醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書 - 哈爾濱市衛(wèi)生和計劃

1、<p>　　醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書</p><p>　　設置單位（人） （章）</p><p>　　組建負責人 （章）</p><p>　　登 記 號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□</p><p><b>　?。ㄡt(yī)療機構代碼）</b>

2、;</p><p>　　申請日期 年 月 日</p><p>　　批準文號 字（ ）第 號</p><p>　　中華人民共和國衛(wèi)生部制</p><p><b>　　附表5－1</b></p><p><b>

3、;　　填表說明</b></p><p>　　1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。</p><p>　　2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。</p><p>　　3、附表5－2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。</p>

4、<p>　　4、附表5－2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。</p><p>　　5、附表5－2服務對象填寫要求同4。</p><p>　　6、際表5－2法定代表人醫(yī)療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。</p><p>　　7、附表5－3在診療科目代碼前的

5、□內(nèi)用劃“√”方式填報。</p><p>　　8、附表5－3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。</p><p>　　9、附表5－3開展專科病診療的機構，應填報專科診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q。如頸椎病?？圃\療機構填報“骨科”，并于備注欄

6、注明“頸椎病專科”。</p><p>　　10、附表5－4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。</p><p>　　11、附表5－4管理人員指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。</p><p>　　12、附表5－4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。</p><p>　　13、附

7、表5－5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。</p><p>　　14、填表5－6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。</p><p>　　15、附表5－6出院者平均住院日計算公式：</p><p>　　16、附表5－6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：</p>

8、;<p>　　門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。</p><p>　　17、附表5－6每一出院醫(yī)療費（元）計算公式：</p><p>　　住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。</p><p>　　18、附表5－6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：</p><p>　　附表7－2

9、 醫(yī)療機構簡況</p><p>　　醫(yī)療機構診療科目申報表 請在□前劃“√”</p><p>　　代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 </p><p>　　□01.預防保健科 □05.03計劃生育專業(yè)</

10、p><p>　　□05.04優(yōu)生學專業(yè)</p><p>　　□02.全科醫(yī)療科 □05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)</p><p>　　□05.06其他</p><p>　　□03. 內(nèi)科</p><p>　　□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06. 婦女保健科</p>

11、;<p>　　□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)</p><p>　　□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)</p><p>　　□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)</p><p>　　□03.05血液內(nèi)科專業(yè) □06.04婦女心理衛(wèi)生專

12、業(yè)</p><p>　　□03.06腎病學專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)</p><p>　　□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.06其他</p><p>　　□03.08免疫學專業(yè)</p><p>　　□03.09變態(tài)反應專業(yè)□07. 兒科</p><p>　　□03

13、.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)</p><p>　　□03.11其他□07.02小兒傳染病專業(yè)</p><p>　　□07.03小兒消化專業(yè)</p><p>　　□04. 外科□07.04小兒呼吸專業(yè)</p><p>　　□04.01普通外科專業(yè)□07.05

14、小兒心臟病專業(yè)</p><p>　　□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)</p><p>　　□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)</p><p>　　□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)</p><p>　　□04.05胸外科專業(yè)□07

15、.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)</p><p>　　□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)</p><p>　　□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)</p><p>　　□04.08整形外科專業(yè)□07.12其他</p><p>　　□04.09其他</p>

16、<p>　　□08. 小兒外科</p><p>　　□08.01小兒普通外科專業(yè)</p><p>　　□05. 婦產(chǎn)科 □08.02小兒骨科專業(yè)</p><p>　　□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)</p><p>　　□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08

17、.04小兒胸心外科專業(yè)</p><p>　　醫(yī)療機構診療科目申報表 請在□前劃“√”</p><p>　　代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 </p><p>　　□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14. 醫(yī)療美容科</p><p>　　□0

18、8.06其他</p><p>　　□15. 精神科</p><p>　　□09. 兒童保健科□15.01精神病專業(yè)</p><p>　　□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)</p><p>　　□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)</p>&

19、lt;p>　　□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)</p><p>　　□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)</p><p>　　□09.05兒童康復專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)</p><p>　　□09.06其他□15.07司法精神專業(yè)</p>&

20、lt;p>　　□15.08其他</p><p>　　□10. 眼科</p><p>　　□16. 傳染科</p><p>　　□11. 耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)</p><p>　　□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)</p><p>

21、　　□11.02鼻科專業(yè) □16.03肝炎專業(yè)</p><p>　　□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)</p><p>　　□11.04其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)</p><p>　　□16.06蠕蟲病專業(yè)</p><p>　　□12. 口

22、腔科□16.07其他</p><p>　　□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)</p><p>　　□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17. 結核病科</p><p>　　□12.03正畸專業(yè)</p><p>　　□12.04口腔修復專業(yè)□18. 地方病科</p><p>　　□

23、12.05口腔預防保健專業(yè)</p><p>　　□12.06其他□19. 腫瘤科</p><p>　　□13. 皮膚科□20. 急診醫(yī)學科</p><p>　　□13.01皮膚病專業(yè)</p><p>　　□13.02性傳播疾病專業(yè)□21. 康復醫(yī)學科</p>&

24、lt;p>　　□13.03其他</p><p>　　□22. 運動醫(yī)學科</p><p>　　醫(yī)療機構診療科目申報表 請在□前劃“√”</p><p>　　代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 </p><p>　　□23.職業(yè)病科

25、 □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)</p><p>　　□23.01職業(yè)中毒專業(yè) □32.09介入放射學專業(yè)</p><p>　　□23.02塵肺專業(yè)□32.10 放射治療專業(yè)</p><p>　　□23.03放射病專業(yè) □32.11 其他</p><p&g

26、t;　　□23.04物理因素損傷專業(yè)□50.中醫(yī)科</p><p>　　□23.05職業(yè)健康檢查監(jiān)護專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)</p><p>　　□23.06其他□50.02外科專業(yè)</p><p>　　□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)</p><p>　　□50.04兒科專業(yè)</p><

27、;p>　　□24. 臨終關懷科 □50.05皮膚科專業(yè)</p><p>　　□50.06眼科專業(yè)</p><p>　　□25. 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 □50.07耳鼻咽喉科專業(yè)</p><p>　　□50.08口腔科專業(yè)</p><p>　　□26. 麻醉科

28、 □50.09腫瘤科專業(yè)</p><p>　　□50.10骨傷科專業(yè)</p><p>　　30. 醫(yī)學檢驗科 □50.11肛腸科專業(yè)</p><p>　　□30.01臨床體液、血液專業(yè) □50.12老年病科專業(yè)</p><p>　　□30.02 臨床微生物學專業(yè)□

29、50.13針灸科專業(yè)</p><p>　　□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)</p><p>　　□30.04臨床免疫、血清學專業(yè) □50.15康復醫(yī)學專業(yè)</p><p>　　□30.05其他 □50.16急診科專業(yè)</p><p>　　□5

30、0.17預防保健科專業(yè)</p><p>　　□31. 病理科 □50.18其他</p><p>　　□32. 醫(yī)學影像科 □51. 民族醫(yī)學科</p><p>　　□32.01X線診斷專業(yè) □51.01維吾爾醫(yī)學</p><p>

31、　　□32.02CT診斷專業(yè) □51.02藏醫(yī)學</p><p>　　□32.03磁共振成像診斷專業(yè) □51.03蒙醫(yī)學</p><p>　　□32.04核醫(yī)學專業(yè)□51.04 彝族學</p><p>　　□32.05超聲診斷專業(yè) □51.05傣醫(yī)學</p><

32、;p>　　□32.06心電診斷專業(yè) □51.06 其他</p><p>　　□32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □52. 中西醫(yī)結合科</p><p>　　附表5－4 人員情況</p><p>　　附表5－5 儀器設備情況</p><

33、;p>　　注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁</p><p>　　附表5－6 上一年度業(yè)務工作概況</p><p>　　附表5－7 提交文件、證件和上級主管部門意見</p><p>　　附表5－8 審查、主管領導意見、局長核批</p><p>　　附表5－9 核準登記事項<