動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)ppt

1、動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介1.ABPM概述1.1.ＡＢＰＭ是通過(guò)儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測(cè)技術(shù)。由于ＡＢＰＭ克服了診室血壓２４ｈ內(nèi)測(cè)量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，因此能較客觀地反映２４ｈ血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況。1.2.優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)　1.2.1.ＡＢＰＭ的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得２４ｈ、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，２４ｈ血壓均值有較好重復(fù)性；無(wú)白大衣效應(yīng)；無(wú)安慰劑效應(yīng)；可評(píng)估長(zhǎng)時(shí)血壓變

2、異；可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律；可評(píng)估降壓治療后２４ｈ血壓控制狀況。1.2.2.ＡＢＰＭ的缺點(diǎn)：每次測(cè)得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；需要更多與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)；費(fèi)用較高，很難長(zhǎng)期頻繁使用。1.3.儀器選擇?。粒拢校筒捎脽o(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)內(nèi)的電動(dòng)泵使上臂袖帶自動(dòng)充氣，根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽(tīng)診法測(cè)壓原理拾取信號(hào)并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測(cè)結(jié)

3、束后，貯存的數(shù)據(jù)可通過(guò)計(jì)算機(jī)或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測(cè)量的血壓讀數(shù)和一些初步的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。推薦使用經(jīng)ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和（或）ＥＳＨ（２００２）驗(yàn)證合格的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)至少每年１次與臺(tái)式水銀血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校正，采用Ｙ或Ｔ型管連通袖帶，二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該＜５ｍｍ?。龋?。1.4.測(cè)量方法　由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。佩戴袖帶前，向受測(cè)者說(shuō)明測(cè)壓的注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)

4、，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。ＡＢＰＭ期間，保持以往平常生活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動(dòng)，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動(dòng)或松動(dòng)而影響測(cè)壓的結(jié)果。袖帶佩戴方法同ＯＢＰＭ。測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇１５、２０或３０ｍｉｎ。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)為３０或６０ｍｉｎ。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進(jìn)行整個(gè)２４ｈ血壓監(jiān)測(cè)，白晝與夜間的測(cè)壓間隔時(shí)間盡量保持一致

5、，記錄開(kāi)始睡眠和清醒的時(shí)間。1.5.注意事項(xiàng)：自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。袖帶位置移動(dòng)或松脫可導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)誤差或測(cè)不出。如果發(fā)生袖帶位置明顯移動(dòng)或松脫，則應(yīng)及時(shí)糾正。睡眠時(shí)上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差，分析時(shí)應(yīng)該舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＞２６０或＜７０ｍｍ?。龋?；舒張壓＞１５０或＜４０ｍｍ?。龋?；脈壓＞１５０或＜２０ｍｍ　Ｈｇ。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的

6、８０％以上，每小時(shí)至少有１次血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(AmbulatyBloodPressureMoniting，ABPM)可彌補(bǔ)CBP的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來(lái)隨著研究的深入，提出的谷峰比(TP比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價(jià)值信息，在疾病診斷、藥物療效評(píng)價(jià)、疾病預(yù)測(cè)等方面有重要價(jià)值。2.　ABPM技術(shù)進(jìn)展ABPM是196

7、1年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無(wú)創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問(wèn)世，但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得到推廣。1969年英國(guó)牛津大學(xué)Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術(shù)在人股動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)每次心搏血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開(kāi)創(chuàng)了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)新局面。20世紀(jì)70年代無(wú)創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療。ABPM開(kāi)

8、始應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等，用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間高血壓、反白大衣效應(yīng)。近年來(lái)，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ)上，提出新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為ABPM臨床應(yīng)用帶來(lái)新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)及其他。2.1　血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷峰比值。CV表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，有短時(shí)變異和長(zhǎng)

9、時(shí)變異，等于每小時(shí)血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)程度。SI為CV的倒數(shù)(1CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。TP比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(TP)達(dá)50%～67%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的平穩(wěn)程度。2

10、.2　血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平次數(shù)的比例。目前對(duì)于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg夜間閾值定為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)。2.3　反映血

11、壓變化規(guī)律指標(biāo)包括血壓時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí)間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值夜間血壓均值)白

12、晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%～15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標(biāo)主要反映24小時(shí)血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。2.4　其他動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)是最近發(fā)現(xiàn)的建立在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的反映動(dòng)脈血管硬化程度的新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率(β)，動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1β(單位)

13、。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)相關(guān)性良好，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓～24h平均舒張壓)24h平均收縮壓?？梢宰鳛楠?dú)立的穩(wěn)定的反映高血壓靶器官損害的指標(biāo)。3.1　高血壓病診斷ABPM能監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，避免就診者與醫(yī)務(wù)人員接觸，是診斷白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對(duì)于高血壓診斷，目前國(guó)際仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為24h動(dòng)態(tài)血壓均值12987mmH

14、g白晝均值14691mmHg，夜間均值12779mmHg，夜間血壓下降率10%即為血壓異常升高。新近也有學(xué)者提出應(yīng)使用血壓負(fù)荷指標(biāo)來(lái)診斷高血壓。即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓值，并將所測(cè)得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計(jì)算出血壓超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)的比例，當(dāng)比例超過(guò)某一值時(shí)，即為高血壓。3　ABPM的應(yīng)用進(jìn)展一項(xiàng)關(guān)于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血壓負(fù)荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓異常，建議以血壓負(fù)荷超過(guò)25%作為界定正常與高血壓的標(biāo)

15、準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為應(yīng)以50%為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。而一項(xiàng)關(guān)于妊娠高血壓的研究中，通過(guò)對(duì)妊娠期婦女孕8～11周時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量其血壓負(fù)荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓負(fù)荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負(fù)荷指標(biāo)是早期診斷妊娠期高血壓及先兆子癇的敏感指標(biāo)。3.2　終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動(dòng)

16、態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。3.2.1　腎臟疾病腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害的早期表現(xiàn)。研究顯示動(dòng)態(tài)血壓較偶測(cè)血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)微量蛋白尿發(fā)生。研究對(duì)1型糖尿病兒童及青春期少年進(jìn)行為期5年觀察后發(fā)現(xiàn)，夜晝指數(shù)0.9組與0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數(shù)升高是預(yù)測(cè)腎臟損害有效指標(biāo)，其機(jī)制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關(guān)。3.2.2

17、　心臟疾病ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，夜間血壓升高是一個(gè)重要心血管危險(xiǎn)因素。學(xué)者對(duì)74名血壓正常者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)?；仡櫺詫?duì)照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)。血壓負(fù)荷升高也是預(yù)測(cè)心臟疾病重要指標(biāo)。通過(guò)對(duì)30名中度高

18、血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負(fù)荷密切相關(guān)，血壓負(fù)荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關(guān)系，一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷值應(yīng)10%，血壓負(fù)荷值增高可加重左室肥厚和心功能損害程度。建議應(yīng)參考藥物對(duì)壓力負(fù)荷降低程度來(lái)評(píng)價(jià)藥物對(duì)血壓控制情況。3.2.3　腦血管疾病血壓節(jié)律改變及收縮壓、24h脈壓、平均壓升高是引起腦中風(fēng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Inoue等通過(guò)對(duì)1271例患者動(dòng)態(tài)血壓研究后認(rèn)為，收縮壓、平均動(dòng)脈壓是中風(fēng)強(qiáng)預(yù)測(cè)

19、因素，脈壓相對(duì)于前者來(lái)說(shuō)，預(yù)測(cè)作用較弱。同時(shí)，血壓呈非杓型節(jié)律變化者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型變化組明顯升高。負(fù)荷指數(shù)也是預(yù)測(cè)腦卒中有效指標(biāo)。廖俊龍等觀察40例有癥狀腦梗死、38例腔隙性腦梗死和50例無(wú)腦梗死高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)：有癥狀組和腔梗組24h收縮壓及舒張壓負(fù)荷值、日間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有癥狀組日間舒張壓負(fù)荷值、夜間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義認(rèn)為收縮壓負(fù)荷過(guò)高，與腔梗、腦梗死等靶器官

20、損害之間有明顯的相關(guān)性。3.2.4　其他疾病杓型變化患者多合并有代謝綜合征。在對(duì)462名非高血壓糖尿病進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指征測(cè)定并校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高。非杓型組糖耐量下降及空腹血糖損害較杓型組明顯。提示血壓非杓型變化是空腹血糖損害及代謝綜合征的預(yù)測(cè)因素。3.3　降壓藥物治療的評(píng)價(jià)ABPM為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導(dǎo)降壓治療及評(píng)價(jià)藥物療效的有效技術(shù)手段。

21、目前評(píng)價(jià)降壓藥物效果的ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括：TP比值、平滑指數(shù)及血壓負(fù)荷。3.3.1　TP比值TP比值是1988年美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)提出的評(píng)價(jià)降壓藥物平穩(wěn)性的一個(gè)指標(biāo)。其定義為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(TP)達(dá)50%～67%以上。其主旨是意在避免由于藥物峰作用引起的血壓驟然下降而致患者由于低血壓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是血栓性卒中。后來(lái)該定義也延伸為在控制高血壓時(shí)，應(yīng)選用24

22、h長(zhǎng)效藥物，保持24h均能產(chǎn)生平穩(wěn)降壓效應(yīng)，以降低高血壓患者清晨血壓，避免心血管事件發(fā)生恢復(fù)正常勺形血壓曲線，降低血壓變異性，保護(hù)靶器官。谷峰比是評(píng)價(jià)降壓藥物降壓平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)，谷峰比值≥50%(最好60%)的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h血壓控制，并能保持機(jī)體自然24h血壓節(jié)律。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物TP比。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為評(píng)價(jià)降壓藥物療效和指導(dǎo)用藥必不可少的手段。3.3.2　SISI是新提出一

23、個(gè)評(píng)價(jià)藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于TP比值只反映峰值時(shí)段和谷值時(shí)段血壓變化，不能顯示24小時(shí)血壓變化情況。Parati等提出一個(gè)新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，包含了整個(gè)24小時(shí)血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時(shí)降壓效果越大越均衡。目前該指標(biāo)也已廣泛應(yīng)用于藥物評(píng)價(jià)。3.3.3　血壓負(fù)荷血壓負(fù)荷是指血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平次數(shù)的比例，其反映24小

24、時(shí)血管壓力負(fù)荷情況。血壓負(fù)荷增高是心腦腎終點(diǎn)事件的重要危險(xiǎn)因素。學(xué)者建議評(píng)價(jià)藥物降壓效果時(shí)，也應(yīng)將血壓負(fù)荷下降程度作為降壓效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前ABPM在我國(guó)已廣泛應(yīng)用，但ABPM本身還很不完善，存在很大局限性。其中準(zhǔn)確性差（尤其有心房纖顫時(shí)，血壓數(shù)值的準(zhǔn)確性就更差）以及無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是ABPM最受關(guān)注的問(wèn)題。盡管如此，ABPM仍是一項(xiàng)有發(fā)展前景的診斷技術(shù)，隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)日益進(jìn)步和臨床研究不斷深入，ABPM必將對(duì)高血壓診斷治療、預(yù)后和研究產(chǎn)