)或功能的紊亂；⑸并非僅見于恐懼障礙或驚恐障礙發(fā)作時。,4.疑病癥（hypochondriasis） 即疑病障礙，是一種以擔(dān)心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，

47、病人因為這種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的耐心解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬此癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同）常為慢性波動性病程。發(fā)病年齡男性多為40歲，女性多為50歲左右。,臨床表現(xiàn)：患者對自身健康或疾病過分關(guān)心，害怕自己患了某種嚴重疾病，或懷疑自己已經(jīng)患了嚴

48、重疾病，感到十分煩惱。其煩惱的嚴重程度與患者的實際健康狀況很不相稱。這類患者對自己身體的變化特別警覺，身體功能任何微小變動如心跳、腹脹等都會引起患者注意。而這些在正常人看來微不足道的變化，卻使患者特別關(guān)注，不自覺地加以夸大或曲解，成為患了嚴重疾病的證據(jù)。,在警覺水平提高的基礎(chǔ)上，一般輕微的感覺也會引起患者明顯不適或嚴重不安，感到難以忍受，從而使患者確信自己患了某種嚴重疾病。 盡管各種檢查結(jié)果并不支持患者的揣測，醫(yī)生也耐心

49、解釋，再三保證患者沒有嚴重疾病，患者往往對檢查結(jié)果持懷疑態(tài)度，對醫(yī)生的解釋感到失望，仍堅持自己的疑病觀念。 本病多呈慢性遷延病程，給治療帶來困難，影響預(yù)后。一般急性或亞急性起病，無明顯的人格缺陷者，預(yù)后較佳。,診斷和鑒別診斷：[癥狀標準]⑴符合神經(jīng)癥的診斷標準⑵以疑病癥狀為主，至少有下列1項： ①  對軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱； ②  對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生

50、理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想； ③  牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想。,⑶反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。[嚴重標準]社會功能受損[病程標準]至少已3個月疑病癥狀可見于其它精神疾病。根據(jù)病史，精神檢查的突出精神癥狀及相應(yīng)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性體征，實驗室的陽性結(jié)果，可以幫助與其它疾病的鑒別。,治療：在排除軀體疾病，診斷確定之后，應(yīng)停止各

51、種不必要的檢查。如有其他精神疾病同時存在，宜首先對這類疾病進行治療，如疑病癥狀尚未消失，再考慮采取進一步處理。原發(fā)性疑病癥，以心理治療為主。要求通過病史檢查，逐步建立與患者相互信賴的關(guān)系。支持性心理治療是治療本病的基礎(chǔ)。藥物治療主要是針對患者的抑郁、焦慮等情緒癥狀，選擇抗抑郁或抗焦慮藥治療。哌迷清等用于治療疑病觀念有一定效果。,第六節(jié)：神經(jīng)衰弱 一、概述： 神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是指以腦和軀體功能衰弱

52、為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮和腦力易疲勞為主要特征，表現(xiàn)為緊張、易激惹、煩惱等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦器質(zhì)性疾病，也不是其他精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續(xù)或時輕時重。,12地區(qū)調(diào)查，13.03‰，占神經(jīng)癥58.7%，居各類神經(jīng)癥的首位。發(fā)病年齡以16—40歲的青

53、壯年為多，腦力勞動者占大多數(shù)，性別無顯著差異。 近世紀，神經(jīng)衰弱的概念經(jīng)歷了一系列變遷，隨著醫(yī)生對神經(jīng)衰弱認識的變化和各種特殊綜合征和神經(jīng)癥亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷，CCMD—Ⅲ工作組的現(xiàn)場測試證明，在我國此診斷也明顯減少。,二、病因：神經(jīng)衰弱被看作是有素質(zhì)、軀體、心理社會和環(huán)境等諸多因素引起的一種神經(jīng)癥性障礙。1.    大腦功能過度緊張，這是本病的最常見原因。由于工作、學(xué)習(xí)過度

54、緊張、任務(wù)過重，困難較大，為了完成任務(wù)就加班加點，影響了休息和睡眠，長期下來造成持續(xù)的精神過度緊張和疲勞，易誘發(fā)神經(jīng)衰弱。,2、長期的情緒緊張和思想矛盾是另一常見的原因。如事業(yè)的挫折、家庭矛盾、婚姻的不順利、親人的死亡及人際關(guān)系的緊張等使患者感到壓抑、怨恨、委屈等負性情緒，而易發(fā)生神經(jīng)衰弱。,3.    個性素質(zhì)：心理社會因素是否成為神經(jīng)衰弱的致病因素，決定于這些因素性質(zhì)、程度和作用持續(xù)時間，更重要

55、的還取決于患者對這些因素的態(tài)度和情感體驗。這些心理狀態(tài)與患者的個性素質(zhì)有著密切關(guān)系。性格特點：巴甫洛夫認為，人的高級神經(jīng)運動類型屬于弱型和中間型的人，易患神經(jīng)衰弱。其特點為：自卑、敏感、膽怯、多疑、依賴性強、缺乏自信、自制力差等。,三、臨床表現(xiàn)：本病患者同時有多種精神和軀體癥狀，常見可歸納幾類： 1.    衰弱癥狀，精神易疲勞是本病的常有的基本癥狀，患者常感到精力不足，萎靡不振，不能用腦

56、，或腦力遲鈍，肢體無力、困倦思睡。特別是工作稍久，即感注意不能集中，思考困難、工作效率顯著減退，即使充分休息也不足以恢復(fù)其疲勞感。 2.    興奮癥狀，即精神易興奮，患者在讀書報或收看電視時精神容易興奮，不由自主的回憶和聯(lián)想增多，患者對指向性思維感到吃力，而缺乏指向的思維卻很活躍，控制不住，這種現(xiàn)象在入睡前尤其明顯，使患者深感苦惱，有的患者還可對聲光敏感。,3 情緒障礙，主要表現(xiàn)為容易煩

57、惱和容易激惹。煩惱的內(nèi)容往往涉及現(xiàn)實生活中的各種矛盾，感到困難重重，無法解決。另一方面則自制力減弱，遇事容易激動；或煩躁易怒，事后又感到后悔或易于傷感、落淚。約1/4的患者有焦慮情緒，對所患疾病產(chǎn)生疑慮、擔(dān)心和緊張不安。,4.    睡眠障礙，最常見的是入睡困難。其次是訴述多夢、易驚醒；或感到睡眠很淺，似乎整夜都未曾入睡。睡醒后疲乏不解，仍然困倦；或感到白天思睡，上床睡覺又覺腦子興奮，難以成眠，表現(xiàn)

58、為睡眠節(jié)律的紊亂。有的患者雖已酣然入睡，鼾聲大作，但醒后堅決否認已經(jīng)睡了，缺乏真實的睡眠感。 5.植物神經(jīng)功能紊亂（或稱其他心理生理障礙），在此基礎(chǔ)上，有的患者可出現(xiàn)疑病觀念。有的可出現(xiàn)緊張?zhí)弁?，頭重脹，緊壓感，腰背、四肢肌肉疼。,四、起病形式、病程和預(yù)后：本病大多緩慢起病，病情可隨情緒、睡眠和休息情況而波動，如病因未能祛除，則可形成惡性循環(huán)，癥狀加重，此時病程可延達數(shù)年。如能及時給予適當(dāng)治療，大多數(shù)病例可在半年至兩年內(nèi)緩解

59、.病程超過兩年的慢性病例，或合并人格障礙者，則預(yù)后欠佳。,五、   診斷和鑒別診斷：[癥狀標準]⑴符合神經(jīng)癥的診斷標準⑵以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復(fù)，并至少有下列2項： ①  情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，可有焦慮或抑郁但不占主導(dǎo)地位；,②  興奮癥狀，如感到精神易興奮，但無言語運動增多，有時對聲光很敏感；

60、 ③  肌肉緊張性疼痛或頭暈； ④  睡眠障礙；其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄、或月經(jīng)紊亂等。,[嚴重標準]病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治。[病程標準]符合癥狀標準至少已3個月。鑒別診斷：神經(jīng)衰弱癥狀若見于神經(jīng)癥的其他亞型，只診斷其他相應(yīng)類型的神經(jīng)癥。如見于各種腦器質(zhì)性疾病和其他軀體疾病應(yīng)稱為神

61、經(jīng)衰弱綜合征或癥狀群。,⑴神經(jīng)衰弱癥狀群：在軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的類神經(jīng)衰弱癥狀?？梢娪诟哐獕?、腦動脈硬化、顱腦外傷、貧血、甲狀腺機能亢進、慢性中毒等，這些疾病均有不同病因、特征性的癥狀和體征及實驗室所見，可加以鑒別。⑵其他精神障礙：可根據(jù)不同精神障礙的病史，臨床特征性的癥狀和病程特點而加以鑒別。,六、治療：心理、藥物、娛療、體療以上療法相結(jié)合。,思考題,1．關(guān)于神經(jīng)癥下列何為正確A、神經(jīng)癥就是神經(jīng)衰弱

62、 B、神經(jīng)癥就是人格障礙C、是一組精神障礙性疾病 D、是一組精神病E、是一組器質(zhì)性疾病,2．焦慮癥的核心癥狀為A、注意力集中困難 B、精神焦慮C、軀體焦慮 D、記憶力減退E、睡眠障礙,3．焦慮癥的生物因素有A、5一羥色胺升高 B、多巴胺升高C、去甲腎腺素升高 D、乙酰膽堿升高E、去甲腎腺素降低,4．廣場恐怖的共同特征為A、怕接觸人 B、怕無力幫助C、怕空蕩、怕風(fēng)

63、 D、怕無法迅速離開E、怕被人迫害,5．恐怖與焦慮的區(qū)別在于A、有無驚恐發(fā)作 B、有無特定環(huán)境 C、有無精神焦慮 D、有無軀體焦慮E、有無焦慮情緒,6．強迫癥的核心癥狀為A、強迫行為 B、強迫意向 C、強迫表象D、強迫性恐懼 E、強迫觀念,7．疑病癥的最基本治療A、藥物治療 B、行為治療 C、物理治療D、心理治療 E、氣功治療,8．疑病觀念屬于 A、超

64、價觀念 B、妄想 C、強迫觀念 D、幻覺E、思維散漫,9．自覺心慌心悸，多次內(nèi)科檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，患者仍 懷疑自己患有心臟病，應(yīng)屬 A、焦慮癥 B、抑郁癥 C、疑病癥 D、恐怖癥E、強迫癥,10．每見尖物即感恐懼不安，心慌手抖面紅出汗，拿開后慢慢恢復(fù)正常，自知沒有必要，但不能控制，應(yīng)屬A、強迫癥 B、恐怖癥 C、焦慮癥 D、神經(jīng)衰弱E、疑病癥,11．每次上

65、街不能控制地數(shù)電線桿，自感痛苦，要求治療，應(yīng)屬A、恐怖癥 B、強迫癥 C、神經(jīng)衰弱 D、抑郁癥E、疑病癥,12神經(jīng)衰弱的典型癥狀包括A、易疲勞、易興奮激惹 B、情緒障礙C、睡眠障礙 D、頭昏、頭痛,13神經(jīng)衰弱的睡眠障礙為A、不易入睡 B、睡眠淺 C、多夢 D、早醒,14．關(guān)于疑病癥，下列何種說法正確?A、常對自身健康特別關(guān)注 B、有十全十美的性格C