院內(nèi)感染防止対策委員會(huì)設(shè)置要綱

1、<p>　　當(dāng)院における醫(yī)療安全管理対策を進(jìn)めるため、本指針を定める。</p><p>　　第1條　醫(yī)療安全管理対策に関する基本的な考え方</p><p>　?。?）　醫(yī)療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場(chǎng)合は、救命措置を最優(yōu)先するとともに、再発防止に向けた対策をとる必要がある。本指針は、醫(yī)療事故を未然に防ぎ、質(zhì)の高い醫(yī)療を提供することを目的に

2、策定する。</p><p>　　なお、本指針における事故とは、當(dāng)院の醫(yī)療提供に関わる場(chǎng)所で醫(yī)療の全過(guò)程において発生するすべての事故を指し、醫(yī)療職員の過(guò)誤、過(guò)失の有無(wú)を問(wèn)わない。</p><p>　?。?）　事故防止のための基本的な考え方</p><p>　?、倩颊撙趣涡蓬m関係を強(qiáng)化し、患者と醫(yī)療職員との対等な関係を基盤(pán)とする「患者中心の醫(yī)療」「患者の安全を最優(yōu)先に考

3、える醫(yī)療」の実現(xiàn)を図る。</p><p>　?、讠谣濠`マンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環(huán)境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全體で整備する。</p><p>　?、勐殕Tの自主的な業(yè)務(wù)改善や能力向上活動(dòng)を強(qiáng)化する。</p><p>　　④継続的に醫(yī)療の質(zhì)の向上を図る活動(dòng)を幅広く展開(kāi)していく。</p><p&g

4、t;　　第2條　醫(yī)療安全管理対策委員會(huì)の設(shè)置</p><p>　?。?）各職種の責(zé)任者（院長(zhǎng)、看護(hù)部長(zhǎng)、薬局長(zhǎng)、事務(wù)長(zhǎng)等）により構(gòu)成する醫(yī)療安全管理対策委員會(huì)（以下、対策委員會(huì)）を設(shè)け、下記の醫(yī)療安全管理対策についての協(xié)議?推進(jìn)を行う。</p><p>　　①當(dāng)院の醫(yī)療安全管理対策に関する基準(zhǔn)の見(jiàn)直し</p><p>　?、卺t(yī)療事故、インシデント（ヒヤリハット事例）

5、等に関する資料の収集と職員への周知</p><p><b>　?、勐殕T研修の企畫(huà)</b></p><p>　　④醫(yī)療事故発生時(shí)の対応管理（緊急時(shí)の周辺醫(yī)療機(jī)関からの応援體制を含む）及び再発防止のための対策の立案?推進(jìn)</p><p>　?、莼颊撙我蓡?wèn)、不安等の日常的な把握に関する事項(xiàng)</p><p>　?。?）委員會(huì)は毎

6、月1回程度、次の通り開(kāi)催する。</p><p>　　?定 例 日：毎月第　　週の　　曜日、午後　　時(shí)から</p><p>　　?緊急開(kāi)催：醫(yī)療事故発生時(shí)はその都度開(kāi)催する。</p><p>　?。?）委員會(huì)は、醫(yī)療事故発生時(shí)は、事実関係の把握のため、関係者に報(bào)告又は資料の提出を求める。</p><p>　　（4）委員會(huì)は、職員に対しインシデン

7、トの報(bào)告を求める。</p><p>　　（5）委員會(huì)は、職種?職位等にかかわらず、職員が醫(yī)療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。</p><p>　?。?）委員はその職務(wù)に関して知りえた事項(xiàng)のうち一般的な醫(yī)療事故防止対策以外のものは委員會(huì)及び院長(zhǎng)の許可なく、院外の第三者に公開(kāi)してはならない。</p><p><b>　　第３條　職員研修</

8、b></p><p>　　(1) 職員研修は安全管理のための基本的考え方及び具體的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。</p><p>　　(2)研修は対策委員會(huì)で計(jì)畫(huà)を作成し、年２回開(kāi)催する。また、必要に応じて隨時(shí)開(kāi)催する。</p><p>　　第４條　醫(yī)療事故発生時(shí)の対応及び事故報(bào)告及び再発防止対策</p><p>

9、;　?。?）醫(yī)療事故が発生した際には、醫(yī)師、看護(hù)師等の連攜の下に救急処置を行う。</p><p>　　（2）醫(yī)療事故の報(bào)告は、</p><p>　　①醫(yī)療事故が発生した場(chǎng)合は、関係者は直ちに対策委員會(huì)に屆け出る。また、同委員は、醫(yī)療事故が発生したことを承知した場(chǎng)合、直ちに関係者に醫(yī)療事故の報(bào)告または資料の提出を求める。</p><p>　　②報(bào)告は、「醫(yī)療事故報(bào)告書(shū)

10、」により行う。ただし、緊急を要する場(chǎng)合は、直ちに口頭で報(bào)告し、事後速やかに「醫(yī)療事故報(bào)告書(shū)」を作成する。</p><p>　?、坩t(yī)療事故報(bào)告書(shū)については、醫(yī)事課におき、同報(bào)告書(shū)の記載日の翌日から起算して５年間保管する。</p><p>　?、芪瘑Tは、報(bào)告を受けた事項(xiàng)について、対策委員會(huì)に報(bào)告する。</p><p>　　(3) 患者?家族への対応</p>

11、<p>　?、倩颊撙藢潳筏皮险\(chéng)心誠(chéng)意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠(chéng)意をもって事故の説明等を行う。</p><p>　?、诨颊呒挨蛹易澶藢潳工胧鹿胜握h明等は、原則として委員及が対応し、狀況に応じ事故を起こした職員等が同席する。</p><p>　　(4) 事実経過(guò)の記録</p><p>　?、籴t(yī)師、看護(hù)師等は、患者の狀況、処置の方法、患

12、者及び家族への説明內(nèi)容等を、診療録、看護(hù)記録等に詳細(xì)に記載する。</p><p>　?、谟涘hに當(dāng)たっては、以下の事項(xiàng)に留意する。</p><p>　　?初期対応が終了次第、速やかに記載する。</p><p>　　?事故の種類(lèi)?患者の狀況に応じ、できる限り経時(shí)的に記載を行う。</p><p>　　?想像や憶測(cè)に基づく記載を行わず、事実を客観的か

13、つ正確に記載する。</p><p>　　③委員は、事実経過(guò)の記録を確認(rèn)する。</p><p>　　(5) 醫(yī)療事故再発防止のための取り組み</p><p>　?、賹澆呶瘑T會(huì)は、醫(yī)療事故報(bào)告書(shū)等に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行う。</p><p>　?、谑鹿史乐箤澆撙摔膜い皮稀澆呶瘑T會(huì)から早急に職員に徹底

14、を図る。</p><p>　　第５條　インシデント（ヒヤリハット事例）の把捉と対応</p><p>　　(1) インシデント報(bào)告書(shū)を各部署におく。</p><p>　?。?）インシデントを経験した職員は、遅滯なく報(bào)告をするようにする。</p><p>　?。?）職員がインシデントの報(bào)告をしたことをもって、當(dāng)該職員に対し不利益な処分を行わないこ

15、ととする。</p><p>　?。?）報(bào)告內(nèi)容は、対策委員會(huì)で次の観點(diǎn)から毎月検討を行う。</p><p>　　①報(bào)告に基づく事例の原因分析</p><p>　?、讠ぅ螗伐钎螗仁吕颏胜工郡幛螌澆?lt;/p><p>　?。?）対策委員會(huì)は、インシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。</p><

16、p>　　第６條　醫(yī)療職員と患者との情報(bào)共有に関する基本方針</p><p>　?。?）　當(dāng)該指針は受付に保管し、患者が閲覧できるようにする。指針に対する問(wèn)い合わせには、対策委員が対応する。</p><p>　?。?）　病狀や治療方針等に関する患者からの相談については、擔(dān)當(dāng)者を決め、誠(chéng)実に対応し、擔(dān)當(dāng)者は必要に応じて擔(dān)當(dāng)醫(yī)等に內(nèi)容を報(bào)告する。</p><p>　

17、　第７條　醫(yī)療安全管理対策に関する指針の見(jiàn)直し及び周知</p><p>　　本指針は必要に応じて改正するとともに、研修などを通じて職員に周知する。</p><p><b>　　以上</b></p><p>　　病院?有床診療所用（無(wú)床診療所、歯科診療所は委員會(huì)の設(shè)置は不要）</p><p>　　平成　　年　　月度　醫(yī)療安

18、全管理対策委員會(huì)　議事録</p><p>　　△開(kāi)催日時(shí)＝平成　　年　　月　　日（　?。?lt;/p><p>　　△出　　席＝院　長(zhǎng)（出?欠）、看護(hù)部長(zhǎng)（出?欠）、薬局長(zhǎng)（出?欠）、</p><p><b>　　事務(wù)長(zhǎng)（出?欠）</b></p><p>　　△議題(案)＝①前回委員會(huì)以降、院內(nèi)で発生した醫(yī)療事故、ヒヤリハット

19、事例の分析と改善について</p><p>　?、诒灸甓嚷殕T研修の計(jì)畫(huà)について</p><p>　　第１回：平成　　年　　月　　日（　?。?lt;/p><p>　　第２回：平成　　年　　月　　日（　　）</p><p><b>　?、郅饯嗡?lt;/b></p><p><b>　　△主な協(xié)議內(nèi)容＝

20、</b></p><p>　　△次回開(kāi)催予定＝平成　　年　　月　　日（　?。?lt;/p><p><b>　　△會(huì)　　場(chǎng)＝</b></p><p>　　病院?有床診療所用（無(wú)床診療所、歯科診療所は委員會(huì)の設(shè)置は不要）</p><p>　　醫(yī)療安全管理委員會(huì)　議事録（例）　</p><p>

21、　　開(kāi)催日時(shí)　　　　　年　　月　　日（　曜日）</p><p>　　出　　席　　院長(zhǎng)（出?欠）、看護(hù)師長(zhǎng)（出?欠）、薬局長(zhǎng)（出?欠）、事務(wù)長(zhǎng)（出?欠）</p><p>　　議　　題　?、佟∏盎匚瘑T會(huì)以降、院內(nèi)で発生した醫(yī)療事故の報(bào)告と分析、改善対策</p><p>　?、凇∏盎匚瘑T會(huì)以降、院內(nèi)で発生したインシデントの報(bào)告と分析、改善対策</p><

22、;p>　　③　本年度職員研修の計(jì)畫(huà)について</p><p><b>　?、堋·饯嗡?lt;/b></p><p><b>　　協(xié)議內(nèi)容　　</b></p><p>　　①　醫(yī)療事故の報(bào)告と分析、改善対策</p><p>　　新たな醫(yī)療事故はない。</p><p>　?、凇ˉぅ?/p>

23、シデントの報(bào)告と分析、改善対策</p><p>　　報(bào)告）同姓同名の患者のカルテの取り違いがおきた。ただし、診察前に看護(hù)師が生年月日を確認(rèn)してカルテの誤りに気づき、正しいカルテで診察を行った。</p><p>　　分析）同姓同名カルテについては、カルテに印をつけているが、一目でわかりづらいこと。また、醫(yī)事課職員が注意を怠っていたことにある。</p><p>　　対策

24、）同姓同名カルテの記しを、大きなものに変更する。また、その旨を患者さんに伝える。</p><p>　?、邸”灸甓嚷殕T研修の計(jì)畫(huà)について</p><p>　　第１回　（　　　年　　月　　日　曜日　　時(shí)～　　時(shí)）</p><p>　　ア）醫(yī)療安全管理対策指針について</p><p>　　イ）院內(nèi)感染対策指針について</p><

25、p>　　第２回　（　　　年　　月　　日　曜日　　時(shí)～　　時(shí)）</p><p>　　ア）醫(yī)療安全管理対策指針について</p><p>　　イ）院內(nèi)感染対策指針について</p><p>　?、堋·饯嗡掠洡窝行蓼蛐肖?。</p><p>　　醫(yī)薬品安全使用のための研修（必要に応じて実施）</p><p>　　醫(yī)療機(jī)器安